استئصال الكبد الأيسر الروبوتي باستخدام تصوير الإندوسيانين الأخضر الفلوري لكيس نقاوي معقد داخل الكبد

استئصال الكبد الأيسر الروبوتي باستخدام التصوير الفلوري الأخضر الإندوسيانين للكيس الصفراوي المعقد داخل الكبد. تشمل هذه الحالة امرأة تبلغ من العمر 68 عاما كانت تعاني من ارتفاع إنزيمات الكبد أثناء الفحص الروتيني دون أي أعراض سريرية. كشفت الموجات فوق الصوتية في البطن للكبد عن توسع داخل الكبد في القنوات الصفراوية المحصورة في كبد الهيمي الأيسر دون آفة واضحة.

أظهرت المزيد من الفحوصات التشخيصية ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، و MRCP آفة كيسية معقدة كبيرة تبلغ 40 ملم على حدود الجزء 4A و 4B في استمرارية مع الشجرة الصفراوية مع توسيع داخل الكبد للقنوات الصفراوية في الفص الأيسر. تم تشخيص المريض بكيس صفراوي معقد كبير داخل الكبد وأوصى بإجراء استئصال الكبد الأيسر الروبوتي. تم وضع أربعة مبزل ثمانية ملم فوق السرة ويتم إدخال مبزل واحد بمساعدة المنظار 12 ملم للجراح بجانب السرير على الجانب الأيمن من السرة.

يجب أن يكون الجراح بجانب السرير قادرا على الوصول إلى منطقة التحويل للشفط والضغط والقطع والتدبيس دون صعوبة. تبلغ المسافة بين المبزل البطني الأربعة حوالي ثمانية سنتيمترات. الخطوة الأولى هي تعبئة الفص الأيسر ، بدءا من تقسيم الأربطة المستديرة وأربطة نقطة الارتكاز باستخدام خطاف الكي الآلي وسدادة السفينة.

تستمر التعبئة مع تقسيم الأربطة التاجية اليسرى والأربطة المثلثة. من المهم عدم إصابة الوريد الكبدي الأيسر وفروع الوريد الفريني الذي يصب في الوريد الكبدي الأيسر. افتح الرباط الثلاثي باستخدام خطاف الكي الآلي أو مانع تسرب السفينة على طول الطريق نحو أصل الوريد الكبدي الأيسر.

يتم الانتهاء من التشريح حتى يتم الوصول إلى أصل الوريد الكبدي الأيسر. يتم تصور الزخم الأقل عن طريق رفع الجانب السفلي من الكبد قحفيا. ثم يتم تشريح الزخم الأقل باستخدام مانع تسرب السفينة.

في حالة وجود شريان كبدي أيسر شاذ ، قم باستخدام خطاف الكي الآلي أو مانع تسرب الوعاء. يبدأ تشريح الحلزون بتحديد الشريان الكبدي السليم والأيسر. يتم تشريح الشريان الكبدي الأيسر وعزله باستخدام كل من خطاف الكي والملقط ثنائي القطب.

بعد تصور الشريان الكبدي الأيسر، يستمر الإجراء مع تحديد وتشريح الشريان الكبدي الأيمن للتأكد من الحفاظ عليه. بمجرد تصور الشريان الكبدي الأيسر والأيمن وتشريحه بوضوح ، يتم تشريح الوريد البابي الأيسر بعناية وعزله. في هذه المرحلة ، يتم استخدام التصوير الفلوري الأخضر indocyanine عدة مرات لتحديد التوطين الدقيق ومسار القناة الصفراوية اليسرى فيما يتعلق بورق البوابة اليسرى.

يستمر الإجراء مع استئصال المرارة. أولا ، يتم تشريح القناة الكيسية والشريان وعزلهما لتحقيق الرؤية النقدية للسلامة ، والمعروفة أيضا باسم مثلث كالوت. ثم يتم قص كل من القناة الكيسية والشريان باستخدام مشابك Hem-o-lok ويتم تقسيمها باستخدام مقص آلي.

ثانيا ، يتم تشريح المرارة محيطيا من الكبد باستخدام خطاف الكي. يتم تحضير حلقة Pringle عن طريق تمرير حلقة وعاء حول الرباط الكبدي الاثني عشر. خلال هذا الإجراء ، لم يتم تطبيق مناورة برينغل.

تعد الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ضرورية أثناء جراحة الكبد الروبوتية لتأكيد توطين الآفة وحدودها وعمقها. يستخدم التصوير الفلوري ICG مرة أخرى لتأكيد مسار القناة الكبدية اليمنى واليسرى قبل التوجه إلى نقل الحلزون الشرياني والوريدي. أولا ، يتم قص الشريان الكبدي الأيسر بعناية وتقسيمه.

تركز الخطوة الثانية على الوريد البابي الأيسر. يعد ملقط ماريلاند ثنائي القطب مثاليا في هذه المرحلة لتمرير حلقة السفينة بسهولة حول الوريد البابي الأيسر. الخطوة التالية هي قص وتقسيم الوريد البابي الأيسر بين مقاطع Hem-o-lok.

من المهم ملاحظة أنه في هذه المرحلة ، لا يتم تقسيم القناة الكبدية اليسرى بعد لضمان عدم إصابة القناة الكبدية اليمنى. يبدأ التحويل المتني بتصور خط نقص التروية على سطح الكبد. يجب أن يتداخل خط نقص التروية مع خط كانتلي لأن الهدف هو إجراء استئصال الكبد الأيسر التشريحي.

استنادا إلى خط نقص التروية ، يتم وضع علامة على خط النقل باستخدام خطاف الكي. يتم تنفيذ الجزء السطحي من التحويل بشكل رئيسي باستخدام خطاف الكي حتى يتم الوصول إلى عمق حمة سنتيمتر واحد. للحصول على حمة أعمق ، يتم استخدام مانع التسرب الوعائي ، وملعقة الكي ، والكي ثنائي القطب باستخدام ملقط ماريلاند.

يتم التحكم في الهياكل الوعائية والصفراوية داخل الكبد باستخدام مانع تسرب الأوعية أيضا. يتم التحكم في أي نزيف صغير باستخدام ملعقة الكي أو الملقط ثنائي القطب. هنا ، يمكن تصور الجانب الأيسر من الوريد الكبدي الأوسط.

يستمر التحويل حتى يتم الوصول إلى الوريد الكبدي الأيسر. قبل الانتهاء من مرحلة التحويل ، ينتقل الجراح مرة أخرى إلى هيلوم للتركيز على القناة الكبدية اليسرى. يتم تنشيط التصوير الفلوري ICG لتأكيد المسار الدقيق والحجم والتوطين للقناة الكبدية اليسرى قبل النقل.

بعد ذلك ، يتم تشريح القناة الكبدية اليسرى بعناية باستخدام ملقط ماريلاند ثنائي القطب. أخيرا ، يتم وضع مقاطع ويتم تقسيم القناة الكبدية اليسرى. ينتهي الإجراء بتقسيم الوريد الكبدي الأيسر.

يتم تمرير حلقة وعاء حول حمة الكبد المتبقية والوريد الكبدي الأيسر للمناورة المعلقة. هذا يسمح بتراجع الفص الأيمن من الكبد نحو بتر الجانب الأيمن على حمة الكبد المتبقية والوريد الكبدي الأيسر لتكون قادرة على الحصول على رؤية أفضل وقبضة على الوريد الكبدي الأيسر. ثم يتم تقسيم الوريد الكبدي الأيسر باستخدام دباسة.

عند اكتمال استئصال الكبد الأيسر ، يتم إخراج العينة في كيس من خلال شق Pfannenstiel. كان إجمالي وقت العملية 190 دقيقة مع فقدان الدم المقدر ب 10 سم مكعب ، وكانت دورة ما بعد الجراحة غير معقدة وتم إخراج المريض بعد أربعة أيام. كشف الفحص النسيجي المرضي عن كيس معقد كبير يبلغ 31 ملم دون أي اشتباه في وجود ورم خبيث.

توفر هذه المخطوطة الخطوات التفصيلية لاستئصال الكبد الأيسر الآلي كما تم إجراؤه في أمستردام UMC. يظهر أن استئصال الكبد الأيسر الآلي يتطلب الكثير من الناحية الفنية ، ولكنه إجراء ممكن. يمكن أن يكون التصوير الفلوري ICG مفيدا في تحديد تشريح الكيس الصفراوي والقناة الصفراوية.