Noggrann och enkel utvärdering av Vascular anastomoser i monochorionic Placenta med hjälp av färgade Dye

1. Beredning av moderkakan vid leverans

1. Märk navelsträngen av tvillingarna med en (för den förstfödde) eller två (för den andra födda) klämmor.
2. Inspektera moder och foster yta av moderkakan för fullständighet eller störningar.
3. Föra in följande uppgifter: typ av sladd insättning (central, excentrisk, marginell eller velamentous), antalet blodkärl i navelsträngen (vanligen en ven och två artärer, ibland bara en artär) och färg Skillnaden mellan de båda moderkakan aktier. En del av att dela membranen kan skickas till patologi för att bekräfta den typ av chorionicity.
4. Moderkakan kan sedan placeras i en plast skål och kylda fram till den examen (bäst inom en vecka) och färg färgämne injektion.
5. Moderkakan får inte frysas eller fast (använd inte formalin).

2. Kateterisering av navelsträngen fartyg

1. Tvätta moderkakan med varmt vatten eller saltlösning.
2. Trimma perifera membran, ta bort den inter-twin dela membran och dra av den amnions (för bättre visualisering av vaskulära anastomoser och bättre kvalitet i moderkakan bilder).
3. Transekt varje navelsträngen på ca 5 cm avstånd från sladden insättningen.
4. Krama ut blodproppar från navelsträngen fartyg och moderkakan fartyg.
5. Den navelsträngen ven är oftast lätt att identifiera på grund av dess större diameter, jämfört med mindre diameter av de två navelsträngen artärerna.
6. Cannulate navelsträngen ven med en lämplig storlek kateter. Undvik falska passager.
7. Cannulate en navelartär med en mindre kateter. Använd pincett för att bredda lumen i navelartär. Undvik falska passager. Endast en av de 2 navelsträng artärer måste kateter eftersom en anastomos (av Hyrtl) förbinder de två artärerna nära sladden insättningen.
8. Upprepa båda stegen för de andra navelsträngen.
9. Placering av katetern kan underlättas genom varsam och tillbaka massera i navelsträngen fartyg. Alla typer av kateter kan användas för detta förfarande. Vi väljer att använda (och återvinna) de katetrar som används vid våra neonatologi avdelningen för navelsträngen kateterisering hos nyfödda.
10. Knyt en bit tejp runt båda kablarna för att undvika tillbaka flöde av den färgade färgen under färgämne injektion.

3. Injektion med färgat färgämne

1. Anslut en 20 ml spruta fylld med färgad färg till varje kateter.
2. Varje trögflytande färg färg kan användas för att visualisera moderkakan angio-arkitektur. Använd kontrasterande färger för att möjliggöra en god visualisering av anastomoser (mörka färger för artärerna, ljusa färger för venerna).
3. Försiktigt injicera (med lågt tryck) den färgade färgen i venen medan en assistent försiktigt pressar färgen så att den färgade färgen för att fylla alla moderkakan fartyg, även de minsta.
4. Var särskilt uppmärksam på de små blodkärlen i närheten av vaskulära ekvatorn (det vaskulära ekvatorn är den plats där anastomoser från antingen twin kontakt med varandra).
5. Upprepa föregående steg för att injicera färgade färga in i artären. Att notera: artärer kan vara svårare att injicera och kräver mer tålamod.
6. Upprepa båda stegen för de andra navelsträngen.

4. Utvärdering och dokumentation av moderkakan efter färgat färgämne injektion

1. Noggrant undersöka den vaskulära ekvatorn och registrera antalet och typer av anastomoser.
2. Placera ett måttband på moderkakan att mäta diameter och moderkakan aktier på digital bild.
3. Använd en högupplöst digitalkamera och ta bilder av den injicerade moderkakan. Se till att bilder är tagna vinkelrätt mot moderkakan.

5. Representativa resultat:

Placenta angio-arkitektur i monochorionic tvillingar varierar beroende på vilken typ av monochorionic tvillinggraviditet. Injektion studier har visat att AA, AV-och VV anastomoser finns i respektive 80%, 95% och 20% av okomplicerad monochorionic tvillinggraviditeter ¹ (Figur 1). AA-anastomoser anses skydda mot utvecklingen av TTTS och kranar ^6. Injektioner studier har visat att AA-anastomoser förekommer i endast 20% av TTTS moderkakor och 10% av kranarna moderkakor ^1,2,7 (Figur 2). I TTTS moderkakor behandlas med fetoscopic laserkirurgi kan ärr orsakade av laser koagulering av den vaskulära anastomoser ses på moderkakan yta (Figur 3 och 4). TAPS moderkakor kännetecknas av närvaron av endast ett fåtal minimal AV-anastomoser ² (Figur 5). Placenta andel av TAPS mottagaren är ofta ÖVERFYLLD, medan moderkakan andel av givaren är blek (Figur 6). I monochorionic tvillinggraviditeter med födelsevikt obalans, tillväxten begränsad fostretofta har en velamentous sladd insättning och en mycket mindre moderkakan aktie (Figur 7). AA-anastomoser är ofta närvarande i monochorionic moderkakor från tvillingar med födelsevikt obalans ^8. Monochorionic-monoamniotic moderkakor har en karakteristisk angio-arkitektur med ett kort avstånd mellan de båda sladd insättning (Figur 8). Förekomsten av AA-anastomoser i monoamniotic-monochorionic moderkakor är nästan 100% och hindrar utvecklingen av TTTS i monoamniotic tvillingar ^9. Siffrorna i den här artikeln visar den karakteristiska resultaten av monochorionic moderkakor injiceras på vårt center med färg färgämne. Vi använder rutinmässigt mörkare färger (blå eller grön) för artärer och ljusare färger (gult, rosa eller orange) för vener.

Figur 1. Monochorionic moderkakan från en normal, okomplicerad monochorionic tvillinggraviditet visar flera AV-anastomoser från grönt artärer till rosa vener (vita stjärnor), flera VA anastomoser från blå artärer till gult vener (gröna stjärnor) och 1 stor AA anastomos (identifieras av blandning av blå och gröna färg, blå stjärnan).

Figur 2. Monochorionic moderkakan i en TTTS graviditet behandlas med serienummer amnioreduction visar förekomsten av endast AV (vita stjärnor) och VA (gröna stjärnor) anastomoser utan AA anastomos.

Figur 3. TTTS moderkakan efter fetoscopic laser koagulering av vaskulära anastomoser med selektiva laserteknik där en liten kvarvarande anastomos var glömt dem patent (White Star). Med selektiv laserteknik, är de vaskulära anastomoser identifierades först och därefter koagulerat en efter en.

Figur 4. TTTS moderkakan efter fetoscopic laser koagulation med Salomo teknik där, efter identifiering och koagulation av varje enskild anastomos, är den fullständiga vaskulära ekvatorn koagulerat från moderkakan marginalen till den andra.

Figur 5. TAPS moderkakan där bara några få, pyttesmå VA anastomoser (vita stjärnor) är synliga längs vaskulära ekvatorn.

Figur 6. Moderns sida av TAPS moderkakan (Figur 5) visar den karakteristiska färg skillnaden mellan de båda moderkakan aktier.

Figur 7. Monochorionic moderkakan hos en tvillinggraviditet med selektiv intrauterin tillväxthämning av en tvilling. Tillväxten begränsas fostret har en velamentous sladd insättning och en mycket mindre placenta aktie. Den vita stjärnan visar en AA-anastomos.

Figur 8 Monoamniotic moderkakan:. Observera de olika AV (grön stjärna), VA (blå stjärnan) och 2 AA-anastomoser (vita stjärnor) och det korta avståndet mellan de båda sladd infogningar.

TTTS och kranar är två allvarliga sjukdomar som kan uppstå i monochorionic tvillingar. Båda sjukdomarna beror på AV-anastomoser orsakar obalans intertwin blodflödet. Under de senaste två decennierna, blev fetoscopic laserkirurgi tillgängliga och har visat sig vara den bästa metoden för behandling av TTTS ^10. Syftet med fetoscopic laserbehandling är att avbryta inter-twin cirkulation genom koagulering av det vaskulära anastomoser på placentapassage ytan. Är dock laserbehandling för TTTS långt ifrån perfekt. Behandling med laser kan leda till flera komplikationer, inklusive intrauterin fosterdöd bortgång, återkommande TTTS och kranar ^1,4. Dessa komplikationer kan bero på kvarvarande anastomoser oavsiktligt lämnat patentet under laserkirurgi ^4. Detaljerade postnatal injektion studier har visat att trots laserkirurgi kan upp till 33% av moderkakor har en eller flera kvarstående anastomoser ^3,5. De flesta kvarvarande anastomoser är mycket små (diameter <1 mm) sv därmed kan missas under fetoscopy. En möjlig lösning på problemet skulle vara att införa en alternativ teknik laserkirurgi, i vilken hela den vaskulära ekvatorn koaguleras ("Salomos teknik"). En multicenter randomiserad studie för närvarande utförs för att avgöra om Salomo tekniken är överlägsen den klassiska selektiv teknik ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).

Injektion av monochorionic moderkakor med färg färg är av största vikt att utvärdera effekten och fullständighet fetoscopic laserkirurgi i TTTS. Förutom de vetenskapliga och kliniska betydelse i TTTS fall moderkakan injektion studier av värdefulla betydelse för att förstå patofysiologin vid flera hematologiska sjukdomar som ofta förekommer i monochorionic tvillingar ^1,11,12. Som anastomoser är närvarande i praktiskt taget alla monochorionic moderkakor, är intertwin feto-fetal blodtransfusion att dyka, per definition, i stort sett alla monochorionic tvillingar.

Flera olika injektionsteknik används för närvarande. Vi och andra forskare har använt (och som beskrivs) denna injektionsteknik med hjälp av färg färg ^3,4,8,13-18. Andra utredare använda mjölk eller luft för att injicera moderkakan ^19,20. Fördelen med injektion med färg färg är att det tillåter att upptäcka små (rest) anastomoser som annars skulle ha missat med luft-injektionen och låter exakt dokumentation av anastomotic mönster med digitala bilder. En annan fördel med denna teknik är att den inte kräver avancerade material (vi använder lättillgängliga material från Neonatologi avdelningen, och återanvända detta material om och om igen). Kateterisering med små navelsträng katetrar (2,5 franska) kan injektion av små moderkakor (upp till 14-15 veckors graviditet). För optimal injektion, rekommenderar vi användning av olika storlek katetrar, anpassad till diametern på navelsträngen fartyg. Denna teknik med färg färg har flera begränsningar:

1. Tekniken är relativt tidskrävande (ca 30 minuter per moderkakan).
2. Exakt injektion kräver en del erfarenhet med kateterisering (med navel katetrar).
3. Proceduren måste utföras med omsorg och tålamod. Ovarsam hantering kan resultera i läckage av färgen färgämnet utanför fartyg.
4. Även om en person kan vara tillräcklig, gör vi alltid förfarande med två personer: medan en sprutar färgen kan den andra försiktigt massera färgen i fartyg.
5. Det finns en inlärningskurva innan genomgående goda resultat.

Slutligen, oberoende av moderkakan injektion används tekniken, är kunskap och uppskattning av angio-arkitekturen i monochorionic moderkakan viktiga för exakt utvärdering och dokumentation av vaskulära anastomotic mönster.