Bronkial Thermoplasty: ett nytt terapeutiskt förhållningssätt till svår astma

Duhamel, D. R., Hales, J. B. Bronchial Thermoplasty: A Novel Therapeutic Approach to Severe Asthma. J. Vis. Exp. (45), e2428, doi:10.3791/2428 (2010).

Bronkial thermoplasty är en icke-medicinska förfarande för svår ihållande astma som ger värmeenergi till luftvägarna väggen i ett exakt kontrollerat sätt att minska onödig luftvägarnas glatta muskulatur. Att minska luftvägarnas glatta muskulatur minskar förmågan i luftvägarna drar ihop sig och därmed minska frekvensen av astmaattacker. Bronkial thermoplasty levereras av Alair System och sker i tre öppenvårdsbesök förfarande, varje schemalagd ca tre veckors mellanrum. Det första förfarandet behandlar luftvägarna i högra nedre lob, behandlar den andra luftvägarna i nedre vänstra pannlob och den tredje och sista förfarande behandlar luftvägarna i både övre lober. När alla tre ingrepp utförs bronkial thermoplasty behandlingen är klar.

Bronkial thermoplasty utförs under bronkoskopi med patienten under måttliga sedering. Alla tillgängliga Airways distalt om mainstem bronkerna mellan 3 och 10 mm i diameter, med undantag för rätten mellersta lob, behandlas enligt bronkoskopiska visualisering. Sammanhängande och icke överlappande aktiveringar av anordningen används, flyttar från distalt proximala längs luftvägarna, och systematiskt från luftvägarna till luftvägarna som beskrivits tidigare. Även konceptuellt enkelt är det faktiska utförandet av bronkial thermoplasty ganska intrikata och processrätt behandlingstid vid behandling av en enda lob är ofta betydligt längre än stött på under den rutinmässiga bronkoskopi. Som sådan bör bronkial thermoplasty betraktas som en komplex interventionell bronkoskopi och är avsedd för den erfarne bronchoscopist. Optimal behandling av patienten är avgörande i sådana komplexa och längre tid bronkoskopiska förfarande. Den här artikeln handlar om vikten av noggrann patientens val, patientens förberedelser, behandling av patienten förfarande varaktighet, postoperativ vård och uppföljning för att säkerställa att bronkial thermoplasty utförs på ett säkert sätt.

Bronkial thermoplasty förväntas komplettera mediciner astma underhåll genom att ge långvarig astmakontroll och förbättra astmarelaterade livskvaliteten för patienter med svår astma. Dessutom har bronkial thermoplasty visat sig minska antalet svåra exacerbationer (astmaanfall) rum akutbesök för respiratoriska symptom och förlorad tid från arbetet, skolan och andra dagliga aktiviteter på grund av astma.

1. Inledning:

Astma är ett allvarligt folkhälsoproblem. Den nuvarande uppskattning är att 20 miljoner människor i USA lider av astma. Varje år i USA ensam, det finns cirka 13.600 tusen ledig läkare mottagningsbesök, 1,8 miljoner akutvårdsbesök, 0500 tusen sjukhusinläggningar och 4000 dödsfall (NCHS 2005) på grund av astma. Den uppskattade årliga kostnaden för astma i USA är ca $ 19700000000. Denna summa inkluderar $ 5 miljarder indirekta kostnader, på grund av mer än 14,5 miljoner förlorade arbetsdagar, och $ 14700000000 i direkta kostnader, såsom astma mediciner, ledig läkarbesök kontor, akutbesök rum och sjukhusinläggningar (American Lung Association 2007).

Tio procent av de över 20 miljoner amerikaner med astma är diagnosen svår astma. Denna grupp av svår astma, men svarar för en oproportionerligt stor andel av sjuklighet i samband med sjukdomen. Således, denna 10% av patienter med de mest svår astma svarar för merparten av astmarelaterade sjukvård börda, företrädd av kostnaderna för sjukhusinläggningar, ER besök, läkarbesök kontor, och användning av läkemedel (Cisternas et al, 2003)

Trots regelbunden behandling med höga doser av tillgängliga läkemedel mot astma, patienter med svår frekvent och allvarlig astma upplever symtom inklusive exacerbationer som kan vara livshotande och kräver brådskande sedvanliga åtgärder inklusive intubation och mekanisk ventilation, tills luftvägsobstruktion kan lindras. Exacerbationer som kräver medicinsk behandling leda till betydande sjukvårdskostnader och påverka livskvaliteten för patienten och familjen. Denna ökade bördan av svår astma återspeglar oförmåga befintliga behandlingsalternativ för en tillfredsställande astma hos patienter med allvarlig sjukdom.

2. Case Presentation:

Den typiska patienten är ca 40 år gammal, har en historia av dåligt kontrollerad svår astma, och trots att Advair, Symbicort eller motsvarande kombinationer av ICS + LABA två gånger om dagen, fortfarande har svårt att dagliga aktiviteter på grund av astmasymtom.

Bronkial thermoplasty är vanligtvis administreras på ett sjukhus öppenvården bronkoskopi eller endoskopi svit eller operationssalen. Patienten ska vara stabil att genomgå bronkoskopi och bronchoscopist måste se till att patienten är en bra kandidat för bronkiell thermoplasty genom att följa patientens val av kriterierna nedan. I vissa fall kan förfarandet vara ett säkert sätt utförs på ett i-patient där patienten kan övervakas under en längre tid före utsläpp. Patienter som beskrivs i Försiktighetsåtgärder avsnitt 3.4 nedan kan vara sådana kandidater.

3. Patient Urval:

1. Den Alair Bronkial Thermoplasty System är indicerat för behandling av svår astma hos patienter 18 år och äldre vars astma inte är välkontrollerad med inhalationssteroid och långverkande beta-agonister.
2. Patienter med följande villkor skall inte behandlas:
   • Förekomst av en pacemaker, intern defibrillator eller annan implanterbara elektroniska apparater,
   • Känd överkänslighet mot mediciner för att utföra bronkoskopi, inklusive lidokain, atropin, och bensodiazepiner,
   • Patienter som tidigare behandlats med Alair system bör inte behandlas igen i samma område (s). Inga kliniska data finns tillgängliga studera säkerheten och / eller effektivitet upprepade behandlingar.
3. Patienter bör inte behandlas när följande villkor är närvarande:
   • Aktiv luftvägsinfektion,
   • Astmaexacerbation eller ändra dosen av systemiska kortikosteroider för astma (uppåt eller nedåt) under de senaste 14 dagarna,
   • Kända koagulopati,
   • I likhet med andra bronkoskopiska förfaranden, bör patienter sluta ta antikoagulantia, trombocytaggregationshämmande medel, acetylsalicylsyra och NSAID innan förfarandet med läkaren vägledning.
4. Försiktighet bör iakttas för patienter med följande villkor på grund av en potentiellt ökad risk för biverkningar som kan förknippas med förfarandet. Patienter med dessa tillstånd har inte studerats i den pivotala studien och säkerhet Alair behandling för dessa patienter har inte fastställts:
   • Post-bronkvidgande FEV1 <65%.
   • Andra sjukdomar i andningsorganen, inklusive emfysem, stämbandsinsufficiens, mekaniska övre luftvägsobstruktion, cystisk fibros eller okontrollerat obstruktiv sömnapné.
   • Användning av kortverkande bronkdilaterare över 12 puffar per dag inom 48 timmar efter bronkoskopi (exklusive profylaktisk användning för motion).
   • Användning av orala kortikosteroider i mer än 10 milligram per dag för astma.
   • Ökad riSK för biverkningar associerade med bronkoskopi eller anestesi, till exempel graviditet, insulinberoende diabetes, epilepsi eller andra betydande komorbiditet, exempelvis okontrollerad kranskärlssjukdom, akut eller kronisk njursvikt, och okontrollerad hypertoni. Den Alair bör endast användas till patienter stabil nog för att genomgå en bronkoskopi
   • Intubation för astma eller ICU entré för astma inom de föregående 24 månaderna.
   • Någon av följande under de senaste 12 månaderna:
     • 4 eller fler nedre luftvägsinfektioner (LRTI)
     • 3 eller fler sjukhusinläggningar för luftvägsbesvär
     • 4 eller fler OCS pulser för astmaexacerbation

4. Bronkial Thermoplasty Förfarande:

1. På dagen för förfarandet behöver bronchoscopist att omvärdera och se till att patienten är en bra kandidat för bronkiell thermoplasty under måttliga sedering.
2. Peri-förfarande förberedelsen ingår profylaktisk administration av OCS (50 mg / d) i 3 dagar innan, dag och dag efter ingreppet för att minimera inflammation efter förfarande och tillämpning av inhalerad bronkdilaterare och anti-cholinergics att undertrycka luftvägarna sekret.
3. Patienten är lämpligt förberedd och placeras under moderat sedering. En perifer intravenös (IV) linje och extra syrgas (mindre än 40%) via oral eller nasal kanyl rekommenderas lämplig övervakning för måttlig sedering, vilket skulle innefatta kontinuerlig elektrisk hjärtövervakning, kontinuerlig pulsoximetri, och noninvasiv blodtrycksmätning. När IV tillgång är etablerad och monitorer har tillämpats, kan premedicinering ges till patienten inför bronkiell thermoplasty. Albuterol och en antisialogogue agent som glykopyrrolat eller atropin ges en minst 30 minuter före ingreppet. Sedering administreras iv midazolam och fentanyl med förnuftig tillämpning av aktuella anestesi.
4. Bronkial thermoplasty utförs med hjälp av Alair System. Utrustningen är förberedd för användning och en vanlig gel-typ patienten återgå elektrod fäst på patienten att ge en fullständig krets.
5. Bronkial thermoplasty utförs med en standard som finns i handeln hög frekvens kompatibel flexibla bronkoskopet antingen genom ett muntligt eller nasal tillvägagångssätt och aktuella anestesi tillämpas därefter. Den bronchoscopist anesthetizes den bakre svalget, stämband och bronker innan behandling inleds. Som bronchoscopist fortsätter ner i luftvägarna, är ytterligare lokalanestetika som används vid behov.
6. Den bronkoskopet är navigerat till den region i lungan som ska behandlas och alla mål luftvägarna kontrolleras innan behandling påbörjas. Den bronchoscopist planerar i vilken ordning luftvägarna segmenten att nås och behandlas, med hjälp av en karta över luftvägarna. Planering av behandling är avgörande för den grundlighet och slutligen till framgång för BT och hjälper till att undvika under-eller överbehandling av luftvägarna.
7. Den bronkoskopet är navigerat till det första målet behandlingsområdet, oftast den mest distala luftvägarna i de berörda lob. Den Alair kateter förs genom arbetskanal av bronkoskopet och placeras på önskad plats i luftvägarna. Den elektrodbäraren på spetsen av katetern utvidgas att kontakta luftvägarna väggen och bronchoscopist aktiverar RF Controller att leverera RF-energi till vävnaden.
8. RF Controller ger låg effekt, temperatur-kontrollerad RF-energi till luftvägarna, och upphör automatiskt den energi som levereras efter slutförandet av den cykel (cirka 10 sekunder). En enda aktivering av katetern ger RF-energi över en sträcka av ca 5 mm (längden på den utsatta elektroder inom elektrodbäraren). Den bronchoscopist måste upprätthålla statisk kontakt med riktade 5 mm avsnitt under den här tiden, även när luftvägarna fortfarande är i rörelse från tidalandning.
9. Temperaturen börvärde, makt gränsen och leveranstid är konfigurerade i RF Controller, och inte av användaren.
10. Efter de mappade behandlingsplanen är katetern distribueras från distala till den proximala änden av luftvägarna som behandlas. Katetern är flyttas 5mm proximalt efter varje aktivering och efterföljande aktiveringar sker hela tiden med att undvika överlappningar. Denna teknik används i alla tillgängliga luftvägarna distalt om mainstem luftrören och ≥ 3 mm i diameter.
11. Ett systematiskt angreppssätt från distalt proximala, arbetar metodiskt från luftvägarna till luftvägarna i regionen av lungcancer som behandlas rekommenderas att alla tillgängliga luftvägarna noggrant identifieras och behandlas endast en gång. Beroende på storlek och anatomi, är en räckvidd på ca 40-80 cykler energileveranser utförs.
12. BT ges i tre behandlingstillfällen med en annan regioni lungan som behandlas under varje session (en lägre lob i session 1, den andra nedre loben i session 2, och både övre loberna i session 3). Varje behandling är planerad ca 3 veckors mellanrum. För den övre loben regionerna (behandlas tillsammans vanligtvis i ett behandlingstillfälle) är det förfarande identiskt med ovan, men kräver ytterligare tid, eftersom det innebär att navigera på slingrande anatomi i övre luftvägarna och täcker en större areal än antingen lägre lob. Beroende på patientens storlek och anatomi, är en räckvidd på ca 60-100 cykler energileveranser utförs.
13. Patienten följs på uppvakningsavdelningen tills lungfunktion återgår till acceptabla nivåer. Detta tar ofta upp till 4 timmar för varje behandlingstillfälle. Se efter förfarande uppföljning för mer information.

5. Inlägg Förfarande Uppföljning:

1. Upp till cirka 4-timmars observation och återvinning / uppföljning tiden efter varje förfarande.
2. Spirometri, andningsljud och vitala tecken (hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, andningsfrekvens, pulsoximetri) före utsläpp.
3. Ansvarsfrihet om Post-bronkvidgande FEV1 är ≥ 80% av före förfarandet värde och patienten mår bra.
4. Kontrollera profylaktisk användning av prednison eller liknande dagen efter varje bronkoskopi.
5. Kontakta patienten via telefonsamtal 1 dag, 2 dagar och 7 dagar för att bedöma efter förfarande status.
6. Office besök på 2 till 3 veckor för att bedöma lungfunktionen och schema efterföljande bronkial thermoplasty förfaranden som är lämpligt.
7. Uppföljningsbesök för långsiktig övervakning av förbättring av astma status som behövs.

6. Utfall:

Astma interventionsforskning 2 (AIR2) studie utvärderade säkerheten och effektiviteten i Alair Bronkial Thermoplasty System. Data från denna studie lämnades in till FDA och var grunden för byråns godkännande av en ny enhet för behandling av astma. Den AIR2 uppgifter gavs också ut i januari 15, 2010 numret av American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM). Försöket visade att behandling med Alair systemet resulterat i förbättrad astma livskvalitet, samt följande kliniskt signifikanta fördelar jämfört med simulerad injektion vid långvarig uppföljning:

• 32% minskning av astmaattacker
• 84% minskning av besöken akuten för luftvägssymtom
• 73% minskning av sjukhusinläggningar för luftvägsbesvär
• 66% minskning av förlorade arbetsdagar / skolan eller andra dagliga aktiviteter på grund av astma

7. Slutsats:

Bronkial thermoplasty levereras av Alair System ger en roman, förfarande-baserad behandling av svår astma som är behandlingsresistenta mot konventionell behandling. Lungläkare, allergiläkare, experter astma, och respiratoriska terapeuter bör bekanta sig med användningen av bronkial thermoplasty och urval och behandling av patienter för detta förfarande. Randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar uppdaterad med bronkial thermoplasty har visat signifikant förbättring i resultat som är viktiga för våra patienter: livskvalitet, astmasymtom, svåra exacerbationer som kräver kortikosteroider, förlorade från arbete / skola / andra dagliga aktiviteter på grund av astma, och sjukvård utnyttjande. Till skillnad från de närvarande används läkemedelsbehandlingar som kräver daglig användning för att hantera symtom, ger bronkial thermoplasty fördelar och förbättringar av den totala astmakontrollen som är långvariga.

Författarna var kliniska prövare i AIR2 Trial, den pivotala kliniska studien stödjer FDAs godkännande av Alair Bronkial Thermoplasty System.

Med stöd av Asthmatx, Inc.
Alair och Asthmatx är registrerade varumärken som tillhör Asthmatx, Inc.
Advair är ett registrerat varumärke som tillhör GlaxoSmithKline, Inc.
Symbicort är ett registrerat varumärke som tillhör AstraZeneca, Inc.

1. Castro, M., Musani, A., Mayse, M., & Shargill, N. Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma. Ther Adv Respir Dis 4(2): 101-116 (2010).
2. Castro, M., Rubin, A.S., Laviolette, M., Fiterman, J., De Andrade, L. M., Shah, P.L., Fiss, E., Olivenstein, R., Thomson, N.C., Niven, R.M., Pavord, I.D., Simoff, M., Duhamel, D.R., McEvoy, C., Barbers, R., ten Hacken, N.H.T., Wechsler, M.E., Holmes, M., Phillips, M.J., Erzurum, S., Lunn, W., Israel, E., Jarjour, N., Kraft, M., Shargill, N.S., Quiring, J., Berry, S.M., & Cox, G. Effectiveness and safety of Bronchial Thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 181: 116-124 (2010).
3. Cox, G. Bronchial Thermoplasty. Clin Chest Med 31: 135-140 (2010).
4. Mayse, M.L., Laviolette, M., Rubin, A.S., Lampron, N., Simoff, M., Duhamel, D., Musani, A.L., Yung, R.C., & Mehta, A.C. Clinical pearls for bronchial thermoplasty. J Bronchol 14: 115-123 (2007).
5. Pavord, I.D., Cox, G., Thomson, N.C., Rubin, A.S., Corris, P.A., Niven, R.M., Chung, K.F., Laviolette, M. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 176(12): 1185-1191 (2007).
6. Cox, G., Thomson, N.C., Rubin, A.S., Niven, R.M., Corris, P.A., Siersted, H.C., Olivenstein, R., Pavord, I.D., McCormack, D., Chaudhuri, R., Miller, J.D., & Laviolette, M. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 356(13): 1327-1337 (2007).
7. Wilson, S.R., Cox, G., Miller, J.D., and Lam, S. Global assessment after bronchial thermoplasty: the patient's perspective. Journal of Outcomes Research 10: 37-46 (2007).
8. Cox, G., Miller, J.D., McWilliams, A., Fitzgerald, J.M., & Lam, S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med 173(9): 965-969 (2006).
9. Brown, R.H., Wizeman, W., Danek, C., & Mitzner, W. Effect of bronchial thermoplasty on airway distensibility. Eur Respir J 26(2): 277-282 (2005).
10. Brown, R.H., Wizeman, W., Danek, C., & Mitzner, W. In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography. J Appl Physiol 98(5): 1603-1606 (2005).
11. Miller, J.D., Cox, G., Vincic, L., Lombard, C.M., Loomas, B.E., & Danek, C.J. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest 127(6): 1999-2006 (2005).
12. Danek, C.J., Lombard, C.M., Dungworth, D., Cox, G., Miller, J.D., Biggs, M.J., Keast, T., Loomas, B.E., Wizeman, W.J., Hogg, J.C. & Leff, A.R. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol 97: 1946-1953 (2004).
13. National Center for Health Statistics (NCHS), Centers for Disease Control, (2005).
14. Cisternas, M.G., Blanc, P.D., et al. A comprehensive study of the direct and indirect costs of adult asthma. J Allergy Clin Immunol 111 (6):1212-8 (2003).
15. American Lung Association. Trends in asthma morbidity and mortality. November 2007

2 Comments

You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.