Guia de Cateterismo Fio Assistida e injeção de corante colorido para o Mapeamento de Vascular monocoriônicas placentas gêmeas

1. Preparação da placenta

1. A placenta deve ser adquirido a partir da sala de parto o mais cedo possível após o parto para minimizar a formação de coágulos dessecação, e da deterioração geral do tecido.
2. Cuidados devem ser tomados para garantir que a placenta não está exposta a fixação em formalina ou outro.
3. Padrão BSL2 precauções para tecidos humanos devem ser mantidas e pessoal deve usar uma máscara, avental, luvas e proteção para os sapatos.
4. Coloque a placenta em uma tigela grande de plástico ou metal que tem buracos precut para permitir a drenagem do fluido. Esta taça deve ser colocado dentro de uma tigela grande de aço inoxidável para evitar derramamento.
5. Lavar a placenta com soro fisiológico morno.
6. Para melhor visualização da placenta, use uma tesoura Metzenbaum para extirpar as membranas inter-twin amniótico sendo cuidado para não ferir a placenta em si. Deixe um manguito ½ cm de inter-twin de membrana no local. (Figura 1A).

2. Cateterismo dos vasos da placenta

1. Identificar os cabos dos gêmeos respectivos. Os obstetras costumam identificar cada gémeo pelo número de grampos colocados em cada cabo. Certifique-se de confirmar que o cabo fornecido apresentando twin (A twin).
2. Um de cada vez, mantendo o controle de qual cabo é que, cada transecto cordão logo abaixo os grampos (Figura 1B). Delicadamente o leite coagular fora dos vasos (Figura 1C). Na borda do corte do cordão haverá uma veia e pelo menos um, geralmente dois, artérias. Artérias são identificados pelo seu diâmetro relativamente menor (em comparação com a veia) e ao redor do manguito muscular (Figura 1D).
3. Use um padrão de fio-guia radial arterial linha, 0,46 mm de diâmetro e 80 cm de comprimento (Arrow, Reading PA, EUA), com uma ponta macia para ter acesso a um orifício na extremidade arterial corte de cabo de gêmeos A (Figura 1E).
4. O fio-guia deve ser colocado um mínimo de três centímetros dentro do vaso. Tensão contra suave sobre a parcela não-vasculares da borda do corte do cabo usando uma pinça Kelly facilita muito o avanço do fio. Transformando menor do cabo para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar com o avanço do fio. Cuidados devem ser tomados para evitar passagens falsas.
5. Utilizando a técnica de Seldinger thread, a 20 cm de comprimento 0,6-1,19 milímetros cateter de polietileno de diâmetro interno (Intramedic, Batavia IL, EUA) com uma extremidade chanfrada distal sem rodeios sobre o fio dentro da artéria (Figura 1F). Cuidados devem ser tomados para não deslocar o fio ao avançar o cateter. Remova o fio depois de cateter é assentado pelo menos 3 cm no vaso.
6. Como alternativa, alguns grupos têm tido sucesso sem o uso de um fio-guia e direta canulação dos vasos umbilicais com cateteres de artéria umbilical. Embora, esta técnica funciona bem em nossas mãos o uso de um fio-guia diminuiu o tempo que nos leva a concluir o procedimento.
7. Anexar um 18 G blunt ponta da agulha (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, EUA) para a extremidade proximal do tubo. Assegurar a colocação adequada do cateter através da injeção de uma pequena quantidade de soro fisiológico dentro do vaso e observando limpeza das artérias distais. Varre dedo suave sobre os vasos enquanto está a injectar solução salina pode ajudar a facilitar a circulação de qualquer coágulos residual.
8. Repita os passos com cuidado 2,3-2,6 para a veia de um gêmeo com atenção para evitar o desprendimento do cateter arterial.
9. Amarre um pedaço de fita umbilical 1 cm distal do bordo de corte ao redor da medula e cateteres. Assegurar uma boa vedação para evitar o refluxo.
10. Repita o passo 2,3-2,9 para o cabo do gêmeo B (a não-apresentação de twin) de tal forma que existem cateteres na artéria e veia umbilical de cada dupla presa com fita umbilical e ambos circulações foram infundidos com salina (Figura 2).

3. Injeção de tinta colorida para os vasos da placenta

1. Patologia corante, suspensões de bário, gelatina ou de outros corantes viscoso pode ser usado para visualizar a vasculatura placentária. Escolha quatro cores contrastantes com a qual a injetar as artérias e veias de gêmeos A e B. As cores para a artéria e veia para cada dupla deve ser facilmente distinguíveis. Anastomoses superficiais deve ser detectada através da mistura de corante e à formação de uma cor (mistura) de diferentes facilmente detectável.
2. Use uma seringa de 3 ml para a mão de injetar o corante A artéria do duplo com a baixa pressão. Suavemente varredura com um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo de corante para assegurar o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial é identificado, a oclusão manual do navio a alimentação pode ser empregado para permitir que o resto da cama maior resistência vascular para preencher (Figura 3A).
3. Use uma seringa de 3ml separados à mão injetar a artéria do gêmeo B (Figura 3B).
4. Repita os passos 3.2 e 3.3 para as injecções venosas.
5. Se houver vazamento de corante a partir de um navio feridos reparação, deve ser realizada com uma sutura fina e um motorista de agulha. Tome cuidado para não sutura ligadura do vess todoel.
6. Usando uma câmera de alta resolução digital de tirar uma imagem após cada injecção. Depois de todas as injecções são completos, retire a amostra da tigelas, lugar de encontro a um fundo de cor neutra e re-imagem (Figura 4). Documento o número e tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos.

4. Resultados representativos:

Artéria para anastomoses da artéria (AA) foram mostrados para ser "protetor", como eles estão associados com um risco significativo de redução da STT e com melhores resultados para ambos os gêmeos ^5. A Figura 4 demonstra uma injeção MC placenta gêmea. Um AA tinha sido identificado por prospectivamente no útero de ultra-som Doppler. Este achado foi confirmado através da mistura de gêmeos arterial (amarelo) e twin B Um corante arterial (azul) em uma estrutura de comunicação arterial (verde, seta). Anastomose com a artéria da AV twin A (amarelo) e veias de gêmeos B (laranja) é também demonstrada (cabeça de seta). Figura 5 e 6 mostram fotografias de outros dois espécimes da placenta foi injetado.

Figura 1. (A) A membrana amniótica é cuidadosamente removido da superfície fetal da placenta MC compartilhada com tesoura Metzenbaum. (B) A borda limpa do cordão umbilical do gêmeo A é exposto por transecção proximal com Metzenbaum tesoura. (C) Clot é ordenhado da medula por compressão manual. (D) As artérias umbilical (pontas de seta) e veia (seta) do gêmeo A são identificados. (E) Após a colocação de uma pinça Kelly na porção avascular da superfície de corte do cabo de tração, um fio-guia é colocado na artéria umbilical do gêmeo A e gentilmente avançados através do vaso tortuoso. (F) Um pequeno cateter é então avançado sobre o fio-guia para o lúmen do vaso usando a técnica de Seldinger.

Cateteres figura 2. Foram colocados em uma artéria umbilical e na veia umbilical de cada gêmeo. Estes cateteres são seguros no lugar com laços de fita umbilical ao redor do cordão inteiro. O posicionamento correto de cada cateter foi confirmada e coágulos intraluminais foram apuradas pela injeção de soro fisiológico aquecido.

Figura 3. (A) A circulação arterial do gêmeo A é injetado com corante amarelo. Contrastar claramente passa através do equador vascular para a circulação arterial de gêmeos B. (B) A circulação arterial da B twin é injetado com tinta azul. Admixing do corante amarelo e azul resultados corante em corante verde dentro da AA demonstrou anastomose (seta).

Figura 4. A veia do gêmeo A (vermelho) e da veia do gêmeo B (laranja) foram injetados. A anastomose AA (seta) e uma anastomose AV, com fluxo direcionado de A para twin twin B, (cabeça de seta) são delineadas.

Figura 5. Exemplo de MC twin placenta que foram submetidos a terapia com laser após a injeção pós-natal. Artéria o gêmeo doador ea veia estão em, respectivamente, amarelo e verde. A artéria e veia destinatário estão em azul e laranja, respectivamente. Nenhuma conexão residual entre as circulações foram detectados.

Figura 6. Exemplo de MC twin placenta após a injeção. Artéria o gêmeo do lado esquerdo e veias são em amarelo e vermelho, respectivamente. O gêmeo artéria do lado direito e veias são em azul e laranja, respectivamente. Um AA (seta) e VV (seta) são visíveis na superfície da placenta.

Mapeamento vascular da placenta MC twin por injeção de corante é um procedimento valioso para a avaliação complicada, casos clinicamente tratados e para reforçar ainda mais a nossa compreensão da geminação MC. Coordenação com a equipe obstétrica para garantir a aquisição rápida de uma amostra intacta placentária é crucial. Dessecação ou armazenamento prolongado do tecido antes da injeção pode levar à lesão do vaso e extravasamento de corante. Fixação da placenta deve ser evitado, pois os coágulos de sangue cross-linked irá bloquear a perfusão de corante intravascular. Um passo crítico e difícil deste procedimento é a canulação das artérias umbilical e veias. Estas embarcações, em particular as artérias, são frágeis e tortuosas. Nós descobrimos que o uso de um fio-guia compatível facilita muito canulação sucesso e impede punção e criação de uma falsa luz. "Endireitamento" artérias tortuosas, girando o cabo inteiro em seu longo eixo também facilita a colocação de fios e cateteres. Se uma perfuração ocorrer, o cabo pode ser re-seccionado proximal à perfuração. A capacidade de re-transecto o cabo, no entanto, é obviamente limitada pelo comprimento do cabo. Recomendamos um mínimo de 3 centímetros coto de cabo para garantir comprimento suficiente para assegurar a cateteres. Além disso, o cateterismo de apenas uma artéria umbilical é viável por causa da anastomose da Hyrtl entre as duas artérias perto da base do cordão. Colocação do cateter arterial distal a esta anastomose resultará no preenchimento inadequado árvore arterial. Após a colocação de fios, cateteres são colocados em vasos utilizando a técnica de Seldinger. Outras armadilhas potenciais incluem cateteres usando muito grande para caber em uma artéria prematuro da placenta e do avanço acidental do fio causando a perfuração do vaso. Estes riscos podem ser evitados através da obtenção de cateteres mais finos e os fios, bem como ter um assistente imobilizar o fio como o cateter é avançado.

Antes de solução salina é usada para "limpar", pequenas quantidades de solução salina deve ser injetado para confirmar a colocação do cateter intraluminal. Se a colocação de arame é difícil e apenas um pequeno comprimento da embarcação é inscrita, temporariamente a colocação de cateter sobre o fio e injetando 500 uL de solução salina pode limpar o caminho e endireitar o navio permitindo o avanço de arame. É preciso ter cuidado para não injetar líquidos para o espaço extravascular, pois isso irá comprimir os vasos tornando canulação ainda mais difícil. Alguns autores têm sugerido que a injeção de ar é um método adequado para delinear inter-conexões twin ^7. Nós sentimos esta técnica não é suficiente para ilustrar a anatomia vascular da placenta de uma forma confiável e reportáveis ​​e mensuráveis.

Mapeamento vascular de vasos placentários em gestações MC gêmea é de grande valia no reforço da nossa compreensão de complicações MC twin e na avaliação da eficácia e sequelas de uma intervenção fetal com ablação a laser. Além de relatórios como este que demonstram as conexões vasculares na superfície fetal da placenta MC compartilhada, alguns investigadores utilizaram a angiografia, ⁸ de fundição ⁹ e pós-injeção de corte ¹⁰ para confirmar e caracterizar ainda mais a angioarquitetura. O uso de corantes radiopaco e tomografia computadorizada de alta resolução com reconstrução 3D também pode ser útil no futuro. O método que descrevemos neste artigo usa uma técnica de Seldinger simples que é aplicável a qualquer navio da canulação. A técnica é eficiente e confiável, a sua maior utilização vai desempenhar um papel crítico na compreensão e cuidar de gestações complicadas MC twin.