تذرية الحرارية لعلاج أورام البطن

Brace, C. L., Hinshaw, J. L., Lubner, M. G. Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors. J. Vis. Exp. (49), e2596, doi:10.3791/2596 (2011).

التذرية الحرارية عن طريق الجلد هو خيار علاج الأورام الناشئة عن العديد من البطن غير قابلة للعلاجات التقليدية. أثناء إجراء التذرية الحرارية ، ويسترشد قضيب رقيقة داخل الورم المستهدف بتوجيه التصوير. ثم يتم تطبيق الطاقة إلى الأنسجة حتى ترتفع درجات الحرارة إلى مستويات السامة للخلايا (50-60 درجة مئوية). مصادر الطاقة المختلفة المتاحة للحرارة الأنسجة البيولوجية ، بما في ذلك التردد الراديوي (RF) التيار الكهربائي ، والميكروويف ضوء الليزر ، والموجات فوق الصوتية. من هذه ، هي الأكثر شيوعا والتذرية RF الميكروويف في جميع أنحاء العالم.

أثناء التذرية الترددات اللاسلكية ، والتيار الكهربائي المتناوب (~ 500 كيلو هرتز) وتنتج التدفئة مقاوم حول القطب خلالي. يتم استخدام أقطاب سطح الجلد (منصات أرضية) لإكمال الدائرة الكهربائية. وقد تم استخدام الترددات اللاسلكية الاجتثاث في ما يقرب من 20 عاما ، وكانت النتائج جيدة للسيطرة على الورم المحلية ، وانخفاض تمديد بقاء ^1،2 معدلات المضاعفات. الدراسات الحديثة تشير RF الاجتثاث قد يكون الخيار علاج الخط الأول لسرطان الكبد والكلى صغيرة خلية سرطان ^3-5. ومع ذلك ، أعاق RF التدفئة عن طريق تدفق الدم المحلية وارتفاع الأنسجة المعاوقة الكهربائية (مثل الرئة والعظام والأنسجة المتفحمة أو المجفف) ^6،7. الميكروويف قد تخفف بعض هذه المشاكل من خلال إنتاج أسرع ، ^8-10 التدفئة الحجمي. لإنشاء أكبر أو ablations امتثالي ، يمكن استخدام هوائيات الميكروويف متعددة في نفس الوقت في حين تتطلب عملية أقطاب RF متتابعة ، مما يحد من فعاليتها. التجارب المبكرة مع أنظمة الميكروويف اقتراح فعالية وسلامة مشابهة أو أفضل من الأجهزة اللاسلكية ^11-13.

بدلا من ذلك ، cryoablation تجمد الأنسجة المستهدفة إلى مستويات قاتلة (-20 إلى -40 درجة مئوية). ولقد ثبت عن طريق الجلد cryoablation أن تكون فعالة ضد الأورام النقيلي RCC وكثيرة ، لا سيما سرطان القولون والمستقيم ، في الكبد ^14-16. ويمكن أيضا Cryoablation تترافق مع ألم أقل بعد العملية وسرعة الشفاء لبعض المؤشرات ^17. في كثير من الأحيان هو بطلان Cryoablation لسرطان الكبد الأولية لأمراض تجلط الدم بسبب النزيف الكامنة والمخاطر المرتبطة بها في كثير من الأحيان ينظر في مرضى التليف الكبدى. بالإضافة إلى ذلك ، الافراج المفاجئ المحتويات الخلوية يمكن أن الورم عندما يذوب الأنسجة المجمدة يؤدي إلى حالة خطيرة تعرف باسم cryoshock ^16.

لا يمكن أن يؤديها الحرارية الاجتثاث الورم في فتح المنظار ، والجراحة أو عن طريق الجلد باستخدام نهج. عندما أجريت عن طريق الجلد ، وإجراءات الاجتثاث يعتمد على التصوير للتخطيط والتشخيص والإرشاد قضيب ، ورصد العلاج والمتابعة. الموجات فوق الصوتية هو الطريقة الأكثر شعبية في جميع أنحاء العالم للتوجيه ومراقبة العلاج ، ولكن عادة ما تستخدم التصوير المقطعي (ط م) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) كذلك. ويعمل عادة على النقيض محسنة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص ومتابعة التصوير.

1. مقدمة / كيس العرض :

حالة سبيل المثال : 50 سنه من العمر مع امرأة خلف الصفاق استئصال ق / ع ساركومة عضلية ملساء الابتدائي. لديه أدلة على المرض المنتشر في الكبد والرئة التي استجابت للعلاج الكيميائي. وكان آفة كبدية واحد الكيماوي الحرارية. قاد متعددة التخصصات لمناقشة الاجتثاث كخيار العلاج الممكنة ، نظرا لعمر المريض الشباب ، وقلة وندرة من comorbidities البديلة خيارات العلاج الكيميائي. وقد تحتاج فحص الآفة قبل المعالجة للتأكد من المرض المنتشر. التخطيط بالموجات فوق الصوتية أظهرت الآفة في الجانب السفلي والخلفي من الفص الكبدي الأيسر. نظرا لقربها من البنكرياس والأمعاء ، والحاجة إلى إعادة النظر في التسليخ المائي مع المريض في ذلك الوقت للتشاور.

2. اختيار المريض

1. واحدة من أهم جوانب هذا الإجراء هو التأكد من أن المريض هو المرشح المناسب. وهذا ينطوي على تقييم متعدد مضروب العوامل ذات الصلة على حد سواء ورم المريض ومنها :
   1. نوع الورم وحجمه ومكانه وfocality (الشكل 1).
   2. شارك في حالة مرضية المريض والصحة العامة.
2. وينبغي أن تناقش في مجلس المرضى ورم متعدد التخصصات لتحديد البدائل المتاحة واختيار العلاج الخيار الأكثر فعالية ومناسبة.
3. طريقة التذرية الأنسب هو متغير ويعتمد على عوامل عديدة ومختلفة ايضا ، مثل : مكان الورم داخل الجهاز ، والقرب من الهياكل المجاورة ، وضرورة توخي الدقة المرتبطة ، والخبرة للمشغل ، وجود مرض في الكبد أو نزيف الكامنة diatheses. يجب اعتبار كل هذه العوامل والمزيد من الجهود لتحديد واختيار أنسب طريقة التذرية.
4. يجب أن يكون المريض على علم جيد فيما يتعلق بالإجراء ، والمخاطر المتوقعة ، وإمكانية العلاج الكامل ، والفوائد المحتملة. ولذلك ، فإننا التشاور مع كل مريض قبل العملية ، وعادة في ذلك الوقت للتخطيط بالموجات فوق الصوتية على النحو المبين أدناه.
5. وإجراء تقييم شامل للمريض وإجراء تحديد درجة من التخدير / التخدير على حد سواء آمنة وفعالة لهذه القضية.

3. المعالجة المسبقة التخطيط

1. نحن إجراء التخطيط الاجتثاث قبل الموجات فوق الصوتية لتحديد المواقع المثلى المريض ويساعد approach.This لنا أيضا تحديد ما إذا كان سيطلب من طرائق التصوير الأخرى لمزيد من التوجيه والمراقبة وخاصة. غالبا ما يكون من المفيد أن يكون CT المتاحة في ذلك الوقت من الإجراء الاجتثاث لتقييم نظرة عامة للورم المستهدفة ، ومنطقة التذرية ، والهياكل المجاورة.
2. نحن نقيم أيضا على الحاجة لتقنيات المواد المساعدة في هذا الوقت مع التركيز على سلامة وفعالية (الشكل 2).
3. خلال هذا الوقت علينا أن نحدد عددا من تطبيقها من المرجح أن تكون هناك حاجة لاستكمال العلاج ، وكذلك وضعهم أفضل.

4. التذرية الداخلي

1. إعداد المريض
   1. العوامل التي ينبغي مراعاتها / تقييم ما يلي : إعداد الامعاء ، والمضادات الحيوية قبل / periprocedural ، الكلى / وظائف الكبد ، والوصول إلى الرابع ، والحاجة للحصول على خط الشرياني لمراقبة ضغط الدم ، وغيرها وتتكون هذه القرارات على أساس كل حالة على حدة ، ولكن هناك بعض المبادئ العامة التي يمكن اتباعها ، وسيتم مناقشة هذه.
   2. التخدير العام هو شائع ، ولكن يمكن أن يؤديها في كثير من الأحيان الاجتثاث مع تخدير عميق ، أو تخدير واعية حتى في بعض الحالات. وينبغي أن يكون الأمثل للمريض على حدة.
2. معدات الإعداد (لاحظ أن العديد من جوانب الإعداد وتعتمد بائع)
   1. سوف تظهر مثالا على الترددات اللاسلكية ، وcryoablation والمعدات ميغاواط الاجتثاث والإعداد بما في ذلك وضع وسادة الأرض ، والاتصالات والاختبار. لهذه الحالة ، سيتم استخدام الترددات الراديوية الاجتثاث.
3. الاجتثاث الدورة
   1. توجيه
      1. دقيقة ومناسبة وضع قضيب صورة موجهة أمر بالغ الأهمية. لأن هذا غالبا ما تتضمن مواضع متعددة التطبيقية ، ولا سيما للحصول على أكبر الأورام ، وهناك العديد من العوامل التي يتعين النظر فيها وهناك العديد من "الحيل" التي يمكن استخدامها (الشكل 3).
   2. مساعد تقنيات
      1. عن طريق الجلد عند تنفيذ الاجتثاث ، غالبا ما تكون هناك هياكل المجاورة التي قد تكون عرضة للتلف الحرارية. وقد أدى ذلك إلى تطوير تقنيات التسليخ المائي وغيرها من التشرد ، والتي تسمح لتوفير الحماية المادية والحرارية والكهربائية عند تطبيقها بشكل مناسب. وسوف نستعرض على استخدام هذه التقنيات.
      2. وسوف نناقش أيضا علاجات أخرى / التقنيات التي ثبت أنها ، من الناحية النظرية أو يمكن أن تزيد من فعالية وسلامة العلاج.
   3. مراقبة
      1. الولايات المتحدة ، CT ، والتصوير بالرنين المغناطيسي وجميع نقاط القوة والضعف محددة بشأن قدرتها على نحو فعال وعلى وجه التحديد مراقبة منطقة الاجتثاث المتزايد. وبسبب هذا ، ونحن غالبا ما تستخدم طريقة متعددة النهج مع كل من الولايات المتحدة والتصوير المقطعي. وهذا يسمح لنا لتنفيذ الإجراء بأمان وفعالية.
      2. بعد تقييم التذرية
         1. تقييم مرحلة ما بعد الاستئصال يسمح بتحديد مدى فعالية العلاج. متى وكيف يتم تنفيذ ذلك هو متغير ، وسوف يعتمد على توافر الموارد ، والتطبيق العملي للإدارة الأميركية أو CT النقيض من ذلك ، وعدم اليقين بشأن نجاح التقنية في معالجة الشكل (4). في مؤسستنا ، ونحن إجراء CT النقيض محسنة مناسبة على المرضى مباشرة بعد قد تم الانتهاء من الدورة الاجتثاث. وهذا يسمح لنا تقييم لتلقي العلاج الكامل (مع يعاد فورا العلاج في حين أن المريض لا يزال تحت التخدير إذا لزم الأمر) ، وإنشاء خط آخر ، وتحديد الإجراء أي مضاعفات في وقت مبكر. ومع ذلك ، العديد من المؤسسات تنفيذ تقييم أولي لشهر أو أكثر بعد الدورة الاجتثاث.
4. المتابعة
   1. الفاصل الزمني وطريقة مثلى لمتابعة التقييم يختلف تبعا لنوع الورم وعوامل المريض. وسوف نناقش مختلف العوامل التي تؤثر في هذا القرار ووصف بروتوكول مقبول الشكل (5).

5. النتيجة :

تم بنجاح إجراء خارج باستخدام مزيج من الموجات فوق الصوتية مع CT التوجيه ورصد الموجات فوق الصوتية. تم استخدام الحقن المباشر للدكستروز 5 ٪ في الماء (D5W) لالتسليخ المائي (الشكل 2). وقد استخدمت الموجات فوق الصوتية لتوجيهات منذ الورم كان يمكن رؤيتها بسهولة بواسطة الموجات فوق الصوتية والتصوير ولكن ليس مع المنظمات غير النقيض المقطعية. (كما هو الحال غالبا مع آفات الكبد) في تجربتنا ، ووضع توجيهات تطبيقها مع الموجات فوق الصوتية مع أسرع من التصوير المقطعي. الموجات فوق الصوتية لا تستخدم الإشعاعات المؤينة وبالتالي فهي آمنة سواء بالنسبة للمريض والأفراد ، ويعطي في الوقت الحقيقي وردود الفعل من الورم وموقعه قضيب السماح التنسيب دقيقة ومتناسقة. منذ استهداف دقيقة حرجة للغاية لنجاح هذا الإجراء ، قضيب التوجيه غالبا ما يحدد ما إذا كان الإجراء سيؤدي إلى استكمال العلاج.

واستخدم خليط من الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي الرصد. الموجات فوق الصوتية يسمح في الوقت الحقيقي وتقييم الاجتثاث CT النامية بينما يعطي لمحة عالمية التنسيب قضيب والقرب من الهياكل المجاورة ، مما يتيح تقييم متفوقة من سلامة وضع قضيب واحتمال الأضرار الجانبية للهياكل مجاورة. وبالتالي ، فإن الجمع بين الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي النتائج في أكثر أمنا العلاج.

وقد استخدمت لD5W التسليخ المائي لسببين رئيسيين : فهو بمثابة حاجز على حد سواء المادية والكهربائية للتدفئة ، وبالتالي يمنع تلف الهياكل المجاورة (أي البنكرياس والأمعاء) ، وD5W داخل الصفاق وقد تبين لتقليل الألم بعد الإجرائية في المرضى الذين يخضعون لاجتثاث الكبد RF الورم. وبالتالي ، فإن هذا التدخل يجعل الإجراء على حد سواء أكثر أمانا وراحة للمريض. متابعة التصوير يظهر أن هذا الإجراء أدى إلى العلاج الكامل للورم مع عدم وجود تعقيدات وكان هناك عدم ارتياح المريض سوى الحد الأدنى.

يتم تطبيق الاجتثاث ورم الكبد الأكثر شيوعا لسرطان الكبد في مرضى التليف الكبدى ومرض في الكبد محدود المنتشر في المرضى الذين يعانون من أورام القولون والثدي أو الغدد الصم العصبية. المرضى الذين يعانون من أنواع الأورام الأخرى التي تعاني من مرض كبدي المنتشر في كثير من الأحيان أمراض جهازية ، وربما لن تستفيد من الاجتثاث ، ويعتبر هؤلاء المرضى على أساس كل حالة على حدة. هناك ندرة نسبية طويلة الأجل البيانات في المرضى الذين يعانون من ساركومة النقيلي. تم اتخاذ القرار بالمضي قدما في اجتثاث هذه الحالة نظرا إلى أن جميع المواقع الأخرى من المرض في هذا المريض الشاب استجاب للعلاج الكيميائي مع آفة كبدية صهر واحد. على الرغم من أن هذا قد تتحكم في مرضها في المدى القصير ومنحها مهلة من العلاج الكيميائي ، مع وجود ورم من هذا النوع ، وعلاج غير محتمل. وضع المريض في وقت لاحق آفة الكبد واثنان إضافية العقيدات الرئوية. عولجوا جميعا مع الاجتثاث. المريض هو تحت المراقبة المستمرة.

6. ممثل النتائج :

الشكل 1. التمهيدية إجراء CT يدل على آفة التوهين منخفضة في الفص الكبدي الأيسر (السهم) المتاخمة البنكرياس (ف) مع الاثني عشر الموجودة في المعدة السفلية فقط والوحشي للتو.

الشكل 2. التخطيط بالموجات فوق الصوتية مع المريض في موقف ضعيف يدل على آفة ناقص الصدى (السهم) المتاخمة المعدة عن كثب المتاخمة (النجمة) والبنكرياس (غير مرئي). لذلك ، تم اتخاذ قرار لوضع أنبوب لتخفيف الضغط NG خلال إجراءالثانية استخدام التسليخ المائي لحماية الهياكل الخلفي.

الشكل 3. صورة الموجات فوق الصوتية (يسار) يوضح إبرة التسليخ المائي (السهم) الذي مدد من خلال الفص الكبدي الأيسر إلى الفضاء بين الكبد والبنكرياس مع ضخ السوائل. CT البطن (يمين) ويوضح في مكان الإبرة (السهم) مع تراكم السوائل بين الكبد والبنكرياس (ف) مع التشرد الخلفي للمعدة (نجمة).

الشكل 4. صورة الموجات فوق الصوتية التي تم الحصول عليها خلال الاجتثاث يوضح سحابة الغاز في الفص الجانبي الأيسر (السهم). يمكن ملاحظة وجود طبقة رقيقة من السوائل بين الكبد والبنكرياس (P).

الشكل 5. فوري بعد إجراء التصوير المقطعي (يسار) يدل على منطقة الاجتثاث (السهم). وقد تعاقدت منطقة الاجتثاث على CT المتابعة لشهر واحد (يمين أو سهم).

التذرية الحرارية الورم هو علاج آمن وفعال للأورام البطن كثيرة الحرارية لعملية جراحية ، أو فشلت العلاج مع العلاج الإشعاعي / العلاج الكيميائي. إضافة الى ذلك ، فإنها تتحول بسرعة إلى قبول الخط الأول العلاج لبعض المرضى. الفوائد ما يلي : ملف تعريف السلامة استثنائية ، ونقاهة أسرع من العلاجات الجراحية التقليدية ، وانخفاض التكاليف ، وأسعار ممتازة السيطرة المحلية في triaged المرضى بشكل مناسب. الإجراءات عن طريق الجلد عادة ما تكون مجدية ، خاصة عند استخدام تقنيات مثل التسليخ المائي لتحسين السلامة واستهداف الورم ، مما يحد من معدلات المراضة أبعد من ذلك. وقد استخدمت هذه التقنية في الممارسة العملية لعدة عقود الآن ، ويجري الرد على العديد من الأسئلة بشأن النتائج طويلة الأمد وفعالية الأورام مع نتائج مشجعة. التذرية الحرارية سوف تلعب بالتأكيد دورا هاما ومتزايدا في إدارة مرضى الأورام على مدى السنوات المقبلة.

CLB : المساهمين والمستشار الطبي لNeuWave ، المؤتمر الوطني العراقي ، على تطوير التقنيات التي الاجتثاث. مستشار لTriagenics ، ذ.

فإن الكتاب أود أن أشكر لي فريد ، الابن ، لقيادته مع برنامج الورم الاجتثاث السريرية ؛ وليزا سامبسون ، Ketzler جان وMarci مركز المساعدة التي تقدمها مع برامج البحوث والسريرية في جامعة ويسكونسن ماديسون.

1. Wong, S.L., Mangu, P.B., Choti, M.A., Crocenzi, T.S., Dodd III, G.D., Dorfman, G.S., Eng, C., Fong, Y., Giusti, A.F., Lu, D., Marsland, T.A., Michelson, R., Poston, G.J., Schrag, D., Seidenfeld, J. & Benson III, A.B. American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J. Clin. Oncol. 28, 493-508 (2010).
2. Gervais, D.A., Goldberg, S.N., Brown, D.B., Soulen, M.C., Millward, S.F., & Rajan, D.K. Society of interventional radiology position statement on percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of liver tumors. J Vasc Interv Radiol 20, 3-8 (2009).
3. Livraghi, T., Meloni, F., Di Stasi, M., Rolle, E., Solbiati, L., Tinelli, C., & Rossi, S. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: is resection still the treatment of choice?. Hepatology 47, 82-89 (2008).
4. Zagoria, R.J., Traver, M.A., Werle, D.M., Perini, M., Hayasaka, S., & Clark, P.E. Oncologic efficacy of ct-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol 189, 429-436 (2007).
5. Gervais, D.A., McGovern, F.J., Arellano, R.S., McDougal, W.S., & Mueller, P.R. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 185, 64-71 (2005).
6. Solazzo, S.A., Liu, Z., Lobo, S.M., Ahmed, M., Hines-Peralta, A.U., Lenkinski, R.E., & Goldberg, S.N. Radiofrequency ablation: importance of background tissue electrical conductivity--an agar phantom and computer modeling study. Radiology 236, 495-502 (2005).
7. Lu, D.S.K., Raman, S.S., Vodopich, D.J., Wang, M., Sayre, J., & Lassman, C. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: assessment of the "heat sink" effect. AJR Am J Roentgenol 178, 47-51 (2002).
8. Lubner, M.G., Brace, C.L., Hinshaw, J.L., & Lee, F.T.J. Microwave tumor ablation: mechanism of action, clinical results, and devices. J Vasc Interv Radiol 21, S192-203 (2010).
9. Andreano, A., Huang, Y., Meloni, M.F., Lee, F.T.J., & Brace, C. Microwaves create larger ablations than radiofrequency when controlled for power in ex vivo tissue. Med Phys 37, 2967-2973 (2010).
10. Simon, C.J., Dupuy, D.E., & Mayo-Smith, W.W. Microwave ablation: principles and applications. Radiographics 25 Suppl 1, S69-83 (2005).
11. Shibata, T., Iimuro, Y., Yamamoto, Y., Maetani, Y., Ametani, F., Itoh, K., & Konishi, J. Small hepatocellular carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology 223, 331-337 (2002).
12. Ong, S.L., Gravante, G., Metcalfe, M.S., Strickland, A.D., Dennison, A.R., & Lloyd, DM. Efficacy and safety of microwave ablation for primary and secondary liver malignancies: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 21, 599-605 (2009).
13. Liang, P., Wang, Y., Zhang, D., Yu, X., Gao, Y., & Ni, X. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation for small renal cancer: initial experience. J. Urol. 180, 844-8; discussion 848 (2008).
14. Hinshaw, J.L., Shadid, A.M., Nakada, S.Y., Hedican, S.P., Winter III, T.C., & Lee, F.T.J. Comparison of percutaneous and laparoscopic cryoablation for the treatment of solid renal masses. AJR Am J Roentgenol 191, 1159-1168 (2008).
15. Atwell, T.D., Farrell, M.A., Callstrom, M.R., Charboneau, J.W., Leibovich, B.C., Frank, I., & Patterson, D.E. Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical feasibility and short-term outcome. AJR Am J Roentgenol 188, 1195-1200 (2007).
16. Sheen, A.J., Poston, G.J., & Sherlock, D.J. Cryotherapeutic ablation of liver tumours. Br J Surg 89, 1396-1401 (2002).
17. Callstrom, M.R., Atwell, T.D., Charboneau, J.W., Farrell, M.A., Goetz, M.P., Rubin, J., Sloan, J.A., Novotny, P.J., Welch, T.J., Maus, T.P., Wong, G.Y., & Brown, K.J. Painful metastases involving bone: percutaneous image-guided cryoablation--prospective trial interim analysis. Radiology 241, 572-580 (2006).

0 Comments

You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.