Avaliação precisas e simples de anastomoses vasculares em Placenta monocoriônicas usando Dye Colorido

1. Preparação da placenta no momento do parto

1. Rotular o cordão umbilical dos gêmeos com um (para o primeiro-nascido) ou dois (para o segundo-nascido) grampos.
2. Inspecionar a superfície materna e fetal da placenta para a completude ou interrupção.
3. Registrar os seguintes dados: tipo de inserção do cordão umbilical (central, excêntrico, marginal ou vilamentosa), número de vasos sanguíneos no cordão umbilical (geralmente uma veia e duas artérias, às vezes apenas uma artéria) e diferença de cor entre as duas partes da placenta. A seção das membranas dividindo podem ser enviadas para Patologia para confirmar o tipo de corionicidade.
4. A placenta pode ser colocado em uma bacia plástica e refrigerado até o exame final (melhor dentro de uma semana) e injeção de corante de cor.
5. A placenta não deve ser congelado ou fixo (não use formol).

2. Cateterismo dos vasos umbilicais

1. Lavar a placenta com água morna ou soro fisiológico.
2. Aparar as membranas periférica, remover a membrana inter-twin dividindo e descolar as âmnions (para melhor visualização das anastomoses vascular e melhor qualidade das imagens da placenta).
3. Transecto cada cordão umbilical com aproximadamente 5 cm de distância a partir da inserção do cordão umbilical.
4. Delicadamente esprema coágulos de sangue dos vasos umbilicais e vasos placentários.
5. A veia umbilical é geralmente fácil de identificar devido ao seu maior diâmetro, em comparação com o menor diâmetro das duas artérias umbilical.
6. Canular a veia umbilical com um cateter de tamanho adequado. Evite passagens falsas.
7. Canular uma artéria umbilical com um pequeno cateter. Use uma pinça para alargar a luz da artéria umbilical. Evite passagens falsas. Apenas uma das duas artérias umbilicais precisa ser cateterizada desde uma anastomose (de Hyrtl) conecta as 2 artérias perto da inserção do cordão umbilical.
8. Repita os passos para o cordão umbilical outros.
9. Colocação do cateter pode ser facilitada pela volta suave e massagear diante dos vasos umbilicais. Qualquer tipo de cateter pode ser usado para este procedimento. Nós escolhemos usar (e reciclar) os cateteres usados ​​em nossa ala de neonatologia para cateterismo umbilical em recém-nascidos.
10. Amarre um pedaço de fita adesiva em torno de ambos os cabos para evitar o refluxo do corante de cor durante a injeção de corante.

3. Injeção com corante de cor

1. Conectar uma seringa de 20 ml cheia com um corante de cor para cada cateter.
2. Toda a tintura viscoso colorido pode ser usado para visualizar a placenta angio-arquitetura. Use cores contrastantes para permitir uma boa visualização das anastomoses (cores escuras para as artérias, cores brilhantes para as veias).
3. Suavemente injetar (com baixa pressão) o corante de cor na veia, enquanto um assistente delicadamente empurra o corante para permitir que a tinta colorida para preencher todos os vasos placentários, também os mais pequenos.
4. Preste atenção especial aos vasos pequenos perto do equador vascular (o equador vascular é o lugar onde as anastomoses de ambos os gêmeos se conectar uns com os outros).
5. Repita os passos anteriores para injetar tinta colorida na artéria. De nota: as artérias podem ser mais difíceis de injetar e exigem mais paciência.
6. Repita os passos para o cordão umbilical outros.

4. Avaliação e documentação da placenta após a injeção de corante de cor

1. Examinar cuidadosamente o equador vascular e gravar o número e tipos de anastomoses.
2. Coloque uma fita métrica na placenta para medir os diâmetros e partes da placenta na imagem digital.
3. Use uma câmera digital de alta resolução e tirar fotos da placenta injetado. Certifique-se que as fotos são tiradas perpendicular à placenta.

5. Resultados representativos:

A placenta angio-arquitetura em gêmeos monocoriônicos varia de acordo com o tipo de gravidez gemelar monocoriônicas. Estudos têm demonstrado que a injeção de anastomoses AA, AV e VV estão presentes em 80%, respectivamente, 95% e 20% de gestações gemelares monocoriônicas simples ¹ (Figura 1). Anastomoses AA são considerados para proteger contra o desenvolvimento da STT e TAPS ^6. Estudos têm demonstrado que injeções de anastomoses AA ocorrem em apenas 20% da STT placentas e 10% das placentas TAPS ^1,2,7 (Figura 2). Em placentas STT tratados com cirurgia a laser fetoscopic, as cicatrizes causadas por coagulação a laser das anastomoses vasculares podem ser vistas na superfície da placenta (Figura 3 e 4). TAPS placentas são caracterizados pela presença de apenas alguns anastomoses minúscula AV ² (Figura 5). A parcela da placenta do destinatário TAPS é muitas vezes pletórica, enquanto a parte da placenta do doador é pálida (Figura 6). Em gestações gemelares monocoriônicas discordância com peso de nascimento, o crescimento restrito fetomuitas vezes tem uma inserção do cordão umbilical vilamentosa e uma parcela muito menor da placenta (Figura 7). Anastomoses AA estão freqüentemente presentes em placentas monocoriônicas de gêmeos com discordância peso ^8. Monocoriônicas-monoamniotic placentas têm uma característica angio-arquitetura com uma pequena distância entre as duas inserções do cordão umbilical (Figura 8). A incidência de anastomoses AA em monoamniotic-monocoriônicas placentas é praticamente 100% e impede o desenvolvimento da STT em gêmeos monoamniotic ^9. Os números neste artigo mostrar o quadro característico de placentas monocoriônicas injetada no nosso centro com corante de cor. Rotineiramente usar cores mais escuras (azul ou verde) para as artérias e cores mais claras (amarelo, rosa ou laranja) para as veias.

Figura 1. Placenta monocoriônicas de uma normal, a gravidez uncomplicated monocoriônicas gêmeos mostrando várias anastomoses AV das artérias às veias verde-rosa (estrelas brancas), várias anastomoses VA das artérias às veias azuis amarelo (estrelas verdes) e um grande AA anastomose (identificado pelo mistura de corante azul e verde; estrela azul).

Figura 2. Placenta monocoriônicas em uma gravidez STT tratados com amnioreduction série mostrando a presença de apenas AV (estrelas brancas) e VA (estrelas verdes) anastomoses sem anastomose AA.

Figura 3. STT placenta após a coagulação a laser fetoscopic das anastomoses vascular utilizando a técnica a laser seletiva em que um pequeno residual anastomose foi inadvertidamente deixou patente (estrela branca). Com a técnica a laser seletiva, as anastomoses vasculares são identificado pela primeira vez e, posteriormente, coagulado, um por um.

Figura 4. STT placenta após a coagulação a laser fetoscopic utilizando a técnica de Salomão, em que, após identificação e de coagulação de cada anastomose individual, o equador vascular completa é coagulado de uma margem placentária para o outro.

Figura 5. TAPS placenta em que apenas alguns, anastomoses minúscula VA (estrelas brancas) são visíveis ao longo do equador vascular.

Figura 6. O lado materno da placenta TAPS (mostrado na Figura 5) demonstra a diferença de cor entre as duas partes característica da placenta.

Figura 7. Placenta monocoriônicas de uma gravidez de gêmeos com restrição de crescimento intra-uterino seletiva de um dos gêmeos. O feto tem um crescimento restrito inserção do cordão umbilical vilamentosa e uma parcela muito menor da placenta. A estrela branca indica uma anastomose AA.

Figura 8 placenta Monoamniotic:. Observe o AV diversas (estrela verde), VA (blue star) e 2 AA anastomoses (branco estrelas), ea curta distância entre as duas inserções do cordão umbilical.

STT e TAPS são duas doenças graves que podem ocorrer em gêmeos monocoriônicos. Ambos os distúrbios são devidos a anastomoses AV causando o fluxo de sangue imbalanced intertwin. Nos últimos 2 décadas, a cirurgia a laser fetoscopic tornou-se disponível e mostrou ser o melhor método para o tratamento da STT ^10. O objetivo do tratamento a laser fetoscopic é interromper a circulação inter-twin através da coagulação do anastomoses vascular na superfície placentária. No entanto, o tratamento a laser para STT está longe de ser perfeito. Tratamento com laser pode levar a várias complicações, incluindo morte fetal intra-uterino, a recorrência da STT e ^1,4 TAPS. Estas complicações podem resultar de anastomoses residual, inadvertidamente, deixou patente durante a cirurgia a laser ^4. Estudos detalhados de injeção pós-natal mostraram que, apesar de a cirurgia a laser, até 33% de placentas podem ter um ou mais anastomoses residual ^3,5. Anastomoses mais residual são extremamente pequenas (diâmetro <1 mm) en pode assim ser perdida durante fetoscopia. Uma possível solução para o problema seria a adoção de uma técnica cirúrgica alternativa laser, em que o equador vascular completo é coagulado ("técnica de Salomão). Um estudo multicêntrico randomizado está sendo realizado para determinar se a técnica de Salomão é superior à técnica clássica seletiva ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).

Injeção de placentas monocoriônicas com corante de cor é de suma importância para avaliar o efeito ea integralidade da cirurgia a laser fetoscopic na STT. Além da importância científica e clínica em casos STT, estudos de injeção da placenta são de importância valiosa para entender a fisiopatologia de diversas doenças hematológicas que ocorrem frequentemente em gêmeos monocoriônicos ^1,11,12. Como anastomoses estão presentes em praticamente todas as placentas monocoriônicas, intertwin transfusão de sangue feto-fetal é obrigado a ocorrer, por definição, em praticamente todos os gêmeos monocoriônicas.

Várias técnicas de injecção diferentes estão sendo usados ​​atualmente. Nós e outros pesquisadores usaram (e descrita), esta técnica de injeção usando a cor da tintura ^3,4,8,13-18. Outros investigadores usar leite ou ar para injetar a placenta ^19,20. A vantagem da injeção com corante de cor é que permite a detecção de pequenas (residual) anastomoses, que de outra forma seria perdido com o ar de injecção e permite uma documentação precisa do padrão de anastomose com imagens digitais. Outra vantagem desta técnica é que ela não requer material sofisticado (usamos materiais disponíveis no mercado da ala de neonatologia e reciclar este material uma e outra vez). Cateterização com cateter umbilical pequena (2,5 francês) permite a injeção de placentas pequenas (gestação de até 14-15 semanas). Para injeção ideal, aconselhamos a utilização de diferentes cateteres de tamanho, ajustado ao diâmetro dos vasos umbilicais. Esta técnica com corante de cor tem diversas limitações:

1. A técnica é relativamente demorado (cerca de 30 minutos por placenta).
2. Injeção precisa requer alguma experiência com cateterismo (usando cateteres umbilical).
3. O procedimento deve ser realizado com cuidado e paciência. O manuseio indevido pode resultar em vazamento do corante de cor fora dos vasos.
4. Embora uma pessoa pode ser suficiente, sempre realizamos o procedimento com 2 pessoas: enquanto uma injeta o corante, o outro pode massagear suavemente o corante dentro dos vasos.
5. Há uma curva de aprendizado antes consistentemente alcançar bons resultados.

Por fim, independentemente da técnica de injeção da placenta utilizado, o conhecimento e apreciação da angio-arquitetura em monocoriônicas placenta é importante para a avaliação precisa e documentação dos padrões vascular anastomótica.