腹腔镜-内镜协作手术治疗胃肠道间质瘤

摘要

腹腔镜-内镜协作手术适用于治疗直径小于5 cm的胃肠道间质瘤。该手术可兼具内镜手术和腹腔镜手术各自的优势，同时避免两者的缺点。

摘要

鉴于内镜或腹腔镜手术单独治疗胃肠道间质瘤（G-GISTs）存在局限性，本方法对直径小于5 cm的G-GISTs治疗进行了创新性改进。采用腹腔镜-内镜协作手术（LECS），结合内镜与腹腔镜手术，充分发挥两者优势，同时规避各自的缺点。主要步骤如下：首先，联合胃镜与腹腔镜确认肿瘤位置及边界；在胃镜引导下，经腹腔镜实施肿瘤切除；标本经口腔取出，并通过腹腔镜关闭胃部切口；随后再次联合胃镜与腹腔镜检查，评估是否存在创面出血、缝合是否满意以及胃腔有无变形。

对于直径小于5 cm的胃胃肠道间质瘤（G-GISTs），内镜全层切除术（LECS）具有天然的优势。准确评估肿瘤的位置和边界可显著提高肿瘤的完整切除率。该方法大幅降低了肿瘤破裂的风险，显著改善了患者的长期预后。该手术能够精确切除肿瘤，最大限度地保留正常的胃组织和器官功能，并避免术后胃部变形。患者术后康复显著加快，可在手术当天恢复经口进食。标本经口腔取出，避免了扩大腹部切口的需要，从而大大减轻了患者术后的疼痛和瘢痕。该方法显著缩短了术后住院时间（即术后第二天即可出院），提高了医院床位的周转率。

引言

胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道中最常见的黏膜下病变¹。对于直径小于5 cm的胃肠道间质瘤（G-GIST），内镜手术或腹腔镜手术是常用的外科治疗方法^2,3,4。然而，单纯内镜手术存在一些缺点，例如肿瘤定位和边界判断不准确、肿瘤破裂、创面闭合质量低以及出血等。因此，根据现有指南，目前不推荐将单纯内镜手术作为G-GIST的外科治疗方式^5,6。在实际临床工作中，关于单纯采用内镜手术治疗G-GIST也存在争议。与内镜手术相比，腹腔镜手术具有视野更清晰、暴露更充分、切除范围更大的优势^7,8。然而，单纯腹腔镜手术在判断肿瘤位置（对于向腔内生长的肿瘤）和肿瘤边界时也存在困难，可能导致肿瘤破裂，尤其是当肿瘤位于胃后壁靠近胃小弯或贲门区域时。此外，若对肿瘤边界判断不准确，可能导致切除范围过大，进而引起胃部形态改变。

鉴于单独进行内镜手术和腹腔镜手术存在的不足，我们开发了一种创新且改进的方法，用于治疗直径小于5 cm的胃胃肠道间质瘤（G-GISTs）。腹腔镜-内镜协作手术（LECS）可有机整合内镜与腹腔镜外科技术，充分发挥两者的优势，同时规避各自的缺点。该方法的目标是在安全、精准切除直径小于5 cm的G-GISTs的同时，减少手术创伤、保留胃功能、促进术后康复，并提高术后生活质量。

方案

本研究经中山大学附属第一医院（中国广州）（编号：2022085）和中山大学附属第七医院（中国深圳）（编号：KY-2022-006-01）的研究伦理委员会（机构审查委员会）批准。

1. 术前准备

1. 术前禁食液体3小时，禁食固体食物6小时。
2. 通过气管插管实施全身麻醉。
3. 术前30分钟给予第二代头孢菌素类抗生素进行预防性抗菌治疗。

2. 胃镜检查

1. 给予全身麻醉后，使用 CO₂ 注气对患者进行胃镜检查。
2. 随后，吸除残余的胃液，并确认肿瘤的位置。
3. 检查完毕后，彻底吸除胃内的 CO₂ 和液体，以及食管和咽喉部的液体与黏液。
   注：在本医院，胃镜检查由胃肠道外科医生执行。

3. 腹腔镜探查

1. 将患者置于仰卧位，双腿分开。术者站于左侧，助手站于右侧，持镜者位于患者两腿之间。
2. 采用四孔法，置入两个10 mm和两个5 mm穿刺套管，并维持CO₂气腹压力为10至12 mmHg。
3. 必要时，借助胃镜确认胃内肿瘤的位置及边界。随后进行广泛的腹腔内探查，以排除其他任何病变。

4. 胃镜引导下的腹腔镜肿瘤切除术

1. 在肿块周围解剖大网膜组织。确保解剖平面位于肌肉上方，以避免损伤迷走神经干。
2. 连同肉眼可见的阴性切缘（5 mm）整块切除肿块 en bloc。
3. 切除后，将标本通过胃壁缺损处置入胃腔内。
   ​注意：建议在切除前，在距肿瘤边缘约 5 mm 处使用 4-0 可吸收缝线进行浆肌层缝合，以利于切除过程中牵拉回缩。

5. 胃壁缺损的腹腔镜下关闭

1. 首先，使用可吸收的3-0 V-lock缝线进行全层连续缝合，以关闭胃壁缺损。
2. 然后，使用相同的3-0 V-lock缝线进行浆肌层连续缝合，以加强闭合效果。

6. 胃部伤口检查

1. 腹腔镜下缝合后，结合腹腔镜和胃镜进行漏液测试。
2. 腹腔镜下观察在冲洗水分后伤口是否有气泡逸出。
3. 通过胃镜检查伤口是否有出血、缝合是否满意，以及胃腔是否发生变形。

7. 口腔样本采集

1. 使用内镜篮经口取出标本。
   ​注意：如果肿瘤大小超过 3 cm，可能需要暂时放空插管导管的气囊。

8. 标本管理

1. 操作完成后，通过肉眼检查标本以确认切缘状态。
2. 然后将标本浸入中性10%甲醛溶液中。
   注意：若肿瘤大小超过2 cm，应每隔1 cm进行切片，以确保完全固定。

结果

2017年至2020年期间，共有10例胃肠道间质瘤（G-GIST）患者接受了腹腔镜内镜联合手术（LECS）治疗（表1）。所有间质瘤诊断均经病理学检查证实。无一例中转为开腹手术。患者平均年龄为49岁，肿瘤平均大小为2.7 cm。肿瘤位置：7例位于胃前壁，2例位于胃后壁，1例位于胃小弯。平均手术时间为112分钟，术中平均出血量为8 mL。所有患者术后2小时即恢复口服流质饮食，平均术后住院时间为73小时。所有病例切缘均为阴性，且无围手术期并发症发生。每位患者均接受规律随访，包括胃镜检查，未发现胃部畸形（图1）或肿瘤复发。

图 1：视频中展示同一患者术后三个月的胃镜检查结果。（A）绿色箭头指示愈合后的伤口。（B）胃腔未见畸形。请点击此处查看该图的放大版本。

病例	性别	年龄（岁）	肿瘤大小（cm）	手术时长（min）	术中出血量（mL）	术后住院时间（h）
1	F	46	2	80	5	46
2	F	33	2.5	80	5	67
3	F	71	1.5	105	2	42
4	F	47	2.5	130	10	70
5	M	35	4	185	20	134
6	F	42	4	190	10	69
7	M	63	4.5	135	20	69
8	F	57	2.2	88	5	68
9	M	51	1.8	65	5	93
10	M	46	2.1	63	5	74
平均值		49	2.7	112	8	73

表1：10例病例的临床参数。

讨论

对于直径小于5 cm的胃胃肠道间质瘤（G-GISTs），经口内镜下全层切除术（LECS）具有天然的治疗优势。准确判断肿瘤的位置和边界可显著提高肿瘤的完整切除率。该方法显著降低了肿瘤破裂的风险，并明显改善了长期预后。该技术能够精准切除肿瘤，最大限度地保留正常胃组织和器官功能，避免术后胃部变形。患者术后康复显著加快，可在手术当天恢复经口进食。标本经口腔取出，无需通过扩大腹部切口取出，从而大大减轻了患者术后的疼痛和瘢痕形成。该手术显著缩短了术后住院时间（患者可在术后第一天出院），并加快了医院床位的周转^9,10,11,12。

某些技术要点值得注意。首先，在胃镜探查过程中，必须彻底吸净胃内残余液体，以防止术中污染。其次，在腹腔镜切除过程中，需持续使用浆肌层缝线固定肿瘤，这也是防止术中污染的必要措施。第三，在关闭胃壁缺损时，应尽量减少对胃黏膜组织的缝合，以确保缝合的内翻效果，最终保证术后创面的愈合质量。

该队列中所有患者均获得了良好的肿瘤学效果，手术创伤极小，保留了胃功能，无肿瘤切缘阳性或复发，术中出血量少于10 mm，手术时间少于2小时。所有患者术后恢复增强且顺利，平均术后住院时间为三天。

该方法存在一些局限性。首先，与其他无需切开胃壁的内镜全层切除术（LECS）方式（如 NEWS 或 CLEAN-NET）相比，该方法存在术中胃内容物播散的风险。然而，在切开胃壁前进行充分的胃镜下吸引，可使该风险极低。此外，考虑到手术时间显著缩短，这一较低风险是合理且可接受的。其次，尽管本队列中肿瘤的最大直径达 4.5 cm，但直径超过 4 cm 的肿瘤经口取出仍具挑战性。第三，尽管在大多数情况下，在胃镜引导下进行腹腔镜切除是安全且高效的，但对于某些呈内生性生长模式的肿瘤，可能需要在切除前进行胃镜预切除处理。

我们未讨论LECS在治疗直径超过5 cm的胃胃肠道间质瘤（G-GISTs）中的应用。未来LECS的应用可能包括在前瞻性随机试验中与内镜手术或腹腔镜手术进行比较。总之，腹腔镜-内镜协作手术适用于治疗直径小于5 cm的胃胃肠道间质瘤，在避免内镜和腹腔镜手术各自缺点的同时，实现了两种技术的优势互补。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
<强>内窥镜设备
相机控制单元	奥林巴斯，日本东京	CV-290
带网一次性抓钳	中国常州久宏医疗器械	JHY-FG-25-230-C1-5
电子胃镜	奥林巴斯，日本东京	GIF-HQ290
液晶显示器	奥林巴斯，日本东京	OEV262H
氙灯光源	奥林巴斯，日本东京	CLV-290
<强>腹腔镜设备
相机控制单元	奥林巴斯，日本东京	OTV-S400
相机头部	奥林巴斯，日本东京	CH-S400-XZ-EB
HARMONIC ACE+7	Johnson & Johnson，美国新不伦瑞克	HARH36
液晶显示器	奥林巴斯，日本东京	LMD-X550S/LMD-X310S
超声外科 &和电外科发生器	Johnson & Johnson，美国新不伦瑞克	GEN11CN
ULTRA 望远镜	奥林巴斯，东京，日本	WA4KL130
V-Loc缝线	美敦力，明尼阿波利斯，美国	3-0.
氙灯光源	奥林巴斯，日本东京	CLV-S400