Metoder för att kvantifiera Farmakologiskt Inducerad Förändringar i motorisk funktion i Human Ofullständig SCI

Thompson, C. K., Jayaraman, A., Kinnaird, C., Hornby, T. G. Methods to Quantify Pharmacologically Induced Alterations in Motor Function in Human Incomplete SCI. J. Vis. Exp. (50), e2148, doi:10.3791/2148 (2011).

Ryggmärgsskada (SCI) är en försvagande sjukdom, som producerar djupgående underskott i viljemässiga motorstyrning. Efter medicinsk stabilisering, innebär återhämtning från SCI vanligtvis långsiktig rehabilitering. Medan återvinning av gångförmåga är ett primärt mål för många patienter tidigt efter skadan, de med en motor ofullständig SCI, som visar delvis bevarande av viljemässiga kontroll, kan ha tillräcklig kvarvarande fallande vägar nödvändigt för att uppnå detta mål. Men trots fysiska ingrepp, är Rörelsehinder bland svaghet och manifestationen av onormala ofrivilliga reflex aktivitet, kallad spasticitet eller spasmer, tros bidra till minskad gå återhämtning. Doktrinär trodde tyder på att sanering av denna onormala motoriska reflexer i samband med SCI kommer att producera funktionella fördelar för patienten. Till exempel kommer läkare och terapeuter ger specifika farmakologiska eller fysiska interventioner riktade mot att minska spasticitet eller spasmer, även om det fortsätter att vara lite empiriska data tyder på att dessa strategier förbättra gångförmågan.

Under de senaste årtiondena har samlar data tyder på att specifika neuromodulatory medel, inklusive substanser som efterliknar eller underlätta åtgärder av monoaminer, inklusive serotonin (5HT) och noradrenalin (NE) kan inleda eller öka promenader beteenden i djurmodeller av SCI. Intressant, kan många av dessa medel, särskilt 5HTergic agonister ökar markant spinal upphetsning, vilket i sin tur också ökar reflex aktivitet i dessa djur. Counterintuitive till traditionella teorier om återhämtning efter mänskliga SCI, de empiriska belägg från grundforskning experiment tyder på att denna reflex hyper retbarhet och generering av rörelseapparaten beteenden drivs parallellt av neuromodulatory ingångar (5HT) och kan vara nödvändigt för funktionell återhämtning efter SCI.

Tillämpningen av detta nya koncept från grundläggande vetenskapliga studier för att främja återhämtning efter mänskliga SCI verkar vara sömlös, även om direkt översättning av resultaten kan vara mycket utmanande. Specifikt i djurförsök, underlättar en inopererad kateter leverans av mycket specifika 5HT-agonist föreningar direkt på spinal kretsar. Översättningen av denna teknik för människor hindras av bristen på specifika kirurgiska tekniker eller finns läkemedel som man riktade mot 5HT receptorsubtyper som är säkra och effektiva för kliniska prövningar. Dock kan peroral administrering av allmänt tillgängliga 5HTergic medel, såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), vara ett hållbart alternativ för att öka centrala 5HT koncentrationer för att underlätta promenader återhämtning hos människor. Systematisk kvantifiering av hur dessa SSRI modulera mänskliga motoriska beteenden efter SCI, med särskild inriktning på styrka, reflexer och återvinning av gångförmåga, saknas.

Denna video demonstration är en progressiv försök att systematiskt och kvantitativt bedöma modulering av reflex aktivitet, viljemässiga styrka och förflyttningar efter den akuta oral administrering av SSRI i människans SCI. Agenter tillämpas på enstaka dagar för att bedöma de omedelbara effekterna på motorik i denna patientpopulation, med långsiktiga studier med upprepad administrering av läkemedel i kombination med intensiv fysisk interventioner.

För att bedöma effekterna av akut oral administrering av SSRI (10 mg escitalopram oxalat, Lexapro, Skog Pharmaceuticals, Inc.) på motorisk aktivitet hos personer med motor ofullständiga SCI, en dubbel-blind, randomiserad är placebokontrollerad crossover designen anställda. Som en del av inklusionskriterierna kommer ämnen som måste genomgå en 14 dagars wash out-period för alla anti-depressiva läkemedel, anti-spastisk mediciner och andra läkemedel med kända interaktioner med SSRI.

Två timmar krävs för varje av de experimentella protokoll, som består av kliniska, kvantitativa statiska och kvantitativa dynamiska bedömningar. En 4,5 timmes fördröjning ges efter medicinering (tid till maximal plasmakoncentration) ^7. Ämnena testas efter medicinering med ett identiskt experimentell inställning och paradigm användes under premedicinering testning. Efter före och efter-testning av den första medicinen (SSRI eller placebo), minst 7 dagar skiljer de två testmetoder (halveringstid av agenter är cirka 27 timmar).

Del 1: kliniska bedömningar

Modifierad Ashworth

Spasticitet i quadriceps och hamstring muskelgrupper är kvantifieras med hjälp av Modifierad Ashworth Skala (mäsk).

1. Den enskilde placeras liggande på vadderade matta.
2. Spastisk reflexer ligger på en 0-4 skala består av heltal utöver ett 1 + "klass. Kriterierna för gradering är baserat på tabellen nedan (tabell 1).
3. För att bedöma quadriceps spasticitet, är det patientens ben tog bort av mattan och fullt förlängas med stöd under låret och ankeln, med kontralaterala längre ben. En sträcka ges till quadriceps genom att ge snabb passiv flexion över knäleden. Svaret på sträckan är kvantifieras i enlighet med nedanstående skala.
4. För att bedöma hamstring spasticitet, är det patientens ben tog bort av mattan och fullt spände av stöd under låret och ankeln, med kontralaterala benet förlängas. En sträcka ges till hamstrings genom att ge snabb passiv förlängning om knäleden. Svaret på sträckan är kvantifieras i enlighet med nedanstående skala.
5. Raw poäng omvandlas till en ordinalskala och summeras bilateralt för att få en sammansatt poäng.

Ryggmärgen utvärderingsverktyg för spastiska reflexer

Storleken eller varaktigheten av böj spasmer, extensor spasmer, och kronisk kramp är kvantifieras med hjälp av Spinal Tool Cord Bedömning för spastiska reflexer (SCATS)

1. Den enskilde placeras liggande på vadderade matta.
2. Spastisk reflexer ligger på en 0-3 skala med hjälp av hela tal. Kriterierna för gradering är baserade på tabellen nedan (tabell 2).
3. För att bedöma flexor spasmer, är båda benen helt utdragen med patientens skor bort och strumpor. Ett nålstick söks 1 sekund för att den mediala bågen i ämnet fot. Omfattningen av rörelse stortå, knä och höft kvantifieras i enlighet med nedanstående skala.
4. För att bedöma extensor spasmer, är benet stöds i 90 ° av höftböjning och 110 ° knä flexion, med kontralaterala benet förlängas. Från denna position benet är kraftigt utökad och lagt till vila på mattan. Varaktigheten av synliga quadriceps aktivitet, noterades av överlägsen patella förskjutning, kvantifieras i enlighet med nedanstående skala.
5. För att bedöma kronisk kramp är underbenet lyfts något från mattan och fotledens placeras i neutral till lätt plantarflexion, med kontralaterala benet förlängas. En sträcka på plantarflexors levereras via rask passiv dorsalflexion av fotleden. Längden på kloniska spricker kvantifieras i enlighet med nedanstående skala.
6. Poäng summeras inom och mellan benen för att få en sammansatt poäng.

Nedre extremiteterna motor score

Möjligheten för en individ att volitionally kontrakt musklerna i enlighet med myotomes bedöms med ASIEN lägre poäng Extremitet Motor (blem).

1. Den enskilde placeras liggande på vadderade matta.
2. Styrka är graderas på en 0-5 skala med hjälp av hela tal. Kriterierna för gradering är baserade på tabellen nedan (tabell 3).
3. Den höftböjarmuskelaturen (L2 myotome) bedöms genom att låta patienten försöka flex höften från ryggläge och manuell motståndet är ges vid behov. Om patienten inte till fullo röra sig mot gravitationen, är hip externt roteras för att lindra effekterna av gravitation och höftböjning man försöker igen.
4. Den knäextensorerna (L3 myotome) bedöms genom att patienten försök att förlänga knä från en flex läge, vrida om examinatorer underarmen, och manuellt motstånd finns vid behov. Om patienten inte till fullo röra sig mot gravitationen är höften roteras externt för att minska effekter tyngdpunkt och knä anknytning är försök igen.
5. Ankeln dorsiflexors (L4 myotome) bedöms genom att låta patienten försöka dorsiflex vristen med benet förlängas, manuell motstånd ges vid behov. Om patienten inte till fullo flytta vristen mot tyngdkraften, är den hip externt roteras för att lindra effekterna av gravitation och fotled dorsalflexion är försök igen.
6. Stortån extensorer (L5 myotome) bedöms genom att patienten försök att utvidga stortån med benet förlängas och fotled plantarflexed, manuell motståndet är ges vid behov. Om patienten inte till fullo flytta tå mot tyngdkraften, är den hip externt roteras för att lindra effekterna av gravitation och stortån anknytning är försök igen.
7. Ankeln plantarflexiors (S1 myotome) bedöms genom att låta patienten försöka plantarflex med benet förlängs med manuell motstånd finns vid behov. Om patienten inte kan röra fotled igenom hela sortimentet med motstånd, är höft och knä böjd att placera plantar yta av foten på mattan och patienten uppmanas att stiga upp på tå. Om patienten inte till fullo stiga upp på tå, är hip externt roteras för att lindra effekterna av gravitation och fotled plantarflexion är försök igen.
8. Nedre extremitet motor score beräknas genom att lägga resultaten för varje muskelgrupp bilateralt.

Del 2: Kvantitativa statiska bedömningar

Velocity beroende stretch reflex

Använda isokinetisk dynamometrar utöver elektromyografi (EMG) kan en exakt sträcka skall tillämpas och en kvantitativ svar kan bedömas.

1. Individen är bekvämt placerad i testapparater (Biodex System 3, Shirley, New York)
2. Surface EMGs tillämpas på soleus och mediala gastrocnemius.
3. Ben är fäst fotplattan kopplad till en 6 grad av frihet lastcell (ATX Industriell Automation, Apex, NC) och fotleden axeln är anpassad till mitten av lastcell.
4. Med patienten avslappnad, enstaka eller flera sträckor i dorsalflexion (DF) och plantarflexion (PF) tillämpas vid olika varvtal, inklusive 5, 30, 60 och 120 ° / sek
5. Att kvantifiera vridmoment svar är vridmoment signaler filtreras vid 200Hz, insamlade under 1000 Hz och synkroniseras med EMG-data. Passiva och gravitationella vridmoment erhålls från den långsamma sträcka störningar (5 ° / sek) och subtraheras från den snabba sträckor för att beräkna reflex svar. Sträcker segmenteras för varje DF och PF utflykt, lägsta och högsta vridmoment identifieras, och det maximala vridmomentet definieras som skillnaden i värden.
6. Att kvantifiera EMG svar, är EMG signaler filtreras vid 20-450Hz, insamlade under 1000 Hz, synkroniserad med vridmoment data. Signalen likriktas och slätas vid 10 Hz lågpassfilter med en ^{4: e ordningen} rekursiv Butterworth-filter, och området för utjämnade signalen beräknas för agonist och antagonist för alla utflykter. För störningar är EMG ofta närvarande efter avslutad rörelse under den sista att hålla positionen. Integrerad EMG ytan beräknas från och med början av den sista gemensamma rotationen sträcker sig i lastrummet fas för upp till 3 sekunder.

Isometrisk styrka

Exakt kvantifiering av viljemässiga styrka kan erhållas med hjälp av en isokinetisk dynamometer.

1. Individen är bekvämt sittande i provning.
2. Surface EMGs fästs till 6 stora muskelgrupper i varje ben, inklusive Rectus femoris, mediala hamsting, vastus lateralis, tibialis anterior, soleus och mediala gastrocnemius (Delsys 2,1, Boston, MA). Ben är fäst fotplattan kopplad till en 6 grad av frihet lastcell och knäled axeln är anpassad till mitten av lastcell.
3. Med patienten avslappnad, är patienten instrueras att generera maximal kraft. För att säkerställa maximal viljemässiga kraft produktion, är kraftig verbal uppmuntran ges till patienten av praktiker. När momentet börjar sjunka, är super maximal stimulans som levereras till agonist (10 pulser, 600 ìs varaktighet, 100 Hz, 135 V, S48 Grass, West Warwick, RI) genom 3 "x 5" självhäftande, gelplattan stimulerande elektroder (ConMed Corp, Utica, NY). Vridmoment och EMG samlas och betingade som i hastigheten beroende sträckan (steg 2).
4. Offline
5. För att kvantifiera maximalt vridmoment svar är maximalt vridmoment på den utjämnade signalen hittats. Maximalt vridmoment definieras som det genomsnittliga vridmomentet producerade ± 50ms av topp vridmoment.
6. Att kvantifiera EMG svar, är maximal EMG beräknas som den genomsnittliga signal närvarande 0 till 100 ms före till topp vridmoment.
7. Att kvantifiera underskott i viljemässiga aktiveringen, är den centrala aktivering kvoten beräknas med Ekvation 1. I denna ekvation T _frivilliga hänvisar till den frivilliga moment produkteruced 100 ms innan den elektriska stimuleringen och Telectrical hänvisar till toppen elektriskt framkallade vridmoment. ⁸

Ekvation # 1

Del 3: Kvantitativa dynamiska bedömningar

Peak löpband hastighet

Funktionell förflyttningar bedöms med hjälp av en graderad löpband test för att få löpband hastighet.

1. Motivet är säkrad på löpbandet (Bertec, Columbus, OH) med hjälp av en overhead säkerhetssele som inte begränsar rörligheten och inte ger kroppsvikt stöd. En pulsmätare sitter. En reflekterande markör som appliceras med hjälp av den modifierade Cleveland Clinic mall (32 reflekterande markörer). Surface EMGs fästs till 6 stora muskelgrupper i varje ben, inklusive Rectus femoris, mediala hamsting, vastus lateralis, tibialis anterior, soleus och mediala gastrocnemious (Noraxon, Scottsdale, Arizona)
2. Ämnet börjar gå på löpbandet på 0,1 m / s. Hastigheten är hastigheten ökat varje 2 minuter med 0,1 m / s.
3. Testet avslutas under 3 villkor
   1. Viljemässiga trötthet
   2. Rörelser instabilitet
   3. I enlighet med American College of Sports Medicine (ACSM) riktlinjer ⁹
      1. Betyg av upplevd ansträngning = 20
      2. Puls inom 10 slag av förväntade maximala
      3. Andningsskydd utbytesrelation = 1,15
4. Maximal hastighet erhålls i minst 1 min, redovisas som topp löpband hastighet.

Rörelser kinematik

Under löpband gå flera kinematiska åtgärder inklusive uppnås maximala rörelseomfång, topp hastighet och variationer bedömas med hjälp av system för motion capture (Motion Analysis, Santa Rosa, CA). Konsekvent intralimb samordning mellan höft-och knäledsartros kvantifieras genom att beräkna den genomsnittliga koefficienten för korrespondens (ACC, ^10). ACC använder en vektor kodning teknik för att analysera sagittal-planet höft och vinklar knät på en vinkel-vinkel komplott.

1. Motion capture kameror är kalibrerade enligt tillverkarnas rekommendationer före varje användning. Under datainsamling, samplas data på 100 Hz från 6 kameror.
2. Offline är motion capture data manuellt spåras för noggrannhet och en epok av minst 10 steg cyklar på fastade hastighet erhållits antingen före av post SSRI är isolerade för analys.
3. Gångcykeln normaliseras till procent från hälisättning till hälisättning och interpolerade med en kubisk spline för både höft och vinklarna knäet.
4. Höft knä vinkel-vinkel Tomten är konstruerad (Figur 3a).
5. Den genomsnittliga cosinus och sinus av höft (x) och knä (y) normaliserad till vektor längd (l) respektive för varje bildruta till bildruta intervall räknat på alla stegen isoleras för analys (ekvation 1-2).

Ekvation # 2

Ekvation # 3

6. Medelvärdet vektor för varje bildruta till bildruta intervall beräknas med den genomsnittliga frame-to-frame sinus och cosinus värdena i alla steg isolerad för analys (ekvation 3).

Ekvation # 4

7. Den genomsnittliga vektor (a), representerar en kontinuerlig variation av förändringar i ram till ram intervall eller konsekvensen i intralimb samordning mellan höft-och knäledsartros över flera steg cykler (ekvation 4). När a = 1 cykeln är helt förenligt med värden mindre än 1 visar allt mindre intralimb samstämmigheten mellan stegen (Figur 3b).

Ekvation # 5

Muskelaktivitet under förflyttningar

Muskelaktivitet under gång är kvantifieras med hjälp av EMG-signaler.

1. Att samla in EMG svar är EMG signaler hårdvara filtreras vid 20-450Hz, insamlade under 1000 Hz, medan synkroniserad med data motion capture.
2. Off-line, signaler högpass filtreras vid 30Hz för att ta bort rörelse artefakt fullt våg likriktas och lågpass filtreras vid 20 Hz med en ^{4: e} för rekursiva Butterworth att skapa en linjär kuvert. Jämnas EMG signaler är normaliserat till procent gång cykeln mellan minst 10 steg på fastande hastighet erhållits antingen före av post SSRI.
3. Normativa värden för muskelaktiviteten är etablerade med hjälp av en databas med friska kontroller för att fastställa normativa om tider och av tider. Tabellen nedan visar den normativa aktivitet 6 musklerna i hela gångarten cyCLE.
4. Normativa i tid och av gånger för varje muskel är överlagras på EMG signaler som samlas in från ämnet. Den integrerade område av i tid och off tid beräknas. Den spasticitet index (SI) beräknas genom Ekvation 5 ^11. Representativa resultat visas i figur 3c.

Ekvation # 6

Metabola inspelningar under förflyttningar

Kardiorespiratorisk / metabola kapaciteten bedöms med hjälp av åtgärder av topp syreupptagningsförmågan (VO2 _peak; ml / kg / min) under graderas löpband tester med ett K4b2 bärbar metaboliska systemet (Cosmed USA Inc., Chicago IL).

1. Metabola systemet kalibreras i enlighet med tillverkarnas rekommendationer och fästs på patienten.
2. Baseline mätningar av VO2 erhålls i sittande ställning i minst 2 minuter och sedan igen i en stående position i minst 2 min. En intern användare kontrollerad prägel på det metabola systemet används för att synkronisera händelser.
3. När hon gick på löpbandet i VO2 samlas med manuell märkning som föreskrivs av försöksledaren och med ökar i hastighet (alla 2 min).
4. Efter löpband testet, data laddas ned till en persondator för vidare analys.
5. VO2 data analyseras som genomsnittet av de sista minuten av varje 2 minuters hastighet epok och plottas för varje hastighet (figur 3d).

Figur 1. Efter peroral administrering av SSRI hos en person med motor ofullständiga SCI finns det anmärkningsvärda förändringar i kliniska mått på motorisk aktivitet. Båda åtgärderna av ofrivillig reflex aktivitet, MASH (A) och SCATS (B) ökade i varierande grad, vilket tyder på de två kliniska skalor kan vara att fånga en annan aspekt av det ökade behovet av ofrivillig aktivitet. (C) Dessutom är kliniskt detekterbara förändringar i viljemässiga styrka observerats efter SSRI-administration.

Figur 2. Efter peroral administrering av SSRI hos en person med motor ofullständiga SCI finns det anmärkningsvärda förändringar i kvantitativa statiska mått på motorisk aktivitet. (A)-förstärkt och förlängd fotled plantarflexion vridmoment och EMG observeras som svar på upprepade sträckor av plantarflexors efter SSRI-administration. Ökad isometriska moment ses efter SSRI-administration. Intressant, det är mindre aktivering underskott (större CAR) efter SSRI administrationen, vilket indikerar den enskilde har möjlighet att mer fullständigt aktivera sina muskler under en maximal viljemässiga kontraktion efter SSRI-administration.

Figur 3. Efter peroral administrering av SSRI hos en person med motor ofullständiga SCI det finns förändringar i kvantitativa dynamiskt mått på motorisk aktivitet. Analyser av variationer i höft-och kinematik knä (A) under förflyttningar med hjälp av ACC (B) visar att det finns en ökad konsistens efter SSRI-preparat, både före och efter åtgärder på 0,7 m / s. (C) Analys nedre extremiteten EMG aktivitet under förflyttningar avslöjar en ökning av olämpligt val av tidpunkt muskelaktivitet efter SSRI-preparat, både före och efter åtgärder på 0,7 m / s. (D) Analys av metaboliska parametrar under förflyttningar visar en blygsam ökning av O2-förbrukningen under den sorterade löpbandet testet efter SSRI-administration.

Tabell 1: mosa poäng, ändras från ¹²

Tabell 2: SCATS poäng, ändras från ¹³

Tabell 3: blem poängsättning

Tabell 4: Normativa på och av tider LE muskler under gång

Denna video demonstrationen belyser metoder för att bedöma förändringar i reflex aktivitet, viljemässiga styrka och förflyttningar efter den akuta oral administrering av SSRI i mänskliga SCI. Detta batteri av bedömningar visar att trots ökade så kallad onormal reflex aktivitet efter akut peroral administrering av en SSRI, visade den enskilde med SCI förbättringar viljemässiga styrka, med bara mindre förändringar i rörelseapparaten förmåga. I dessa individer effekter av utökade spasticitet verkar inte skadligt för ambulatorisk funktion. Dessutom förbättringar i gångförmåga kan vara mer uttalad hos personer med akuta skador. Fortsatta studier använder dessa likartade kvantitativa och klinisk bedömning för att avgöra effekten av kombinerade SSRI och intensiv fysisk interventioner, som har varit anställd i djurmodeller för SCI. Med en god teoretisk ram baserad på långvarig och relativt nya grundläggande forskning, kan dessa metoder hjälpa till att översätta sådan information till en klinisk population och kan utmana några av de traditionella protokoll som används i klinisk praxis för att öka funktionell återhämtning hos personer med SCI.

Inga intressekonflikter deklareras.

NIH R21NS42516 till TGH
Craig H Nielsen Foundation 83.860 till TGH
NIDRR-RRTC.

APTA Doktorand Stipendium till CKT

1. Miller, J. F., Paul, K. D., Rymer, W. Z. & Heckman, C. J. 5-HT1B/1D agonist CGS-12066B attenuates clasp knife reflex in the cat. J Neurophysiol 74, 453-456 (1995).
2. Gimenez y Ribotta, M. et al. Kinematic analysis of recovered locomotor movements of the hindlimbs in paraplegic rats transplanted with monoaminergic embryonic neurons. Ann N Y Acad Sci 860, 521-523 (1998).
3. Landry, E. S. & Guertin, P. A. Differential effects of 5-HT1 and 5-HT2 receptor agonists on hindlimb movements in paraplegic mice. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 28, 1053-1060, doi:10.1016/j.pnpbp.2004.05.001S0278-5846(04)00058-2 [pii] (2004).
4. Liu, J. & Jordan, L. M. Stimulation of the parapyramidal region of the neonatal rat brain stem produces locomotor-like activity involving spinal 5-HT7 and 5-HT2A receptors. J Neurophysiol 94, 1392-1404, doi:00136.2005 [pii]10.1152/jn.00136.2005 (2005).
5. Fong, A. J. et al. Spinal cord-transected mice learn to step in response to quipazine treatment and robotic training. J Neurosci 25, 11738-11747, doi:25/50/11738 [pii]10.1523/JNEUROSCI.1523-05.2005 (2005).
6. Murray, K., Nakae, A., Stephens, M.J., Rank, M., D Amico, J., Harvey, P., Li, X., Harris,L., Ballou, E.W., Anelli, R., Heckman, C.J., Mashimo, T., Vavrek, R.,Sanelli, L., Gorassini, M.A., Bennett, D.J. and Fouad, K. Recovery of motoneuron and locomotor function after chronic spinal cord injury depends on constitutive activity in 5-HT2C receptors. Nature Medicine In Press (2010).
7. Pariente, J. et al. Fluoxetine modulates motor performance and cerebral activation of patients recovering from stroke. Ann Neurol 50, 718-729 (2001).
8. Hornby, T. G., Lewek, M. D., Thompson, C. K. & Heitz, R. Repeated maximal volitional effort contractions in human spinal cord injury: initial torque increases and reduced fatigue. Neurorehabil Neural Repair 23, 928-938, doi:1545968309336147 [pii] 10.1177/1545968309336147 (2009).
9. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 6th edn, (Lippincott, Williams & Wilkins, 2000).
10. Lewek, M. D. et al. Allowing intralimb kinematic variability during locomotor training poststroke improves kinematic consistency: a subgroup analysis from a randomized clinical trial. Phys Ther 89, 829-839, doi:ptj.20080180 [pii] 10.2522/ptj.20080180 (2009).
11. Fung, J. & Barbeau, H. A dynamic EMG profile index to quantify muscular activation disorder in spastic paretic gait. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 73, 233-244 (1989).
12. Bohannon, R. W. & Smith, M. B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 67, 206-207 (1987).
13. Benz, E., Hornby TG, Bode RK, Scheidt RA & BD., S. A physiologically based clinical measure for spastic reflexes in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 86, 52-59 (2005).

1 Comment

You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.