En ny Enkelkammare implanterbar defibrillator med förmaksavkänning: en praktisk demonstration av Sensing and Enkel implantation

Bänsch, D., Schneider, R., Akin, I., Nienaber, C. A. A New Single Chamber Implantable Defibrillator with Atrial Sensing: A Practical Demonstration of Sensing and Ease of Implantation. J. Vis. Exp. (60), e3750, doi:10.3791/3750 (2012).

Implanterbara elkonverterare-defibrillatorer (ICD: er) säga ventrikulär takykardi (VT) och ventrikelflimmer (VF) med hög effekt och kan skydda patienter från plötslig hjärtdöd (SCD). Kan dock olämpliga störningar uppstå om takykardier är fel diagnos. Olämpliga chocker är skadliga och försämra patientens livskvalitet. Risken för felaktig behandling ökar med lägre upptäckta programmerade i ICD. Single-kammare upptäckt innebär större risker för fel diagnos jämfört med dubbla kammare enheter som har fördelen av ytterligare förmak information. Men med dubbla kammare anordning endast för skull upptäckt i allmänhet inte godtas, eftersom de risker som är förknippade med den andra elektroden kan uppväga fördelarna med upptäckt. Därför utvecklades Biotronik en ventrikulär ledning kallad Linox ^SMART S DX, vilket möjliggör detektering av atriella signaler från två elektroder placerade vid den atriella del av the ventrikulära elektroden. Denna anordning innehåller två ringelektroder, en som kommer i kontakt med atriella väggen vid övergången mellan den övre vena cava (SVC) och en placerad vid den fria flytande delen av elektroden i förmaket. Den utmärkta signalkvalitet kan endast uppnås genom ett speciellt filter inställning i ICD (Lumax 540 och 740 VR-T DX, Biotronik). Här kommer underlätta implantation av systemet skall påvisas.

1. Införandet

Implanterbara cardioverter-defibrillator (ICD) förebygga plötslig hjärtdöd (SCD) hos patienter efter överlevde SCD eller riskerar att SCD på grund av nedsatt vänsterkammarfunktion. Dock är risken för olämpliga behandlingar hög, särskilt i enkel-kammare enheter. Dessa överflödiga elektriska urladdningar kan vara skadliga och försämra patientens livskvalitet. Atrial upptäckt kan förbättra enhetens prestanda och minska risken för olämpliga chock. ^1,2 men förmak upptäckt kräver en atrial elektrod som i sig bär ett betydande risken. ³ En tillverkare, Biotronik utvecklat en ventrikulär enda kammare elektrod med förmaksavkänning kapacitet. Den första elektroden var Kainox A +, som visade utmärkta avkänningsförmåga. ⁴ Det var det inte vanligt förekommande på grund av elektrod stelhet och stor diameter (3,5 mm, 10,5 F). Ytterligare utvecklingar av denna electrode leda till skapandet av Linox ^smarta S DX bly, som har en mindre diameter (2,6 mm, 7,8 F) och visar utmärkta implantation funktioner och avkänningsförmåga. ⁵ Detta dokument beskriver placeringen av denna elektrod, i syfte att belysa de data från master studien och för att visa både enkel implantering och de utmärkta avkänningsförmåga av denna elektrod.

2. Case Presentation

1. Patienten var en 40 år gammal kvinna rökare med en historia av kranskärlssjukdom (CAD), återkommande främre hjärtinfarkt (AMI) status-post perkutan koronar intervention (PCI), nedsatt vänsterkammarfunktion (LVEF = 25%), hyperkolesterolemi och paroxysmalt förmaksflimmer (PAF).
2. Fyra månader sedan var medicinsk behandling för hjärtsvikt påbörjas. Hennes innefattade betablockerare, ACE-hämmare och diuretika, men det fanns ingen förbättring i vänsterkammarfunktion.
3. Tack vare hennes signifikant försämrad vänsterkammarfunktion, var patienten stor risk för plötslig hjärtdöd (SCD).
4. Mot uppvisande var patienten i sinusrytm med förlust av R-vågor i bröstet leder. En 24-timmars Holter monitor visade en 32-minuters avsnitt av förmaksflimmer.
5. Beslutet togs att implantera en enda kammare ICD med atriell detektionsförmåga för att övervaka ytterligare episoder av förmaksflimmer och för att undvika olämplig behandling i en annars mycket aktiv patient.

3. Diagnos, bedömning och plan

1. Behandlingen Planen var att med en Biotronik Linox ^smarta S DX bly i regional anestesi i elektrofysiologiska laboratoriet implantera en Lumax VR-T DX defibrillator.
2. En transtorakal eko utfördes före implantation för att omvärdera ejektionsfraktion och att utesluta en ventrikulär trombos, som kan förbjuderdefibrillator tester under implantation.

4. Implanteringsproceduren

1. Peri-förfarandet beredning som ingår en intravenös engångsdos av förebyggande antibiotika och subkutan heparin. Antitrombotisk behandling bibehölls, eftersom risken för en koronara händelser uppväger risken för blödning under förfarandet
2. Patienten på lämpligt sätt preparerad och draperas på ett sterilt sätt.
3. Patienten placerades under moderat sedering med den övervakning inklusive utrustning för kontinuerlig elektrisk hjärtövervakning, kontinuerlig pulsoximetri och icke-invasiv blodtrycksmätning.
4. Sedering administrerat bestod av iv midazolam, fentanyl och propofol samt förnuftig tillämpning av lokal anestesi.
5. Implantationen började med punktering av den vänstra subklavikulära venen genom den intakta huden och placeringen av en tråd i den nedre hålvenen (IVC). Positionen bekräftades av X-Ray. Denna ovanliga tillvägagångssätt användes eftersom de flesta interventionella Elektrofysiologer är mer erfarna i denna transkutan synsätt, snarare än den mer lateral inställning punktera venen från fickan.
6. Huden skars med en skalpell ca 2 cm under och parallellt med de nyckelbenen. Efter ficka för den anordning framställdes under den vänstra nyckelbenet, var tråden i venen dras till fickan och en 8 fransk hölje infört med Seldinger-tekniken.
7. Elektroden infördes sedan i SVC via manteln till det högra förmaket. Efter en krökt nål (S 65-K, Biotronik) infördes i elektroden var elektroden trycks fast trikuspidalventilen till höger ventrikulär utflödeskanal.
8. En rak styrtråd (S 65-C, Biotronik) infördes sedan i elektroden. Elektroden föll till den nedre högra ventrikeln och var manövreras till det högra ventrikulära apex. Positionen för elektrodens spets liksom allmmänna positionen av de två elektroderna i förmaket övervakades genom röntgen. De två atriella ringelektroder placerades vid förbindelsen mellan den SVC och höger förmak.
9. Efter det att elektroden var lämpligt placerade, gjordes mätningar av de atriella och ventrikulära signaler utförs.
10. Stimuleringströskeln för ventrikulära elektroden mättes (tid i Video = "7:27"). Den atriella signalen mäts mellan 6,5 och 8mv (tid i Video = "7:56"). Den atriella signalen förstärktes tre gånger med filtret inställning i anordningen. Den ventrikulära signalen uppmätt mellan 8,4 och 9,5 mV. Med dessa avkänning och stimulering-trösklar var elektroden fixerad vid ingången till vena subclavia.
11. Elektroden anslöts sedan till defibrillatorn.
12. Alla åtgärder var kontrolleras på nytt och kammarflimmer inducerades av T-våg chock via defibrillatorn och automatiskt avslutas av enheten. (Tid i Video = "11:01")
13. Patma fördes till avdelningen och förblev på sjukhuset till nästa dag. På post-operativ dag 1, var en röntgenbild tas för att bekräfta läget av bly och för att utesluta en pneumotorax. Avkänning och stimulering trösklar var kontrolleras på nytt och liknade intraoperativa mätningar. Patienten observerades under ca 4 timmar i återvinning och övervakades också efter implantation. Sammantaget var den implantering framgångsrik och patienten skrevs ut från sjukhuset på följande dag. De första tre månaderna av uppföljning var händelselös och avkänningssignaler varit stabil under denna tidsperiod.

Implantation av den nya Linox ^SMART S DX elektrod tillsammans med Lumax DX ICD, Biotronik, var lika enkelt som placeringen av en enda kammare ICD. Denna erfarenhet stöds av data från opublicerade mästaren DX-rättegången. ⁵ Det Linox ^SMART S DX elektrod erbjuder fördelen av förmaksavkänning utan nackdelen med en förmaksledning. Den atriella Signalen var stabil över tiden i vår patienten som har visats i DX-rättegången. ⁵

Dual-kammare enheter har visat överlägsenhet gentemot enda kammare upptäckt endast en prospektiv randomiserad studie, som kallas 1 +1 rättegången. ¹ I denna studie har patienter med långsam VT implanteras med en dubbel kammare ICD som antingen var programmerad till dubbel- eller enkel kammare upptäckt. Den kombinerade endpoint var antalet olämpliga behandlingar som svar på SVT och VTS under upptäckten hastighet. För denna endpoint, visade en +1- rättegången sbetydande, överlägsen dubbla kammare (DCH) detektering med en lång takykardidetektering intervall (TDI) jämfört med konventionellt programmerade enda kammare (SCH) upptäckt. Denna slutsats revideras av Deisenhofer et al., Som slumpmässigt patienter till DCH-eller SCH ICD implantation. Däremot har deras rättegång inte särskilt upp patienter med långsam VT som medelvärdet takykardidetektering intervall var 368 ms, och drog slutsatsen att en-och två-kammare enheter är lika effektiva för behandling i livshotande ventrikulära takyarytmier. DCH enheter visades har överlägsen rytmklassificering men var inte annorlunda än SCH enheter i form av att minimera olämpliga behandlingar under SVT. Trots fördelarna med en dubbel kammare ICD för diagnos och differentiering av takykardier, begreppet implantera det bara av hänsyn till ⁶ detektering är i allmänhet inte accepteras, eftersom förbättrad detektering är balanseras av den ökade risken för bly complicsamheten samt ökad mortalitet och morbiditet. ^2,7,8 Därför är förbättring av implantation teknik eller en VDD-system med dubbla kammare upptäckt nödvändigt. ^9,10. Den Linox ^SMART S DX elektrod i kombination med Lumax DX ICD erbjuder denna fördel. De avkännande anordningar liknar en tvåkammar-enheter och komplikationer är så låg som i konventionella enda kammare ICD. ⁵

Slutsats

Den Lumax VR-T DX har visat sig tillförlitligt känna förmaks signaler och samla värdefull information för att möjliggöra tidig upptäckt av förmaksarytmier. Dessutom erbjuder enheten AV diskriminering SMART för säker chock minskning. De tillgängliga förmaks IEGM kanal diagnostiserar lämpligheten av ICD detektion och behandling, och därigenom minska olämpliga stötar och få information för att optimera enhetens programmering.

Produktion och fri tillgång till denna video-artikeln är sponsrad av Biotronik.

1. Bänsch, D., Steffgen, F., Gronefeld, G., et al. The 1+1 trial - A prospective trial of a dual- versus a single-chamber implantable defibrillator in patients with slow ventricular tachycardias. Circulation. 110, 1022-1029 (2004).
2. Gilliam, F.R., Hayes, D.L., Boehmer, J.P., et al. Real World Evaluation of Dual-Zone ICD and CRT-D Programming Compared to Single-Zone Programming: The ALTITUDE REDUCES Study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 22, 1023-1029 (2011).
3. Dewland, T.A., Pellegrini, C.N., Wang, Y.F., et al. Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator Selection Is Associated With Increased Complication Rates and Mortality Among Patients Enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry. Journal of the American College of Cardiology. 58, 1007-1013 (2011).
4. Sticherling, C., Zabel, M., Spencker, S., et al. Comparison of a Novel, Single-Lead Atrial Sensing System With a Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator System in Patients Without Antibradycardia Pacing Indications Results of a Randomized Study. Circulation-Arrhythmia and Electrophysiology. 4, 56-63 (2011).
5. Safak E. Assessment of atrial sensing quality in ICD patients with a floating atrial dipole ICD lead (interim results). Europace., 1027 (2011).
6. Deisenhofer, I., Kolb, C., Ndrepepa, G., et al. Do current dual chamber cardioverter defibrillators have advantages over conventional single chamber cardioverter defibrillators in reducing inappropriate therapies? A randomized, prospective study. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 134-142 (2001).
7. Dewland, T.A., Pellegrini, C.N., Wang, Y.F., et al. Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator Selection Is Associated With Increased Complication Rates and Mortality Among Patients Enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry. Journal of the American College of Cardiology. 58, 1007-1013 (2011).
8. Poole, J.E., Gleva, M.J., Mela, T., et al. Complication Rates Associated With Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacements and Upgrade Procedures Results From the REPLACE Registry. Circulation. 122, 1553-1U43 (2010).
9. Niehaus, M., Schuchert, A., Thamasett, S., et al. Multicenter experiences with a single lead electrode for dual chamber ICD systems. Pacing Clin. Electrophysiol. 24, 1489-1493 (2001).
10. Gradaus, R., Block, M., Dorszewski, A., et al. Implantation of a dual chamber pacing and sensing single pass defibrillation lead. Pacing Clin. Electrophysiol. 24, 416-423 (2001).

1 Comment

You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.