腹部腫瘍の治療のための熱的アブレーション

Brace, C. L., Hinshaw, J. L., Lubner, M. G. Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors. J. Vis. Exp. (49), e2596, doi:10.3791/2596 (2011).

経皮焼灼療法は、従来の治療法に対応するものではありません腹部の多くの腫瘍のための新興治療法の選択肢です。熱アブレーションの手順の間に、細いアプリケーターは、イメージングの指導の下で標的腫瘍に導かれる。気温が細胞毒性のレベル（50〜60℃）に上昇するまでのエネルギーは、組織に適用されます。様々なエネルギー源は、高周波（RF）電流、マイクロ波、レーザー光や超音波を含む生物学的組織を、加熱するために用意されています。これらのうち、RFおよびマイクロ波アブレーションは、最も一般的に世界中で使用されています。

RFアブレーションの間に、電流を交互に（〜500 kHzの）間質電極の周囲に抵抗加熱を生成します。皮膚の表面電極（接地パッド）は、電気回路を完成するために使用されます。 RFアブレーションは、腫瘍の局所制御、拡張された生存率と低い合併症率の^1,2の良い結果で、20年近く使用されています。最近の研究では、RFアブレーションの小肝細胞癌と腎細胞癌^3-5ファーストライン治療の選択肢となることを示唆している。ただし、RF加熱は、ローカルの血流と高い電気インピーダンスの組織（例えば、肺、骨、乾燥または炭化組織^）6,7によって妨げられている。マイクロ波は速く、体積加熱^8-10を生産し、これらの問題のいくつかを軽減するかもしれません。 RF電極がその効率を制限するシーケンシャル動作を必要としながら大きくしたり、コンフォーマルアブレーションを作成するには、複数のマイクロ波アンテナを同時に使用することができます。マイクロ波システムとの初期の経験は、有効性と似て、または^{11から13まで}のRFデバイスよりも優れた安全性を示唆している。

また、凍結外科療法は、致死レベル（-20〜-40 ° C）に標的組織を凍結。経皮的凍結外科療法は、肝臓^14-16、、特に大腸癌RCCと多くの転移性腫瘍に対して有効であることが示されている。冷凍アブレーションは、以下の術後の痛みやいくつかの兆候¹⁷の迅速な復旧に関連付けることができます。冷凍アブレーションは多くの場合、基本的な凝固障害としばしば肝硬変患者に見られるように関連する出血のリスクに起因する原発性肝癌に対しては禁忌である。さらに、腫瘍細胞内容物の突然のリリースには、ときに凍結組織の融解はcryoshock ¹⁶として知られている潜在的に深刻な状態になる可能性があります。

熱腫瘍切除は、開腹手術で行う腹腔鏡検査や経皮的アプローチを使用することができます。経皮的に行うときは、アブレーションの手順は、診断用イメージング、計画、アプリケーターの指導、治療のモニタリング及びフォローアップに依存しています。超音波は、指導や治療のモニタリング、世界中の最も人気のあるモダリティですが、コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴イメージング（MRI）は、一般にも使用されています。造影CTやMRIは、通常、診断とフォローアップ撮影のために採用されている。

1。はじめに/ケースプレゼンテーション：

例の場合：後腹膜平滑筋肉腫、S / P主切除では50歳の女性。化学療法に反応肝臓や肺に転移性病変の証拠を持っていた。単一の化学療法難治性肝病変を持っていた。学際的な議論は、患者の若い年齢、併存疾患の欠如と代替療法治療の選択肢の少なさを考えると、可能な治療選択肢としてアブレーションにつながった。病変は転移性疾患を確認するために治療前に生検した。計画の超音波検査は、肝左葉の下と後面に病変を示した。膵臓と腸に近接して与え、hydrodissectionの必要性が協議の時に患者に見直された。

2。患者の選択

1. 手順の中で最も重要な側面の一つは、患者が適切な候補であることを確認することです。これには含めて腫瘍と患者の両方に関連する要因の多因子の評価が含まれます。
   1. 腫瘍のタイプ、サイズ、位置およびfocality（図1）。
   2. 患者の併存疾患と全体的な健康。
2. 患者は、可能な治療の選択肢を決定し、最も効果的かつ適切なオプションを選択する学際的な腫瘍のボードで議論されるべきである。
3. 臓器内の腫瘍の位置、隣接する構造物の近接性と精度のため、関連する必要性、オペレータの経験、基礎肝疾患の有無や出血：最も適切なアブレーションのモダリティでは、変数のような同様に多くの異なる要因に依存diathesisの複数形。これらの要因のすべてと多くは最も適切なアブレーションのモダリティを決定し、選択することを考慮する必要があります。
4. 患者はよく手順、期待されるリスクを、完全な治療の可能性、および可能性の利点について、知らされなければならない。したがって、我々は通常、以下のように超音波を計画する時に、前の手順に、すべての患者に相談してください。
5. 患者と手順の全体的な評価では、ケースのための安全かつ有効でもある鎮静/麻酔の度合いを決定します。

3。前処理計画

1. 我々は、最適な患者位置決めとapproach.Thisを決定するために事前にアブレーションのプランニング超音波でも私たちは他の画像診断法を指導し、より特に、モニタリングのために必要とされるかどうかを判断するのに役立ちます行います。それは標的腫瘍の概要評価のためのアブレーションの手順の時に使用可能なCT、アブレーションゾーン、および隣接する構造を持つが、しばしば参考になります。
2. 我々はまた、安全性と有効性（図2）に重点を置いて、現時点では補​​助療法のテクニックの必要性を評価する。
3. この時間の間に我々は、治療だけでなく、それらの最適な配置を完了するために必要になりそうアプリケーターの数を決定します。

4。アブレーションの手順

1. 患者の準備
   1. 評価/考慮すべき要因が含まれます：腸の準備、周術期/プリ抗生物質、機能肝臓/腎臓、IVアクセスは、血圧の監視のための動脈ライン、等のために必要なこれらの決定はケースバイケースで行われるが、続くことができると、これらが説明されるいくつかの一般的な原則があります。
   2. 全身麻酔が一般的ですが、アブレーションはしばしば深い鎮静、または一部のシナリオでさえ意識下鎮静を行うことができます。個々の患者に最適化する必要があります。
2. 機器のセットアップ（セットアップの多くの側面は、ベンダーに依存していることに注意してください）
   1. RF、冷凍アブレーション、およびMW​​アブレーション装置および接地パッドの配置、接続、およびテストを含むセットアップの例が表示されます。このケースでは、ラジオ波焼灼術が利用されます。
3. アブレーションのセッション
   1. 指導
      1. 正確かつ適切な画像誘導アプリケータの配置が重要です。これは多くの場合、特に大きな腫瘍のために、複数のアプリケータの配置が含まれているので、検討し、（図3）を用いることができるいくつかの"トリック"が存在する多くの要因があります。
   2. アジュバント技術
      1. 経皮的アブレーションを行うときは、熱的ダメージに対して脆弱である可能性のある隣接構造がしばしばあります。これはhydrodissectionと適切に適用した場合、物理的、熱的、および電気的保護を可能にする他の変位の技術、の開発につながりました。我々は、これらの技術の使用を検討します。
      2. 我々はまた、他の治療法/することが示されている、または理論的には治療の有効性と安全性を高めることができるテクニックを説明します。
   3. モニタリング
      1. 米国、CT、及びMRIは、すべての効果的かつ正確に成長するアブレーションゾーンを監視する能力について、特定の強みと弱みを持っている。このため、私たちはしばしば米国とCTの両方でマルチモダリティのアプローチを採用しています。これは、私たちは安全かつ効果的に手順を実行することができます。
      2. 後のアブレーションの評価
         1. 後のアブレーションの評価は、治療の有効性の測定を可能にします。いつ、どのようにそれが実行さは可変であり、リソースの可用性、米国またはCTのコントラストを管理するための実用性、および治療の技術的成功（図4）に関する不確実性に依存します。アブレーションのセッションが締結された直後に我々の施設で、我々は適切な患者に造影CTを行います。これは、私たちは完全な治療（再治療即時、必要であれば、患者は麻酔下にまだある間）のために評価することができます、後の手順のベースラインを確立し、任意の初期の合併症を識別する。しかし、多くの機関が月以上のアブレーションのセッション後の初期評価を行います。
4. フォローアップ
   1. 評価のフォローアップの間隔と最適なモダリティは、腫瘍の種類や患者の要因によって異なります。我々はこの決定に影響を与えると認められたプロトコル（図5）を記述するさまざまな要因について説明します。

5。結果：

手順が正常にCTや超音波モニタリングと超音波ガイドの組み合わせを使用して実施した。水中5％デキストロース（D5W）の直接の注射はhydrodissection（図2）を使用しました。腫瘍が超音波画像診断によってではなく、非造影CT（多くの場合、肝臓の病変と同様です）と簡単に可視化したので、超音波は、指導のために利用された。我々の経験では、超音波ガイドでアプリケーターを配置すると、CTと比べて高速です。超音波は、電離放射線を使用するため、患者と職員の両方にとって安全であり、そして腫瘍と正確で一貫性のある配置を可能にアプリケーターの位置のリアルタイムフィードバックを提供していません。正確なターゲティングがプロシージャの成功にとって非常に重要なので、アプリケーターのガイダンスは、多くの場合、手続きが完了する治療法につながるかどうかが決まります。

超音波とCTの監視の組み合わせが利用された。 CTは、アプリケータの配置の安全性や近隣構造物への巻き添え被害の可能性の優れた評価をできるように、隣接する構造にアプリケーターの配置と近接のグローバルな概観を与えながら、超音波は、開発途上アブレーションのリアルタイム評価が可能になります。従って、より安全な治療の超音波検査とCT画像の結果の組み合わせ。

D5Wは、2つの主な理由hydrodissectionのために利用された：それは、加熱の物理的および電気的障壁の両方として動作し、従って、隣接する構造（すなわち、膵臓および腸）の損傷を防止し、腹腔内D5Wはの後の手続きの痛みを減少させることが示されている肝腫瘍のRFアブレーションを受けている患者。従って、この介入は、患者のための両方がより安全で快適な手順になります。プロシージャが関連付けられていない合併症で腫瘍の完全な治療をもたらしたと最小限の患者の不快感だけがあったことをイメージングショーをフォローアップ。

肝腫瘍の切除は、肝硬変患者で、大腸、乳房または神経内分泌腫瘍の患者さんに限られた肝転移性疾患における肝細胞癌への最も一般的に適用されます。肝転移性疾患を持っている他の腫瘍タイプの患者は、しばしば全身性疾患を持っており、アブレーションの恩恵を受ける場合があります。これらの患者は、ケースバイケースで検討されています。転移性肉腫患者における長期的なデータの相対的な不足があります。この場合のアブレーションを続行するかどうかの決定は、この若い患者の病気の他のすべてのサイトが単一の難治性肝​​病変との化学療法に応答したことを与えられるとした。これは短期的には彼女の病気を制御し、このタイプの腫瘍で、彼女の化学療法からの猶予を与える可能性がありますが、治癒はほとんどありません。患者は、後で追加の肝臓の病変二肺結節を開発した。すべては、アブレーションで治療された。患者は、継続的な監視下に、現在です。

6。代表的な結果：

図1前の手順CTだけで劣ると胃がすぐ横に位置する十二指腸と膵臓（P）を当接して肝左葉（矢印）で、低減衰の病変を示す。

図2仰臥位で患者との計画超音波は密接に隣接胃（スター）と膵臓を（表示されません）当接して低エコー病変（矢印）を示しています。したがって、意思決定手順の実行中に、解凍にNGチューブを配置しようとしましたndは後部構造を保護するためにhydrodissectionを使用。

図3：超音波画像（左）は肝臓と流体の注入による膵臓の間の空間に肝左葉を通って延びるhydrodissection針（矢印）を示しています。腹部CT（右）胃の後方変位（スター）と肝臓と膵臓（P）との間の流体の蓄積のある場所で針（矢印）を示しています。

アブレーション中に得られた図4。超音波画像は、横方向左葉（矢印）でのガスの雲を示しています。液体の薄層は、肝臓と膵臓（P）との間で観察することができます。

図5。即時の術後CT（左）は、アブレーション領域（矢印）を示しています。アブレーションゾーン一ヶ月のフォローアップCT（右、矢印）に縮小した。

熱腫瘍アブレーションは手術に抵抗性、または放射線療法/化学療法による治療を失敗している多くの腹部腫瘍のための安全かつ効果的な治療法です。さらに、それは速く、一部の患者に認められた第一選択療法となりつつあります。利点は次のとおりです。優れた安全性プロファイル、従来の外科的治療、コストの削減、そして適切にトリアージ患者における優れた局所制御率はより速い回復期を。経皮的手順は、安全性を向上させるようなhydrodissectionなどの技術を使用し、さらに罹患率を制限するので、腫瘍を標的とする場合は特に、一般的に実現可能である。この技術は数十年の間に実際に活用されており、長期的な成果と腫瘍学的効果に関する質問の多くは、有望な結果と答えている。熱アブレーションは確かに、今後数年間がん患者の管理において重要かつ成長している役割を果たすことになるでしょう。

CLB：アブレーション技術を開発NeuWave医療、株式会社、のための株主およびコンサルタント。 Triagenics、LLCのコンサルタント。

ウィスコンシン大学マディソン校の研究と臨床のプログラムとその支援のためにとリササンプソン、月Ketzlerとマーシーセンター、著者らは、臨床腫瘍アブレーションプログラムで彼のリーダ​​ーシップのためのフレッドリー、ジュニアを、感謝したいと思います。

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