我们介绍一种改良的无接触技术（MNTT），用于构建桡动脉-头静脉动静脉瘘（RC-AVF），该技术可避免静脉和动脉管壁的去血管化，并且不切断桡动脉。
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方法文章
采用改良无接触技术在前臂建立桡动脉-头静脉动静脉瘘
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
自体动静脉瘘（AVF）是进行血液透析治疗时获取血管通路的首选且最佳方案；其他选择包括动静脉移植物（AVG）和中心静脉导管置管（CVC）。对于血管条件较好的患者，前臂桡动脉-头静脉自体动静脉瘘（RC-AVF）的建立尤为优先。然而，该术式早期瘘管失败率较高。目前认为，所采用的手术方法会影响瘘管的成熟过程。近年来，一些新的手术技术，如桡动脉偏转再植术（RADAR），在改善吻合口邻近狭窄方面已取得显著进展。但同时也出现了新的问题，如动脉狭窄以及手术适应证范围缩小等。在本报告中，我们介绍了一种改良的“非接触”技术（MNTT）用于构建RC-AVF，该技术使静脉和动脉壁避免去血管化，且不切断桡动脉。
引言
桡动脉-头静脉自体动静脉瘘（RC-AVF）被公认为血液透析患者血管通路的首选和最佳方案1,2。然而，RC-AVF早期无法成熟仍是临床面临的主要问题之一3。不同的手术方法对血管造成的损伤程度不同，进而影响RC-AVF的成熟。1996年，Souza4首次提出在冠状动脉旁路移植术中采用“不接触技术”（NTT）分离大隐静脉，并取得了良好效果5,6,7。Horer等8首次将NTT应用于RC-AVF的构建。在术后1年的随访中，原发通畅率为54%，继发通畅率为80%。Sadaghianloo等9进一步拓展了不接触技术的概念，提出了桡动脉偏转再植术（RADAR）技术。该技术与较低的吻合口邻近狭窄发生率相关。然而，RADAR技术中流入道动脉的狭窄更为明显。我们推测，这可能与桡动脉的离断以及动脉远端游离过度有关。
为了进一步减少手术过程中对静脉和动脉的损伤，我们提....
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方案
该MNTT试验根据南京医科大学附属苏州科技城医院伦理委员会批准的人类研究方案（IRB2021029）进行。
1. 术前评估
- 检查病史：确保患者无凝血功能异常、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、外周血管疾病、皮肤疾病、中心静脉导管置入史、起搏器植入史、颈胸部外伤史或手术史。
- 进行体格检查：确保双上肢血压对称，动脉搏动良好，搏动有力，Allen 试验阴性11，绑扎止血带后静脉扩张性良好，上肢无水肿或静脉曲张，且无既往中心或外周静脉穿刺瘢痕。
- 使用彩色多普勒超声对患者手术侧前臂血管系统进行全面评估。
2. 消毒与麻醉
- 将患者置于仰卧位，手术侧上肢外旋并外展。
- 常规使用碘伏消毒，铺巾，并以1%利多卡因行局部浸润麻醉。
3. 浅筋膜暴露
- 在距离目标位置4 cm处做一个4 cm长的皮肤切口（纵向切口） <前臂桡动脉与头静脉之间相距2 cm，并确保其相对靠近头静脉。
- 使用弯止血钳分离皮下脂肪组织，以暴露浅筋膜。在浅筋膜下方寻找头静脉及其周围组织
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结果
自2021年1月以来，我们已在10例患者中应用MNTT技术构建动静脉瘘（AVF）。这10例患者中有7例正在接受透析治疗。
所有患者术后均无发热或感染。术后第4周和第8周对头静脉进行体格检查，显示明显扩张。动静脉瘘可触及震颤，并伴有响亮的杂音。多普勒超声显示头静脉和桡动脉明显扩张。吻合口远端1.5 cm处头静脉的血流频谱显示为螺旋状层流（图3）。采用MNTT构建的动静脉瘘可用两根穿刺针反复穿刺。肱动脉血流量 >600 mL/min（表1）。成功完成了4小时的血液透析。所有患者均未出现任何当前与血管通路相关的并发症。
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讨论
静脉吻合口旁狭窄是影响动静脉瘘（AVF）成熟的主要因素之一5。已知其与内膜增生密切相关13,14,15。然而，针对内膜增生的预防策略仍然有限。改良的外科手术方法16（如RADAR）已被证明可减少静脉吻合口旁狭窄，提高AVF成熟率和通畅率，并减少二次干预需求9,17。然而，RADAR术后流入道动脉狭窄更为明显。
本研究扩展了RADAR技术，避免了静脉和动脉管壁的去血管化处理，且未切断桡动脉。结果显示，静脉狭窄显著减少，且未观察到动脉狭窄。在距离吻合口1.5 cm处的头静脉血流频谱中可见螺旋层流。肱动脉的血流量>600 mL/min。术后随访发现，患者前臂远端无疼痛、缺血、麻木及其他.......
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致谢
感谢本院周峰、马甜甜和朱东明医生在超声检查方面提供的协助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 弯止血钳 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| 解剖镊 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| 电刀 | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| 眼睑拉钩 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| 利多卡因 | 河北天成药业有限公司 | 1B200612104 | |
| 哈雷持针器 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| 显微镊 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| 显微持针钳 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| 显微剪刀 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| 显微血管刀 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| 不可吸收缝线 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| 聚丙烯缝线 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| 锐性刀片 | 苏州医疗用品厂有限公司 | TY21232001 | |
| 手术刀柄 | 上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂 | J11030 | |
| 带针注射器（5ml） | BD 医疗设备（上海）有限公司 | 2006116 | |
| 三角针 | 杭州华为医用材料有限公司 | 7X17 | |
| 血管夹 | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| 血管环 | 深圳易曼科技有限公司 | EM-SR1 |
参考文献
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al.
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重印与许可
