Name: 热消融治疗腹部肿瘤 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-03-07T15:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 16 s
Description: 学习影像引导热消融技术治疗腹部肿瘤的方法。该技术利用射频或冷冻能量精准破坏肿瘤组织，具有微创、恢复快、并发症少的优势，适用于肝脏、肾脏等部位的肿瘤治疗。

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作者谨感谢 Fred Lee, Jr. 在临床肿瘤消融项目中的领导工作；感谢 Lisa Sampson、Jan Ketzler 和 Marci Center 在威斯康星大学麦迪逊分校的研究与临床项目中提供的协助。

1. 引言/病例报告：
示例病例：一名50岁女性，患有腹膜后平滑肌肉瘤，已接受原发灶切除术。患者肝脏和肺部存在转移性疾病证据，经化疗后有所缓解。但存在一个对化疗耐药的肝部孤立病灶。经多学科讨论，考虑到患者年龄较轻、无合并症且缺乏其他可行的化疗方案，决定将消融治疗作为可能的治疗选择。治疗前对病灶进行了活检，以确认转移性病变。术前超声规划显示病灶位于左肝叶的下部和后部。由于病灶邻近胰腺和肠道，医生在咨询时已向患者说明需要进行水隔离（hydrodissection）。
2. 患者选择
<ol>
	<li>该操作中最重要的方面之一是确保患者为合适的候选者。这需要对肿瘤相关因素和患者自身因素进行多方面的评估，包括：
	<ol>
		<li>肿瘤类型、大小、位置和病灶数量（图1）。</li>
		<li>患者的合并症及整体健康状况。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>应通过多学科肿瘤会诊讨论患者情况，以明确可用的治疗选择，并确定最有效且最适合的治疗方案。</li>
	<li>最合适的消融方式因多种不同因素而异，例如：肿瘤在器官内的位置、邻近结构的接近程度及其对精确性的要求、操作者的经验、是否存在基础肝病或出血倾向等。必须综合考虑上述及其他相关因素，以确定并选择最合适的消融方式。</li>
	<li>必须向患者充分告知该操作的过程、预期风险、实现完全治疗的可能性以及可能获得的益处。因此，我们通常在计划超声检查时，于操作前与每位患者进行咨询沟通。</li>
	<li>对患者及手术的整体评估将决定本例手术所需镇静/麻醉的程度，以确保安全性和有效性。</li>
</ol>
3. 治疗前规划
<ol>
	<li>我们进行消融前计划性超声检查，以确定患者的最佳体位和进针路径。这也有助于判断是否需要其他影像学模式进行引导，尤其是用于监测。消融手术过程中常需备有CT，以便全面评估目标肿瘤、消融区域及邻近结构。</li>
	<li>我们同时评估此时是否需要辅助技术，重点在于安全性和有效性（图2）。</li>
	<li>在此阶段，我们确定完成治疗可能需要的消融针数量及其最佳放置位置。</li>
</ol>
4. 消融术操作步骤
<ol>
	<li>患者准备 
	<ol>
		<li>需要考虑/评估的因素包括：肠道准备、围手术期抗生素使用、肾功能/肝功能、静脉通路、是否需要动脉导管进行血压监测等。这些决策需根据具体病例而定，但也存在一些可遵循的通用原则，本文将对此进行讨论。</li>
		<li>通常采用全身麻醉，但在某些情况下，消融术也可在深度镇静甚至清醒镇静下完成。应根据患者个体情况优化麻醉方案。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>设备设置（需注意，许多设置细节取决于设备供应商）
	<ol>
		<li>将展示射频消融、冷冻消融和微波消融设备及其设置的示例，包括接地贴片的放置、连接与测试。本案例将采用射频消融。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>消融过程
	<ol>
		<li>引导
		<ol>
			<li>准确且恰当的影像引导下施用装置定位至关重要。由于这通常涉及多次装置置入，尤其是对于较大的肿瘤，因此需考虑多种因素，并可采用若干技术技巧（图3）。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>辅助技术
		<ol>
			<li>在进行经皮消融时，常存在邻近结构可能易受热损伤的情况。这促使了水分离术及其他移位技术的发展，这些技术在适当应用时可提供物理、热力和电学保护。我们将回顾这些技术的应用。</li>
			<li>我们还将讨论其他已被证实或理论上可提高治疗有效性和安全性的治疗方法/技术。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>监测
		<ol>
			<li>超声（US）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）在有效且精确监测逐渐扩大的消融区域方面各有其优势与局限性。因此，我们通常联合使用超声和CT进行多模态监测，以确保操作的安全性和有效性。</li>
			<li>消融后评估
			<ol>
				<li>消融后评估可用于判断治疗效果。评估的时间和方式因资源可及性、使用超声或CT对比剂的可行性以及对治疗技术成功与否的不确定性而异（图4）。本机构在消融结束后立即对符合条件的患者进行增强CT检查。这使我们能够评估治疗是否完全（必要时可在患者仍处于麻醉状态下立即进行补救治疗），建立术后基线并识别任何早期并发症。然而，许多机构选择在消融术后一个月或更长时间后进行首次评估。</li>
			</ol>
			</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>随访
	<ol>
		<li>随访评估的间隔时间和最佳影像模态取决于肿瘤类型和患者个体因素。我们将讨论影响该决策的各种因素，并介绍一种被广泛接受的随访方案（图5）。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
5. 结果：
通过结合超声引导与CT及超声监测，该操作已成功实施。采用5%葡萄糖水溶液（D5W）直接注射进行水分离术（图2）。由于该肿瘤在超声成像中易于显示，而在非增强CT中难以观察（肝脏病变通常如此），因此选用超声进行引导。根据我们的经验，使用超声引导放置施疗器比使用CT更快。超声不使用电离辐射，因此对患者和操作人员均安全，并可实时反馈肿瘤和施疗器的位置，从而实现准确且一致的定位。由于精确定位对操作成功至关重要，施疗器的引导方式往往决定了该操作能否实现完全治疗。
采用了超声与CT监测相结合的方法。超声可对正在形成的消融区域进行实时评估，而CT则能全面显示消融器械的放置位置及其与邻近结构的相对关系，从而更准确地评估器械放置的安全性以及对周围结构造成附带损伤的可能性。因此，超声与CT成像的联合应用可实现更安全的治疗。
使用5%葡萄糖溶液（D5W）进行水分离术主要基于两个原因：它既能作为热能的物理屏障，又能起到电学屏障的作用，从而防止邻近结构（如胰腺和肠道）受损；此外，已有研究表明，腹腔内使用D5W可减轻接受肝肿瘤射频消融术患者的术后疼痛。因此，该干预措施使手术对患者而言更加安全且舒适。随访影像显示，该手术实现了对肿瘤的完全治疗，未出现相关并发症，且患者仅感到轻微不适。
肝肿瘤消融术最常用于肝硬化患者的肝细胞癌，以及结肠癌、乳腺癌或神经内分泌肿瘤患者中局限性的肝转移病灶。其他肿瘤类型的患者若出现肝转移，通常伴有全身性疾病，可能无法从消融治疗中获益；此类患者需逐例评估。目前关于转移性肉瘤患者接受消融治疗的长期数据相对有限。本例患者决定进行消融治疗，原因是该年轻患者体内其他所有病灶均对化疗有反应，仅存一个难治性肝病变。尽管该治疗可能在短期内控制其病情，并使其暂时免于化疗，但鉴于肿瘤类型，治愈的可能性较低。该患者后续又出现了一个新的肝病灶及两个肺部结节，均已接受消融治疗。目前该患者仍在持续随访中。
6. 代表性结果：
<img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig1.jpg" alt="腹部CT扫描；横断面视图；胰腺高亮显示；医学影像；疾病诊断。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图1"> 
图1. 术前CT显示左肝叶低密度病灶（箭头），紧邻胰腺（P），十二指肠位于其下方，胃位于外侧。
<img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig2.jpg" alt="超声图像，腹部静态检查，箭头指示囊肿，星号标记病灶。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图2"> 
图2. 患者取仰卧位进行超声规划，显示一低回声病灶（箭头），紧邻相邻的胃（星号）和胰腺（不可见）。因此，决定在操作过程中放置鼻胃管以进行减压，并采用水分离技术保护后方结构。
<img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig3.jpg" alt="显示腹部检查的超声与CT扫描图像；诊断影像学对比。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图3"> 
图3. 超声图像（左）显示水分离针（箭头）穿过左肝叶，进入肝脏与胰腺之间的间隙，并注入液体。腹部CT图像（右）显示针具就位（箭头），液体积聚于肝脏与胰腺（P）之间，胃部向后移位（星号）。
<img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig4.jpg" alt="超声扫描，医学影像显示器官结构，诊断方法，箭头指示焦点。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图4"> 
图4. 消融过程中获取的超声图像显示左侧外叶存在气体云（箭头）。可在肝脏与胰腺（P）之间观察到一层薄薄的液体。
<img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig5.jpg" alt="CT 扫描显示临床诊断的轴向视图肝部病灶。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图 5"> 
图 5. 术后即刻 CT（左图）显示消融区域（箭头所示）。在术后一个月的随访 CT 上，消融区域已缩小（右图，箭头所示）。

<ol><li>Wong, S. L., Mangu, P. B., Choti, M. A., Crocenzi, T. S., Dodd, G. D., Dorfman, G. S., Eng, C., Fong, Y., Giusti, A. F., Lu, D., Marsland, T. A., Michelson, R., Poston, G. J., Schrag, D., Seidenfeld, J., Benson, A. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+society+of+clinical+oncology+2009+clinical+evidence+review+on+radiofrequency+ablation+of+hepatic+metastases+from+colorectal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Clin.+Oncol%22%5BJournal%5D)">American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer.</a> J. Clin. Oncol. 28, 493-508 (2010).</li>
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</ol>

CLB：NeuWave Medical, Inc. 的股东和顾问，该公司致力于消融技术的开发。Triagenics, LLC 的顾问。

热消融治疗是一种安全有效的手段，适用于多种对手术不耐受或放疗/化疗失败的腹部肿瘤。此外，该技术正迅速成为部分患者的首选一线疗法。其优势包括：安全性极佳、相比传统外科手术恢复更快、治疗成本更低，以及在恰当筛选的患者中具有优异的局部控制率。经皮穿刺操作通常可行，尤其结合水分离术等技术可进一步提高治疗安全性并精准定位肿瘤，从而进一步降低并发症发生率。该技术已在临床应用数十年，有关其长期预后及肿瘤学疗效的诸多问题正逐步得到解答，且结果令人鼓舞。在未来数年，热消融无疑将在肿瘤患者综合管理中发挥日益重要且不断扩大的作用。

<table><tbody><tr><td>冷触式射频消融系统</td><td>Covidien</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

腹部肿瘤的热消融治疗

Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

经皮热消融是一种新兴的治疗选择，适用于许多无法采用常规治疗方法的腹部肿瘤。在热消融过程中，通过影像引导将一根细小的消融针导入目标肿瘤内，随后对组织施加能量，使其温度升高至细胞毒性水平（50–60 °C）。目前可用于加热生物组织的能量源包括射频（RF）电流、微波、激光和超声波。其中，射频消融和微波消融在全球范围内应用最为广泛。
在射频消融过程中，交变电流（约500 kHz）在间质电极周围产生电阻性加热。皮肤表面电极（接地贴片）用于完成电路回路。射频消融已应用近20年，在局部肿瘤控制、延长生存期及低并发症发生率方面取得了良好效果1,2。近期研究表明，射频消融可能成为小肝细胞癌和肾细胞癌的一线治疗选择3-5。然而，射频加热受限于局部血流以及高电阻力组织（如肺、骨、脱水或炭化组织）6,7。微波可通过实现更快、更容积性的加热，缓解其中部分问题8-10。为实现更大范围或更贴合肿瘤形状的消融，微波可同时使用多个天线，而射频电极需依次操作，限制了其效率。早期微波系统的应用经验表明，其疗效和安全性与射频设备相当，甚至更优11-13。
另一种方法是冷冻消融，可将靶组织冻结至致死温度（-20 至 -40 °C）。经皮冷冻消融已被证明对肾细胞癌（RCC）以及多种转移性肿瘤（尤其是肝内结直肠癌）有效14-16。对于某些适应证，冷冻消融可能还与术后疼痛较轻、恢复较快相关17。由于肝硬化患者常伴有凝血功能障碍及出血风险，冷冻消融通常禁用于原发性肝癌。此外，当冻结的组织解冻时，肿瘤细胞内容物的突然释放可能导致一种称为冷冻休克的潜在严重并发症16。
热消融治疗肿瘤可在开放手术、腹腔镜手术或经皮穿刺途径下进行。经皮穿刺实施时，消融过程依赖医学影像进行诊断、术前规划、消融器械引导、治疗过程监测以及术后随访。超声是全球应用最广泛的引导和治疗监测手段，但计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）也常被使用。增强CT或MRI通常用于诊断及随访期的影像检查。

本文介绍了一种肿瘤热消融术。详细描述了整个操作过程，包括治疗前规划和影像学检查、麻醉、辅助技术以促进经皮入路、消融设备在影像引导下定位至肿瘤、热治疗、治疗后护理及随访。

经皮热消融是一种新兴的腹部肿瘤治疗选择，适用于许多无法采用常规治疗方法的腹部肿瘤。在热消融过程中……

本操作的总体目标是以安全且微创的方式，彻底消融肿瘤及其周围适当范围的正常组织。为此，首先需评估患者的影像资料及整体健康状况，以确定治疗方案及是否适合进行消融治疗。随后在影像引导下，将消融针精准置入肿瘤内，再施加足够的热能，以实现对肿瘤及周边适量正常组织的彻底破坏。最后，通过即时且连续的随访影像学检查，确认肿瘤已被完全破坏。最终可获得结果显示原位肿瘤被完全摧毁，且仅伴有轻微的侵入性操作和较少的并发症。与手术切除等其他方法相比，该技术的主要优势在于影像引导下的肿瘤消融具有更小的侵入性。因此，该方法相关并发症较少，且恢复时间显著缩短，而在某些患者中，其疗效可与手术相当。尽管热消融可用于治疗肝脏中的多种肿瘤，但也适用于治疗其他部位的肿瘤，如肾脏、肺和骨骼。目前有多种能量来源可用于热消融。高温热源包括射频、电、电流微波、激光和聚焦超声。通常，初次接触该技术的人员会遇到困难，因为具体操作技术因病例而异。尽管在所有情况下，总体目标都是消除肿瘤，但实现该目标的方式以及所采用的技术却存在很大差异，这可能带来挑战。本病例报告一位50岁女性，既往有腹膜后MAU肉瘤病史，曾接受手术切除。患者同时存在肝和肺转移灶，经化疗后病情明显缓解，但肝内一处病灶对化疗无反应。对该病灶在超声引导下进行穿刺活检，以确认其确为残留的转移性病变。经过多学科讨论，确定对该病灶的最佳治疗方案是影像引导下的肿瘤消融。讨论中的主要考虑因素包括患者的年轻年龄、无合并症以及缺乏其他化疗选择。由于病灶邻近胰腺和肠道，因此认为有必要采用水分离技术以提高该操作的安全性。在对肿瘤和患者相关因素（包括肿瘤类型、大小、位置和活动性，以及患者的合并症和整体健康状况）进行多因素评估后，可考虑进行热消融治疗。接下来，实施消融前规划超声检查，以确定患者的最佳体位和消融器械置入的合适路径，确认热消融在技术上可行，并重点确保操作的安全性和有效性；同时确定完成治疗所需的消融器械数量及其最佳放置位置。此外，还需评估是否需要辅助技术，以及根据多种不同因素选择最合适的消融方式。这包括肿瘤的大小、肿瘤在器官内的位置、是否存在邻近易受损伤的结构，以及对精确性的相应要求。通常情况下，我们采用射频消融治疗肝内病灶，采用冷冻消融治疗肾内病灶。然而，这一原则存在诸多例外情况。该操作在CT影像室内于全身麻醉下进行。在某些情况下，可采用深度镇静甚至清醒镇静进行消融。影像引导下的肿瘤消融需要建立静脉通路，在某些情况下可能还需要动脉导管以监测血压。无菌操作是必要的，包括使用氯己定对穿刺部位进行消毒并建立无菌区域，以降低术后感染的风险。此外，对于具有特定风险因素的患者，可在消融术同时给予单次剂量的抗生素。对于射频消融，可能需要更长时间的抗生素治疗。检查设备，包括接地垫的放置位置，应正确放置接地垫以尽量降低皮肤灼伤的风险。确保图像位置的准确性和适当性至关重要。对于引导式施用器，由于通常涉及多个施用器的放置，特别是对于较大的肿瘤，需谨慎考虑多种因素，在某些肿瘤较大且施用器之间相对位置重要的患者中，应考虑进行CT扫描。在适用情况下进行水分离术。将针头插入肿瘤与邻近易损结构之间的间隙，随后向该间隙注入适量液体。此方法在实施经皮消融时，可有效保护邻近可能受到热损伤的结构。使用碘海醇（IOHEXOL），因其为非离子型且等渗，配制浓度约为1%（重量/体积）。碘海醇可在CT下显示液体分布，从而确保操作的安全性和有效性。采用超声与CT多模态联合方法，以有效且精确地监测逐渐扩大的消融区域。消融术后立即进行增强CT检查，可评估治疗效果以及是否存在早期并发症。尤为重要的是，该检查可建立术后基线。随访评估的时间间隔及最佳方案取决于肿瘤类型和患者个体因素，可选择增强CT或增强MRI影像检查。对于此类肝肿瘤，我们会在治疗后1、3、6、12、18和24个月进行增强腹部CT检查，后续随访则根据患者的基础疾病情况而定。超声可实时评估消融区域的形成情况，而CT则能更全面地显示消融电极的位置及其与邻近结构的相对关系。两种方法结合使用，可更准确地评估消融区域范围以及治疗安全性，并有助于判断发生邻近组织损伤的可能性。使用5%葡萄糖溶液进行水分离，可在消融区域与邻近组织之间形成物理和电学屏障。该屏障可保护邻近组织免受热损伤，从而减轻接受射频消融治疗的患者的术后疼痛。在肝脏中，影像引导下的肿瘤消融对于许多因肿瘤无法手术切除或对化疗、放疗无效的患者而言，是一种安全有效的治疗方法。

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热消融治疗腹部肿瘤

从一名已麻醉且颅骨暴露的人类患者开始。该患者被诊断患有颅内肿瘤。在暴露的颅骨上钻孔，形成一个开口，以建立通路。在立体定向引导下，沿预定路径插入激光散射光纤（LDF）并固定到位。将患者转移至磁共振成像仪，并将激光多普勒探头连接至激光光源。从多个角度采集 MRI 图像，以观察纤维束走行及肿瘤情况。这证实了LDF位于肿瘤附近，从而能够对激光手术过程进行实时监测。设定目标热保护点，以将加热范围限制在肿瘤边界内，并保护周围组织。启动激光消融，聚焦的热能将导致肿瘤细胞死亡。达到最大消融后，停止使用激光。进行随访 MRI...

激光间质热疗在人类患者颅内肿瘤消融中的应用

我们开发了一种新型的内在多功能纳米囊泡，称为porphysosome。该囊泡具有结构依赖性的荧光自猝灭特性和独特的光热特性，因而可作为高效的光热治疗试剂。我们采用高压挤出法制备了porphysosome，并在异种移植肿瘤模型中评估了其光热治疗效果。...

一种利用固有多功能纳米囊泡——卟啉体实现一分钟内、亚瓦功率光热消融肿瘤的方法

本文介绍了一项消融与切除的前瞻性研究，旨在评估术中高强度聚焦超声消融在肝转移瘤患者肝切除术中的可行性、安全性和准确性。...

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本文介绍了一种通过自组装制备氧化铁纳米颗粒包壳微泡（NSMs）的方案，该方案将磁性、声学和光学响应性协同整合于一个纳米治疗平台中，用于磁热疗与光热联合癌症治疗。...

磁性、声学与光学三重响应型微泡用于磁热与光热联合癌症治疗

本文介绍并描述了一种使用局灶性激光消融治疗前列腺癌的门诊治疗方法。激光导管的放置通过磁共振-超声融合成像引导，其操作方式类似于前列腺穿刺活检。治疗过程中通过放置在激光光纤附近的热探针进行实时监测。<br...

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本文介绍了一种利用磁共振引导的高强度聚焦超声产生可控性高热，以在横纹肌肉瘤小鼠模型中触发温度敏感脂质体药物释放的实验方案。...

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腹腔镜肝切除术联合术中微波消融在结直肠癌肝转移中的应用

本方案介绍了在实体瘤模型中实施靶向热疗所必需的技术与方法。该方法利用瘤内注射的金纳米棒对近红外光的光热转换作用，从而在肿瘤微环境中诱导局部加热。...

通过瘤内注射金纳米棒介导近红外光的光热转换在小鼠肿瘤模型中诱导靶向性轻度高热

C型封合：一种可生物降解的引流保护装置，用于防止吻合结直肠吻合口漏出

导管消融术联合植入WATCHMAN左心耳封堵器，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的缺血性卒中。...

导管消融联合左心耳封堵治疗心房颤动

学习影像引导热消融技术治疗腹部肿瘤的方法。该技术利用射频或冷冻能量精准破坏肿瘤组织，具有微创、恢复快、并发症少的优势，适用于肝脏、肾脏等部位的肿瘤治疗。

腹部肿瘤的热消融治疗

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