Точная и простая оценка сосудистых анастомозов в монохориальной Плацента использованием цветного Dye

1. Подготовка плацента во время родов

1. Этикетка пуповины из близнецов с одной (для первенца) или два (для второго рождения) зажимов.
2. Осмотрите матери и плода поверхности плаценты для полноты или разрушения.
3. Запишите следующие данные: тип шнура вставки (центральные, эксцентричный, маргинальных или оболочечный), количество кровеносных сосудов в пуповине (обычно одна вена и две артерии, иногда только одной артерии) и разницы в цвете между двумя плацентарной акций. Раздел деления мембраны могут быть отправлены на патологии, чтобы подтвердить тип хорионов.
4. Плацента может быть помещена в пластиковый шар и в холодильнике до выпускного экзамена (лучше всего в течение одной недели) и инъекции цвет красителя.
5. Плаценту нельзя замораживать или фиксированная (не использовать формалин).

2. Катетеризация пупочных сосудов

1. Вымойте плаценты с теплой водой или физиологическим раствором.
2. Trim периферической мембраны, удалите меж-близнец деления мембраны и шелушиться amnions (для лучшей визуализации сосудистых анастомозов и лучшего качества плацентарной фото).
3. Трансекта каждого пуповины примерно в 5 см, расстояние от шнура вставки.
4. Осторожно выжать сгустков крови из пуповины и плаценты судов судов.
5. Пупочной вены, как правило, легко определить, из-за его большего диаметра, по сравнению с меньшим диаметром две артерии пуповины.
6. Иглу пупочной вены с соответствующего размера катетера. Избегайте ложных переходов.
7. Иглу один пупочной артерии с меньшим катетер. Используйте пинцет, чтобы расширить просвет пупочной артерии. Избегайте ложных переходов. Только один из пупочной артерии 2 должна быть катетеризация с анастомоза (из Hyrtl) соединяет две артерии рядом шнур вставки.
8. Повторите оба шага для других пуповины.
9. Размещение катетера можно облегчить с помощью нежных и обратно массирование пупочных сосудов. Любой тип катетер может быть использован для этой процедуры. Мы решили использовать (и рециркуляция) катетеры используются на наш подопечный неонатологии для катетеризации пупочной у новорожденных.
10. Галстук кусок ленты вокруг обоих шнуров, чтобы избежать обратного потока цветных красителей в процессе красителя инъекции.

3. Инъекция цветным красителем

1. Подключите 20 мл шприц с цветным красителем каждого катетера.
2. Любой вязких цветных красителей можно использовать для визуализации плацентарной ангио-архитектуре. Использование контрастных цветов, чтобы обеспечить хорошую визуализацию анастомозов (темные цвета для артерий, яркие цвета для вен).
3. Осторожно вводят (с низким давлением) цветного красителя в вену в то время как помощник мягко подталкивает красителя, чтобы цветной краситель, чтобы заполнить все плацентарные сосуды, и маленьких.
4. Обратите особое внимание на мелкие сосуды вблизи сосудистых экватора (сосудистые экватора это место, где анастомозов либо из близнецов соединиться друг с другом).
5. Повторите предыдущие шаги, чтобы придать цветные краски в артерии. Следует отметить: артерии может быть более трудно внедрить и требует больше терпения.
6. Повторите оба шага для других пуповины.

4. Оценка и документирование плаценты после цветных красителей инъекции

1. Внимательно изучите сосудистой экватора и записывать количество и типы анастомозов.
2. Место измерительная лента на плаценте для измерения диаметра и плацентарной акций на цифровую фотографию.
3. Использование высокого разрешения, цифровой фотоаппарат и сфотографировать вводят плаценты. Убедитесь, что снимки перпендикулярно плаценты.

5. Представитель Результаты:

Плацентарной ангио-архитектуре в монохориальной близнецов варьируется в зависимости от типа монохориальной двойной беременности. Инъекция исследования показали, что А. А., А. В. и В. В. анастомозов присутствуют в соответственно 80%, 95% и 20% неосложненной монохориальной беременных близнецами ¹ (рис. 1). А. А. анастомозов, как считается, защищают от развития TTTS и краны ^6. Инъекции исследования показали, что А. А. анастомозов происходить только в 20% от TTTS плаценты и 10% TAPS плаценты ^1,2,7 (рис. 2). В плаценте TTTS получавших fetoscopic лазерной хирургии, шрамов, вызванных лазерная коагуляция сосудистых анастомозов можно увидеть на поверхности плаценты (рис. 3 и 4). TAPS плаценте характеризуются наличием только несколько незначительные анастомозов А.В. ² (рис. 5). Плацентарной доля получателей TAPS часто полнокровных, в то время как плацентарный доля доноров бледно (рис. 6). В монохориальной беременных близнецами с рождением несоответствие веса, роста ограничены плодачасто оболочечный вставки мозга и значительно меньше доли плаценты (рис. 7). А. А. анастомозы часто присутствуют в монохориальной плаценты из близнецов с весом при рождении несоответствие ^8. Монохориальной-monoamniotic плаценты имеют характерный ангио-архитектуре с короткого расстояния между шнуром и вставки (рис. 8). Заболеваемость А. А. анастомозов в monoamniotic-монохориальной плаценты практически 100% и предотвращает развитие TTTS в monoamniotic близнецов ^9. Цифры в этой статье, показывают, характерные результаты монохориальной плаценты вводят в нашем центре с цветной краской. Мы регулярно использовать более темные цвета (синий или зеленый) для артерий и более яркие цвета (желтый, розовый или оранжевый) для вен.

Рисунок 1. Монохориальной плаценту от нормальных, неосложненных монохориальной двойной беременности показывает несколько А.В. анастомозов артерий от зеленого до розового вен (белые звезды), несколько В.А. анастомозов артерий от синего до желтого вен (зеленые звезды) и 1 большой А. А. анастомоза (обозначенные смешивание синего и зеленого красителя; голубая звезда).

Рисунок 2. Монохориальной плаценты в TTTS беременности лечение с серийным amnioreduction показывает наличие только А.В. (белые звезды) и В. А. (зеленые звезды) анастомозы без анастомоза АА.

Рисунок 3. TTTS плаценты после fetoscopic лазерная коагуляция сосудистых анастомозов использованием селективной лазерной техники, в которых небольшие остаточные анастомоза была случайно левой патента (белая звезда). При селективной лазерной техники, сосудистые анастомозы впервые выявлен и затем коагулируют одна за другой.

Рисунок 4. TTTS плаценты после fetoscopic лазерная коагуляция, используя технику Соломона, в которой, после выявления и свертывания каждого отдельного анастомоза, полный сосудистой экватора скоагулирован от одного плацентарного края к другому.

Рисунок 5. TAPS плаценту, в которой только немногие, незначительные анастомозов В. А. (белые звезды) видны вдоль сосудистой экватора.

Рисунок 6. Материнской стороны TAPS плаценты (рис. 5) показывает, характерное различие цвета между двумя плацентарной акций.

Рисунок 7. Монохориальной плаценты двойной беременности с селективным внутриматочные ограничение роста одного близнеца. Рост ограничен плода оболочечный вставки мозга и значительно меньше, плацентарный акцию. Белая звезда указывает анастомоза АА.

Рисунок 8 Monoamniotic плаценты:. Обратите внимание на различные А.В. (зеленые звезды), В. А. (голубая звезда) и 2 AA анастомозов (белые звезды), а также небольшое расстояние между двумя шнур вставок.

TTTS и краны два тяжелых заболеваний, которые могут возникнуть в монохориальной близнецов. Оба расстройства связаны с А. В. анастомозов вызывая несбалансированной крови intertwin потока. За последние 2 десятилетия, fetoscopic лазерная хирургия стала доступна и было показано, что лучшим методом для лечения TTTS ^10. Цель fetoscopic лазерного лечения является прекращение меж-близнец циркуляции через коагуляции сосудистых анастомозов на поверхности плаценты. Тем не менее, лазерного лечения TTTS далека от совершенства. Лечение лазером может привести к ряду осложнений, в том числе внутриматочной гибели плода, повторение TTTS и краны ^1,4. Эти осложнения могут возникнуть в результате остаточного анастомозов случайно левой патент при лазерной хирургии ^4. Подробные исследования послеродовой инъекции показали, что, несмотря на лазерной хирургии, до 33% от плаценты может иметь один или несколько остаточных анастомозов ^3,5. Большинство остаточной анастомозов крайне малы (диаметр <1 мм) еп таким образом, может быть пропущены во время эндоскопия плода. Возможное решение проблемы можно было бы принять альтернативный метод лазерной хирургии, в которой вся сосудистая экватора скоагулирован ("Соломон техника '). Многоцентрового рандомизированного исследования настоящее время проводится, чтобы определить, техника Соломон превосходит классический селективного техника ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).

Инъекция монохориальной плаценты с цветной краситель имеет первостепенное значение для оценки эффекта и полноты fetoscopic лазерной хирургии в TTTS. В дополнение к научной и клинической значимости в TTTS случаях плацентарной исследования инъекции ценных важно для понимания патофизиологии несколько гематологических расстройств, которые часто встречаются в монохориальной близнецов ^1,11,12. Как анастомозов присутствуют практически во всех монохориальной плаценты, intertwin фето-фетальной крови переливание неизбежны, по определению, практически во всех монохориальной близнецов.

Несколько различных методов инъекции в настоящее время используются. Мы и другие исследователи использовали (и описано) этой инъекции технологии с использованием красителя ^3,4,8,13-18. Другие исследователи употребляют молоко или воздух для введения плаценты ^19,20. Преимущество инъекции красителя том, что он позволяет обнаруживать небольшие (остаточной) анастомозов которые иначе были бы пропустил нагнетания воздуха и позволяет точной документации узора анастомоза с цифровыми изображениями. Еще одним преимуществом этого метода является то, что она не требует сложного материала (мы используем доступны материалы неонатологии палате, и перерабатывают этот материал снова и снова). Катетеризация с небольшими катетерами пупочной (2,5 французский) позволяет инъекции малых плаценте (беременности до 14-15 недель). Для оптимального инъекции, мы рекомендуем использование различных размеров катетеров, с поправкой на диаметр пупочных сосудов. Эта техника с цветной краситель имеет ряд ограничений:

1. Метод относительно много времени (около 30 минут в плаценту).
2. Точная инъекция требует некоторого опыта работы с катетеризацией (с использованием пупочных катетеров).
3. Процедура должна выполняться с осторожностью и терпением. Неосторожное обращение может привести к утечке цвета красителя вне суда.
4. Хотя один человек может быть недостаточно, мы всегда выполняют процедуру с 2-х человек: пока один вводит краситель, другие могут нежно массировать краску в сосудах.
5. Существует кривая обучения до последовательного достижения хороших результатов.

Наконец, независимо от плацентарной технику инъекции используется, знание и понимание ангио-архитектуре в монохориальной плацента имеет важное значение для точной оценки и документирования сосудистой моделей анастомоза.