Summary
Här beskriver vi en steg-för-steg beskrivning av transhiatal esofagologisk och utvecklingen av en billig single-port enhet för en transcervical strategi i en minimalt invasiv transhiatal esofagctomy.
Abstract
Esofagostomi är fortfarande det föredragna alternativet att uppnå botande behandling i avancerad matstrupscancer, men valet av kirurgiskt tillvägagångssätt är fortfarande kontroversiellt. En transthoracic strategi kan förbättra lymfkörtlar dissekering, men det har betydande sjuklighet och luftvägarna komplikationer. Transhiatal tillgång har visats som ett effektivt sätt att minimera postoperativa komplikationer. Minimalt invasiva transhiatal esofagosomi kan minska avgörande trauma och sjuklighet samt förbättra postoperativa återhämtning utan kompromiss i cancer återkommande eller överlevnad. Ändå har det en teknisk begränsning när det gäller livmoderhalscancer matstrupe dissekering. Således utvecklades en billig single-port enhet för att slutföra övre mediastinal dissekering genom en transcervical strategi under minimalt invasiva transhiatal esofagologiskomi. Denna enhet använder ett nasogastric rör, en nummer åtta steril handske, en steril svamp och 3 permanenta 5 mm trocars. Steg-för-steg-processen för transhiatal esofagos och utvecklingen av denna enhet beskrivs. Denna teknik möjliggör dissekering av övre mediastinum, liksom matstrupen över aortabågen och bakom den överlägsna delen av luftstrupen. Skörden av lymfkörtlar längs vänster återkommande laryngeal nerv och paratracheals förbättrades.
Introduction
Det finns flera alternativ för behandling av matstrupscancer, som involverar endoskopi, kirurgi1,neoadjuvant och definitiv behandling med kemoradioterapi2. Esofagusomi är det viktigaste elementet i botande behandling av patienter med avancerad matstrupscancer3, och de två huvudsakliga metoderna som för närvarande används för kirurgisk behandling är transthoracic esofagusomi (TTE) och transhiatal esofagusomi (THE). Valet av tillvägagångssätt är dock fortfarande kontroversiellt. Eftersom TTE kräver pulmonell kollaps under kirurgi, är oftare pulmonell komplikationer att förväntas än i en transhiatal strategi. Minimalt invasiva tekniker används för att minska tillgången till lungor och andra strukturer i bröstkorgen, men de minskar inte sjukligheten i jämförelse med THE. Således har minimalt invasivt THE blivit ett mer attraktivt alternativ; Övre matstrupen och övre mediastinum är dock svåra områden att dissekera på grund av blinda områden, och livmoderhalscancer snitt kan inte vara tillräckligt för att tillåta en säker dissekering av den övre delen.
Laparoscopic THE minskar sjuklighet4 och förbättrar postoperativ återhämtning utan kompromisser i cancer återkommer eller överlevnad5. THE har visat sig minska sjukhusvistelse, sjukhusdödlighet, kirurgisk tid och blodförlust. Dessutom har TTE en högre risk för lungkomplikationer. Patientens vistelse på intensivvårdsavdelningen är betydligt längre efter transthoracic samband, och sjukhusvistelse är också betydligt långvarig.
Det finns dock ett problem med THE när det gäller lymfkörteldissekeringen, särskilt i övre mediastinum, som är ett blindområde. Detta resulterar i risk för trakeal och vaskulär skador under operationen. Tokairin6 et al. och Fujiwara et al. beskrev en enda port mediastinoscopic metod för övre mediastinal dissekering i matstrupscancer kirurgi. Denna teknik möjliggjorde tydlig visualisering av strukturerna runt aorta arch och säkra lymfadenektomi7. En billig enhet med en portar utvecklades för att förbättra övre mediastial dissekering med hjälp av en vänster transcervical mediastinoscopic strategi, som användes för att förbättra synlighet och dissekering i övre mediastinum runt kolorektal arch. Syftet med detta projekt är att beskriva steg-för-steg-processen för en laparoskopisk THE som slutförs med hjälp av en mediastinoscopy cervical approach med en billig enportsanordning i en rendezvous-teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Kirurgiska ingreppet och protokollet förklarades för patienterna, och de undertecknade ett samtyckesformulär. Denna studie godkändes av de lokala etikkommittéerna i den institutionella granskningsnämnden och informerat samtycke samlades in från patienter, registernummer 1688/20. Patienter som genomgick transhiatal esofagusomy ingick i protokollet, medan de patienter som genomgick en transthoracic strategi uteslöts.
1. Produktion av billig enportsanordning
- Använd ett nasogastriskt rör, en steril handske nummer åtta, en steril svamp, 3 permanenta 5 mm trocars och kirurgiska suturmaterial.
- Gör en cylinder med den sterila svampen.
- Använd tre handskfingrar för att triangulera trokbilarna: lillfinger, långfinger och tumme
- Använd de tre trocarsna för att genomborra svampen och utföra en triangulering (figur 1 och figur 2).
- Gör en ring med nasogastric röret.
- Placera svampen, trokbilarna och handsken mellan ringen för att försegla luftläckan under mediastinoscopy och för att stabilisera strukturerna.
- Använd handsken för att täcka alla strukturer för att förhindra luftläckage igen.
2. Laparoscopic och transhiatal förfarande
- Sätt patienten under narkos i en supine position.
- Sätt in en orotrakeal, en central venös respektive en invasiv arteriell tryckkateter i luftstrupen, halsvenen respektive radiella artären.
- Skapa ett pneumoperitoneum med en Veress-nål. Sätt in nålen i mittlinjen ovanför navelärret.
- Placera laparoscopic trocars i följande lägen: en 12 mm trocar i det supraumbilical området, två 10-mm trocars i vänster och höger hypokondri, och två 5-mm trocars i rätt hypokondri och epigastrium.
- Utför bukhålighetsinventering för att söka efter peritoneal eller levermetastasering.
- Undersök den gastroepiploiska arkaden från rätt gastroepiploic artär till de korta magkärlen.
- Öppna upp det gastrocolic ligamentet till pilorus till mag fundus samtidigt bevara gastroepiploic arkaden.
- Utför den bakre magväggsfrisättningen. Lyft upp den bakre aspekten av magen och dissekera med hjälp av en ultraljud harmonisk skalpell för att frigöra den från retroperitoneum. Identifiera bukspottkörteln, vänster magkärl och celiakistammen.
- Gör ett magrör med en häftapparat. Börja häfta i antrumet vid den mindre krökningen och gå mot större krökning. Gör ett smalt magrör för att skapa en anastomos i livmoderhalsen matstrupen och tömma den ordentligt.
- Utför dissekering och ligatur av de vänstra magkärlen vid ursprunget för att skörda lämpliga lymfkörtlar. Utför dissekeringen hjärnskålen till ursprunget av den vänstra mag venen och den vänstra mag gatan.
- Använd ett klipp proximally och annat distally i vänster magsäcks ven innan du förseglar det. Använd två hemolocks proximally och en distally i den vänstra magartären innan du förseglar den.
- Sekventiellt dissekera alla lymfkörtlar och bindväv längs den vänstra magartären (7), vanlig leverartär (8a), celiac bålen (9), proximal splenic gatan (11p), mindre krökning (3) och esophago mag korsningen (1) och reflektera mot magen.
- Utför dissekering av matstrupsuppehållet. Förstora uppehållet främre för att underlätta dissekering och mobilisering av bröst matstrupen och de andra mediastinal strukturerna.
- Identifiera aortan och dissekera matstrupens bakre vägg från den fallande stora delen med en harmonisk skalpell.
- Fortsätt dissekeringen av matstrupen i ett paraesofagusplan i det nedre mediastinumet under pneumomediastinum. I mitten till övre delen av mediastinum utförs dock denna dissekering normalt blint och kan leda till trakeal skador eller blödning från rivning av de större fartygen.
- Stoppa dissekeringen i övergången mellan mitten till övre mediastinum upp till carina och började med en enda port mediastinoscopic massundersökning strategi med hjälp av en rendezvous teknik (denna teknik beskrivs nedan).
3. Transcerviskt förfarande
- Gör ett snedt snitt längs den främre gränsen på den vänstra nedre sternocleidomastoiden parallellt med nyckelbenet.
- Identifiera sternocleidomastoid muskeln och dela.
- Mobilisera livmoderhalscancer matstrupen och initiera dissekering av massundersökning lymfkörtlarna längs vänster återkommande laryngeal nerv.
- För in enportsanordningen i livmoderhalssåret (figur 3) och skapa ett pneumomediastinum genom koldioxidinsufflation (8 mmHg). Använd en 5 mm otic och en harmonisk skalpell för matstrups dissekering tillsammans med en laparoskopisk gripare.
- Dissekera matstrupen över aortabågen och bakom den överlägsna delen av luftstrupen. Utför dissekeringen av lymfkörtlarna längs vänster återkommande laryngeal nerv och luftstrupe.
- Efter detta stadium, mobilisera helt matstrupen och nå regionen som dissekerades med hjälp av en transhiatal strategi. Dela livmoderhalsen matstrupen och ta bort matstrupen med tumören genom ett buksnitt.
- Utför livmoderhalscancer anastomos med magrör och matstrupsstump.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
LoCoSP-enheten är ett användbart verktyg för att på ett säkert sätt dissekera strukturerna i det övre mediastinumet. Direkt visualisering av massundersökning och övre bröst matstrupe möjliggör säker dissekering med mindre risk för trakeal skada och blödning från riva av de större fartygen, förutom att förbättra lymfadenektomi av vänster återkommande laryngeal och paratracheal noder.
Från 2018 till 2020 skickades 12 patienter med distala matstrupe carcinom (2 skivepitelcancer och 10 adenocarcinom) till laparoscopic transhiatal esophagectomy med transcervical tillgång till massundersökning matstrupe dissekering och lymfaturomy. Medianåldern var 62 (60 ± 85) år gammal, endast en patient var kvinna. det fanns ingen chordal pares, blödning, luftstrupe skador relaterade till transcervical tillgång. En anastomotic fistel inträffade med några kliniska komplikationer, spontan dränering genom livmoderhalscancer snitt. Median driftstiden var 360 min (300 ± 420 min) och driftstiden för transcervical dissekering av massundersökning matstrupen var 60 min (40 ± 110 min). Median sjukhusvistelse var 10 dagar (9 ± 12 dagar). Alla ärenden utfördes med LoCoSP-enheten (tabell 1).
Bild 1:Billig enhet med en port, klicka här för att se en större version av den här siffran.
Bild 2:Billig enportsanordning (observera trianguleringen av de tre trocarsna) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 3:Billig enportsanordning i livmoderhalssåret Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Totala patienter | 12 |
| Medianålder (år) | 62 |
| Nummer Anastomotic fistel | 1 |
| Mediandriftstid (minuter) | 360 |
| Transcervisk dissekering av mediandriftstid (minuter) | 60 |
| Medianvistelse på sjukhus (dagar) | 10 |
Tabell 1: Kirurgiresultat med hjälp av lågkostnadsenhet med en port
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
LoCoSP-enheten möjliggör säkrare kirurgi med hjälp av ett transcerviskt tillvägagångssätt i minimalt invasiva THE. Detta uppnås genom att förbättra erkännandet och dissekeringen av matstrupen, luftstrupen och aortabågen under förstorad syn. Fördelarna med THE förstärks. Förutom att tillåta kirurgi med mindre sjuklighet och färre pulmonell komplikationer, kan denna teknik förbättra dissekeringen av vänster paratrakeal och återkommande lymfkörtlar. En annan fördel med denna teknik är att det är möjligt att minska risken för luftstrupe och kärlskada under THE.
Skador på luftstrupens bakre vägg eller huvudbronkien uppstår sällan under esofagusomi, och de rapporterade priserna är 1,35%8 till 1,8%9. Men när det händer är prognosen ogynnsam10. Dissekering med en enda port mediastinoscopic massundersökning strategi möjliggör direkt visualisering av övre matstrupen och luftstrupen, vilket eventuellt kan minska risken för skador på luftvägarna. Slutligen är produktionen av LoCoSP-enheten enkel, och den kan reproduceras i andra centra. Enheten produceras med billiga och allmänt tillgängliga instrument i alla operationsrum. En viktig begränsning av tekniken är läckage av luft genom livmoderhalsen såret, under dissekeringen av övre mediastinum. Metoden är dock fortfarande en experimentell metod, och den verkliga fördelen med att använda LocOSP-enheten måste studeras och analyseras hos ett större antal patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Det finns inga avslöjanden.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
