采用改良无接触技术在前臂建立桡动脉-头静脉动静脉瘘

摘要

我们介绍一种改良的无接触技术（MNTT），用于构建桡动脉-头静脉动静脉瘘（RC-AVF），该技术可避免静脉和动脉管壁的去血管化，并且不切断桡动脉。

摘要

自体动静脉瘘（AVF）是进行血液透析治疗时获取血管通路的首选且最佳方案；其他选择包括动静脉移植物（AVG）和中心静脉导管置管（CVC）。对于血管条件较好的患者，前臂桡动脉-头静脉自体动静脉瘘（RC-AVF）的建立尤为优先。然而，该术式早期瘘管失败率较高。目前认为，所采用的手术方法会影响瘘管的成熟过程。近年来，一些新的手术技术，如桡动脉偏转再植术（RADAR），在改善吻合口邻近狭窄方面已取得显著进展。但同时也出现了新的问题，如动脉狭窄以及手术适应证范围缩小等。在本报告中，我们介绍了一种改良的“非接触”技术（MNTT）用于构建RC-AVF，该技术使静脉和动脉壁避免去血管化，且不切断桡动脉。

引言

桡动脉-头静脉自体动静脉瘘（RC-AVF）被公认为血液透析患者血管通路的首选和最佳方案^1,2。然而，RC-AVF早期无法成熟仍是临床面临的主要问题之一³。不同的手术方法对血管造成的损伤程度不同，进而影响RC-AVF的成熟。1996年，Souza⁴首次提出在冠状动脉旁路移植术中采用“不接触技术”（NTT）分离大隐静脉，并取得了良好效果^5,6,7。Horer等⁸首次将NTT应用于RC-AVF的构建。在术后1年的随访中，原发通畅率为54%，继发通畅率为80%。Sadaghianloo等⁹进一步拓展了不接触技术的概念，提出了桡动脉偏转再植术（RADAR）技术。该技术与较低的吻合口邻近狭窄发生率相关。然而，RADAR技术中流入道动脉的狭窄更为明显。我们推测，这可能与桡动脉的离断以及动脉远端游离过度有关。

为了进一步减少手术过程中对静脉和动脉的损伤，我们提出了一种改良的“非接触”技术（MNTT），该技术显著提高了血管通畅率和动静脉瘘的成熟率¹⁰。该技术的主要目的是避免静脉和动脉管壁去血管化以及桡动脉的切断。在切开皮肤和皮下组织后，可在浅筋膜下方观察到头静脉及其周围的脂肪组织。在浅筋膜和头静脉壁上做一长度为8–10 mm的切口，分离出40–50 mm的桡动脉血管蒂（包括桡动脉及其伴行静脉）。不切断动脉血管蒂，而是将其提起靠近头静脉。在动脉上做一长度为8–10 mm的切口，进行侧-侧吻合，并结扎远端静脉，从而形成具有功能性的端-侧吻合结构（图1）。

我们对10例患者术前进行了多普勒超声评估血管：桡动脉和头静脉均无狭窄，桡动脉直径≥1.6 mm，头静脉直径≥2 mm。超声心动图显示左心室评分>60%，患者无手术禁忌证。动脉与静脉间距<2 cm的部位被确定为拟行吻合部位。

图1．动静脉内瘘（AVF）吻合类型的示意图¹²。 a：AVF的传统手术方法。b：采用无接触技术（NTT）建立的AVF。c：采用改良无接触技术（MNTT）并行功能性端侧吻合建立的AVF。AVF：动静脉内瘘；NTT：无接触技术。 请点击此处查看该图的放大版本。

方案

该MNTT试验根据南京医科大学附属苏州科技城医院伦理委员会批准的人类研究方案（IRB2021029）进行。

1. 术前评估

1. 检查病史：确保患者无凝血功能异常、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、外周血管疾病、皮肤疾病、中心静脉导管置入史、起搏器植入史、颈胸部外伤史或手术史。
2. 进行体格检查：确保双上肢血压对称，动脉搏动良好，搏动有力，Allen 试验阴性¹¹，绑扎止血带后静脉扩张性良好，上肢无水肿或静脉曲张，且无既往中心或外周静脉穿刺瘢痕。
3. 使用彩色多普勒超声对患者手术侧前臂血管系统进行全面评估。

2. 消毒与麻醉

1. 将患者置于仰卧位，手术侧上肢外旋并外展。
2. 常规使用碘伏消毒，铺巾，并以1%利多卡因行局部浸润麻醉。

3. 浅筋膜暴露

1. 在距离目标位置4 cm处做一个4 cm长的皮肤切口（纵向切口） <前臂桡动脉与头静脉之间相距2 cm，并确保其相对靠近头静脉。
2. 使用弯止血钳分离皮下脂肪组织，以暴露浅筋膜。在浅筋膜下方寻找头静脉及其周围组织图 2a）。此步骤中不要切开浅筋膜，也不要使用电刀止血。

4. 头静脉的准备

1. 确保在浅筋膜暴露后，头静脉（包括部分血管周围血管）及其周围的脂肪组织清晰可见。沿垂直于头静脉的方向制作两个隧道，隧道开口应位于 >距头静脉两侧各1 cm处
2. 用两个蓝色血管环分别穿过两端的隧道，将头静脉拉近桡动脉，以方便手术缝合（图2b).

5. 桡动脉的准备

1. 逐层切开组织，暴露桡动脉搏动区可触及范围内的桡动脉蒂（包括桡动脉及其两侧伴行静脉）。结扎细小的动脉分支，并用止血钳分离出桡动脉蒂。游离桡动脉蒂约40–50 mm。
2. 将两条红色血管环分别穿过桡动脉蒂的两端。可将桡动脉牵拉至头静脉附近，以方便手术缝合（图2c）。

6. 开放头静脉和桡动脉

1. 在头静脉隧道的两端各放置一个血管夹，以阻断头静脉的血流。在蒂的两端各放置一个血管夹，以阻断动脉血流。
   注意：尽管使用血管夹来阻断血流，但仍保留头静脉周围的完整组织，这能更好地保护血管。
2. 牵拉红色血管环，将桡动脉蒂靠近头静脉，并在桡动脉与头静脉相对应的侧壁上做一切口。
3. 用显微镊子轻轻提起头静脉处的浅筋膜，用显微剪刀或锐利刀片切开浅筋膜及头静脉管壁。切口长度应约为 8–10 mm。
   注意：切口以外区域不得触碰或移动静脉。
4. 依次切开动脉鞘和桡动脉管壁，使用锐利刀片和显微剪刀在动脉侧壁做一 8–10 mm 长的切口，注意避免血管扭曲。
   注意：切口以外区域不得触碰或移动动脉。
5. 用肝素生理盐水溶液（25 IU/mL）轻轻冲洗头静脉和桡动脉，以清除血液或血凝块。

7. 功能性端侧吻合

1. 使用7.0号不可吸收单股缝线，采用 Kunlin 技术进行静脉-动脉侧-侧吻合（图2d，e）。先缝合血管后壁，再缝合血管前壁。将血管拉近以减少血管张力。
2. 开放血流，并结扎远端头静脉，形成有功能的端-侧吻合（图2f）。
3. 确保手术区域无明显出血，并使用褥式缝合关闭手术切口。

图2．改良无触碰技术的手术步骤。a：原位暴露头静脉及其周围组织。b：放置蓝色血管环。c：暴露桡动脉及其伴行静脉。d：采用 Kunlin 技术进行侧-侧吻合。e：吻合血管后壁。f：结扎远端头静脉，形成有功能的端-侧吻合。请点击此处查看该图的放大版本。

结果

自2021年1月以来，我们已在10例患者中应用MNTT技术构建动静脉瘘（AVF）。这10例患者中有7例正在接受透析治疗。

所有患者术后均无发热或感染。术后第4周和第8周对头静脉进行体格检查，显示明显扩张。动静脉瘘可触及震颤，并伴有响亮的杂音。多普勒超声显示头静脉和桡动脉明显扩张。吻合口远端1.5 cm处头静脉的血流频谱显示为螺旋状层流（图3）。采用MNTT构建的动静脉瘘可用两根穿刺针反复穿刺。肱动脉血流量 >600 mL/min（表1）。成功完成了4小时的血液透析。所有患者均未出现任何当前与血管通路相关的并发症。

讨论

静脉吻合口旁狭窄是影响动静脉瘘（AVF）成熟的主要因素之一⁵。已知其与内膜增生密切相关^13,14,15。然而，针对内膜增生的预防策略仍然有限。改良的外科手术方法¹⁶（如RADAR）已被证明可减少静脉吻合口旁狭窄，提高AVF成熟率和通畅率，并减少二次干预需求^9,17。然而，RADAR术后流入道动脉狭窄更为明显。

本研究扩展了RADAR技术，避免了静脉和动脉管壁的去血管化处理，且未切断桡动脉。结果显示，静脉狭窄显著减少，且未观察到动脉狭窄。在距离吻合口1.5 cm处的头静脉血流频谱中可见螺旋层流。肱动脉的血流量>600 mL/min。术后随访发现，患者前臂远端无疼痛、缺血、麻木及其他...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
弯止血钳	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZH131R/RN
解剖镊	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZDO25R/RN
电刀	Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd.	TY21205812
眼睑拉钩	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	Z014602T
利多卡因	河北天成药业有限公司	1B200612104
哈雷持针器	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZM208R/RN
显微镊	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZD275RN/T
显微持针钳	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF2618RB/T
显微剪刀	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF022T
显微血管刀	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF1549RN
不可吸收缝线 3-0	Ethicon,LLC	SA84G
聚丙烯缝线 7-0	Ethicon,LLC	PDB601
锐性刀片	苏州医疗用品厂有限公司	TY21232001
手术刀柄	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	J11030
带针注射器（5ml）	BD 医疗设备（上海）有限公司	2006116
三角针	杭州华为医用材料有限公司	7X17
血管夹	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF220RN
血管环	深圳易曼科技有限公司	EM-SR1