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Nadelthorakostomie

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Needle Thoracostomy

4.6: Open Cricothyrotomy

4.10: Arterial Line Placement

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08:25 min

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April 30, 2023

Overview

Quelle: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Eine Spannung Pneumothorax ist eine lebensbedrohliche Situation, bei der überschüssige Luft in den Pleuraraum rund um die Lunge, entweder durch Trauma in der Brusthöhle oder als eine spontane Leck Luft aus der Lunge selbst eingebracht ist. Luft in den Pleuraraum Ursachen Trennung der Lunge von der Brustwand, Störung der normalen Atmung Mechanismen gefangen. Pneumothorax kann klein ohne Umstellung auf Spannung, aber wird eine bedeutende und wachsende Menge an Luft in den pleural Raum gefangen, der wachsende Druck aus dieser abnormen Luft bewirkt, dass die Lunge zu schrumpfen und zu reduzieren, was zu Atemnot. Dieser Druck drückt auch das Mediastinum (einschließlich das Herz und die großen Gefäße) Weg von seiner zentralen Lage, verursacht Unfähigkeit des Blutes zurück zum Herzen und Verminderung der Herzleistung. Spannung Pneumothoraces verursachen Schmerzen in der Brust, extreme Kurzatmigkeit Atem, respiratorische Insuffizienz, Hypoxie, Tachykardie und Hypotonie. Sie müssen operativer entlastet werden, wenn ein Patient in extremis.

Spannung Pneumothoraces sind endgültig von Verfahren geführt, die Entfernung der eingeschlossenen Luft wie Einfügung einer Thoraxdrainage zu ermöglichen. Materialien für die Brust Rohr Platzierung sind jedoch in der Regel nicht außerhalb des Krankenhauses zur Verfügung. Guenstige Maßnahmen sind erforderlich, bei sich verschlechternden Patienten Krankenhaus vorab oder während Brust Rohr Materialien gesammelt werden. In diesen Fällen ist dringend Nadel Thorakostomie (auch genannt “Nadel-Dekompression”) durchgeführt. Es ist einfach die Einfügung einer großkalibrigen Nadel oder Kanüle durch die Brustwand und in den pleural Raum um die Luft in der Pleurahöhle zu entkommen lassen. Wenn ein Katheter oder eine Kanüle nicht sofort verfügbar ist, kann das Verfahren mit einem langen, großen Bohrung Nadel einer Spritze durchgeführt werden. Luft kann aus dem Pleuraraum mit der Spritze aspiriert werden. Eine Metallnadel kann nicht in den pleural Raum bleiben, da die scharfe Spitze weiter beschädigen könnten; Somit müsste die Brustwand entfernt werden, sobald Luft angesaugt wird.

Procedure

1. Beurteilung des Patienten

Legen Sie den Patienten auf einem Monitor und Bewertung von Tachykardie, Tachypnoe, Hypoxie oder Hypotonie.
Führen Sie allgemeine Kontrolle, Beobachtung von Patienten für Tachypnoe, flachen Atmungen und Unfähigkeit, ganze Sätze zu sprechen. Beachten Sie die Trachealkanüle Abweichung, Distension der Hals Venen oder Zyanose, die sind spätere Erkenntnisse läutet Spannung Pneumothorax, die in kardiorespiratorische Verhaftung verschlechtern wird.
Auskultieren Sie beider Lungenflügel um verminderte oder fehlende Atemgeräusche auf der betroffenen Seite aus der normalen Atemgeräusche der nicht betroffenen Seite zu unterscheiden. Beachten Sie, dass die Brustwand fehlschlagen steigen entsprechend im Vergleich zu der normalen Lunge, und möglicherweise Hyperresonant am Schlagzeug.
Stabilisieren Sie die Atemwege, Atmung und Kreislauf des sich rapide verschlechternden Patienten durch kritische Eingriffe wie Intubation oder Gabe Unterstützung vor (oder gleichzeitig mit) Nadel Dekompression und Brust Rohr Platzierung durchführen.

2. Nadel Dekompression

Ausstattung: Chlorhexadine oder Betadine Lösung; mindestens ein 2-Zoll-lang 14 oder 16-Gauge-Katheter oder Angiocatheter; Band

Verwalten von zusätzlichem Sauerstoff Nasenbrille oder eine non-Rebreather-Maske
Platzieren Sie die Patienten in eine flache Rückenlage oder (wenn möglich) sitzt mit dem Kopf des Betts auf 45° Winkel, abhängig von Komfort für den Patienten erhöhte.
Identifizieren Sie den zweiten Intercostalneuralgie Raum auf der betroffenen Seite (die zweite Rippe entspricht der Winkel von Louis von der Kreuzung das Manubrium und dem Brustbein gebildet). Folgen Sie der zweiten Rippe zur Mitte-clavicular Linie.
Den zweiten Intercostalneuralgie Raum in der Mitte-clavicular Linie mit Alkohol, Chlorhexadine oder Betadine Lösung zu sterilisieren.
Legen Sie die lange großkalibrigen Kanüle (oder Angiocatheter) auf einem sterilen Bereich und Don sterile Handschuhe.
Führen Sie die Nadel Dekompression. Legen Sie die lange großkalibrigen Kanüle (oder Angiocatheter) in einem 90° Winkel an der Brustwand in der Mitte-clavicular Linie, zweite Intercostalneuralgie Raum oberhalb der dritten Rippe, schädlichen neurovaskulären Strukturen zu vermeiden, die sofort unter jeder Rippe liegen. Die Platzierung der Kanüle Abschrägung spielt keine Rolle.
Um ausreichende Tiefe zu erreichen, legen Sie die Kanüle zum fast Drehkreuz. Einfügen in einer Bewegung getan werden und erfordern energische Eintrag. Ein “Pop” wird spürbar, wenn die Nadel dringt in die Pleura und Eile oder “Zischen” von Luft durch die Nadel wird hörbar sein.

3. Nadel Dekompression mit einer Kanüle mit einer 10 mL Spritze verbunden.

Nadel-Dekompression kann auch sein, durchgeführt mit einer 10 mL Spritze, die besseren Halt bieten kann, wenn die Brustwand Punktion und Pleura. Es gibt zwei Methoden, dies zu tun:

Verwenden eine leere Spritze:
1. Legen Sie eine leere Spritze auf die Kanüle und Punktion der Pleura, wie oben beschrieben.
2. Ziehen Sie die Spritze, wenn die Luft entweicht der Pneumothorax des Spritzenkolbens treibt, und Luft leicht abgesaugt-Bestätigung ist entsprechende Tiefe.
Mit einer Spritze halb gefüllt mit Flüssigkeit
1. Befestigen Sie die Kanüle eine 10 mL Spritze mit Kochsalzlösung oder Wasser halb gefüllt.
2. Lassen Sie etwa 1 mL Luft zwischen der Flüssigkeit und des Spritzenkolbens.
3. Nadel-Dekompression durchführen, und wenn der Pleura wird punktiert, der Pneumothorax verursacht das Wasser in der Spritze zu brodeln.
Entfernen Sie die Spritze und die Metallnadel der Kanüle, so dass nur der Kunststoff Katheter bleibt.
Den Katheter mit Klebeband zu sichern.
Den Patienten für klinische Besserung zu überdenken. Dies ist durch Patienten auftreten von Beschwerden oder weniger Agitation, vollere Atmungen genommen, Fähigkeit, vollständige Sätze, weniger Tachypnoe oder Tachykardie, Verbesserung der Hypoxie, Auflösen von trachealen Abweichung und Verbesserung des Blutdrucks zu sprechen bedeutete.
Wenn der Zustand des Patienten nicht bessert, wiederholen Sie Nadel Dekompression durch Einfügen eine weitere lange großkalibrigen Kanüle angrenzend an ersteres. Alternativ können Sie direkt zur Brust Rohr Platzierung verschieben.
Das oben beschriebene Verfahren kann auch in der vorderen axillären oder Mid axillaris Linie auf der Ebene der vierten oder fünften Intercostalneuralgie Raum durchgeführt werden. Die Brustwarze bezeichnet die ungefähre Höhe der fünfte Intercostalneuralgie Raum.
1. Die vorderen, Mid axillaris Haut seitlich und oberhalb der Brustwarze mit Chlorhexadine oder Betadine zu sterilisieren. Machen Sie das Gebiet der Sterilisation ein weites Feld.
2. Legen Sie den Patienten mit Kopf und Brust Höhe bis 45°, die das Zwerchfell senkt und Abdominal-Verletzungsgefahr zu verringern.
3. Tauchen Sie die Kanüle in die Brusthöhle zwischen der vorderen Mitte axillaris Linien oberhalb der fünften oder sechsten Rippe. Vermeiden Sie das Eindringen in die Bauchhöhle, indem ein überlegeneres Insertionsstelle.
4. Einfügen wird “pop” generieren, wenn Pleura wird durchstochen, gefolgt von einem hörbaren Luftzug.
Vorbereitung für die endgültige Brust Rohr Platzierung

Nadel Thorakostomie, auch bekannt als “Nadel-Dekompression” ist ein Verfahren durchgeführt, um die sich verschlechternde Patienten in der lebensbedrohlichen Situation ein Spannung Pneumothorax zu stabilisieren. Um es einfach auszudrücken, beinhaltet das Verfahren das Einfügen einer großkalibrigen Nadel oder Kanüle durch die Brustwand in den pleural Raum–erlauben das souveräne um zu entkommen.

In diesem Video werden wir zuerst die Ursache–Pneumothoraces überprüfen. Dann beschreiben wir die Nadel Thorakostomie Verfahren – einschließlich der prepping Treppe und die Technik für die Nadel einsetzen. Zu guter Letzt besprechen wir die möglichen Komplikationen und Kontraindikationen, die mit diesem Eingriff verbunden.

Ersten sprechen wir kurz über die Ätiologie und Arten von Pneumothoraces.

Ein Pneumothorax tritt auf, wenn überschüssige Luft in den Pleuraraum rund um die Lunge eingebracht wird. Dies kann durch ein Trauma der Brusthöhle oder aufgrund einer spontanen Leck aus der Lunge selbst auftreten. Das Ergebnis ist die Trennung von der Lunge von der Brustwand und Störung der normalen Atmung Mechanismen.

Im Falle einer einfachen Pneumothorax kann die Luft sowohl betreten und verlassen der Pleurahöhle. Daher gibt es keinen Druck aufbauen. Während die Luft bei einer Spannung Pneumothorax, nur den Hohlraum tritt. Es können also erhebliche Lufteinschlüsse, was zu erhöhten Druck oder “Spannung”, die Kräfte die Lunge zu schrumpfen und zu reduzieren. Dies führt zu Atemnot und der zunehmende Druck weiter verdrängt das Mediastinum, einschließlich des Herzens und der großen Gefäße Weg von seiner zentralen Lage, was zu verminderten Rückfluss des Blutes zum Herzen und somit verringerte Herzleistung. Eine Spannung Pneumothorax verursacht Schmerzen in der Brust, extreme Kurzatmigkeit Atem, respiratorische Insuffizienz, Hypoxie, Tachykardie und Hypotonie. Daher muss die “Spannung” operativer entlastet werden, wenn ein Patient in extremis.

Eine der Methoden, um den Druck zu entlasten ist durch Nadel Thorakostomie – die Technik, die in den folgenden Abschnitten erläutern wird.

Zunächst die notwendigen Vorräte zu sammeln. Dazu gehören Chlorhexadine oder Betadine Lösung, eine mindestens 2 Zoll langen 14 oder 16 Gauge Katheters oder Angiocatheter und Klebeband.

Nach der Durchführung verabreichen der physikalischen Bewertungsschritte Zusatzsauerstoff an den Patienten über eine Nasenbrille oder Maske nicht erneute Verschnaufpause. Legen Sie den Patienten in eine flache Rückenlage, oder wenn möglich, sitzen mit dem Bett in einem Winkel von 45°, je nach Komfort für den Patienten. Den zweiten Intercostalneuralgie Raum auf der betroffenen Seite zu identifizieren. Es entspricht der Winkel von Louis von der Kreuzung das Manubrium und dem Brustbein gebildet. Folgen sie der Mitte-clavicular Linie. Das Wahrzeichen der Nadel einsetzen ist der Schnittpunkt der zweiten Intercostalneuralgie Raum und die Mitte-clavicular Linie. Sie können auch das oben beschriebene Verfahren in der vorderen axillären oder Mid axillaris Linie auf der Ebene der vierten oder fünften Intercostalneuralgie Raum durchführen. Ein überlegener Insertionsstelle ist bevorzugt, Eindringen in die Bauchhöhle zu vermeiden. Nach dem Auffinden der Wahrzeichen, den Raum mit einem Antiseptikum, wie Chlorhexadine zu sterilisieren. Als nächstes trug Ort lange große Kanüle auf einem sterilen Bereich und setzen auf sterile Handschuhe. Sie können nun die Nadel Dekompression durchführen.

Stecken Sie die Kanüle in einem 90° Winkel auf die Brustwand in die Mitte-clavicular Linie, in der 2. Intercostalneuralgie Raum oberhalb der dritten Rippe. Dies ist schädlich neurovaskulären Strukturen zu vermeiden, die sofort unter jeder Rippe liegen. Das Einsetzen in einer Bewegung getan werden und erfordern energische Eintrag. Legen Sie die Kanüle zum fast Drehkreuz um ausreichende Tiefe zu erreichen ein. Ein “Pop” wird spürbar, wenn die Nadel dringt in die Pleura und Eile oder “Zischen” von Luft durch die Nadel wird hörbar sein.

Alternativ kann auch Nadel Dekompression durchgeführt werden mit einer Kanüle mit einer 10ml Spritze, die besseren Halt bieten kann, wenn die Brustwand und Pleura Punktion verbunden. Es gibt zwei Methoden, um dies zu tun. Die erste Methode verwendet eine leere Spritze. Die Kanüle die Spritze beimessen und Punktion der Brustwand und Pleura wie zuvor beschrieben. Die Luft entweicht der Pneumothorax sollte Kolben oben–Bestätigung entsprechend tief drücken. An dem Punkt können Sie die Spritze entfernen. Die zweite Methode verwendet eine 10ml Spritze halb gefüllt mit Flüssigkeit, wie Wasser oder Kochsalzlösung befestigt an der Kanüle. Lassen Sie etwa 1ml Luft zwischen der Flüssigkeit und des Spritzenkolbens. Führen Sie dann die Nadel Dekompression, und wenn die Pleura punktiert der Pneumothorax verursacht die Flüssigkeit in der Spritze zu brodeln. Entfernen Sie die Spritze und die Metallnadel der Kanüle, so dass nur der Kunststoff Katheter bleibt. Den Katheter mit Klebeband zu sichern.

Den Patienten für klinische Besserung zu überdenken. Dies ist durch Patienten auftreten von Beschwerden oder weniger Agitation, vollere Atmungen genommen, Fähigkeit, vollständige Sätze, weniger Tachypnoe oder Tachykardie, Verbesserung der Hypoxie und Blutdruck und Lösung von trachealen Abweichung zu sprechen bedeutete. Wenn der Zustand des Patienten nicht bessert, wiederholen Sie Nadel Dekompression durch Einfügen einer anderen lange großkalibrigen Kanüle angrenzend an die erste. Alternativ können Sie direkt zur Brust Rohr Platzierung abgedeckt in einem anderen Video dieser Sammlung verschieben.

“ Nadel Thorakostomie ist ein relativ leicht Verfahren, um einen Patienten in extremis temporize, bevor eine Thoraxdrainage eingesetzt werden kann. Durchdringung der Wand Brustmuskel, Unterhaut und Pleura kann erheblichen Kraftaufwand erfordern, so eine stechende Bewegung der Nadel Eintrag notwendig sein kann. Die häufigste Grund für das Scheitern dieses Verfahrens ist, dass die Nadel Länge nicht ausreichend genug, um die Pleura zu erreichen ist. Beachten Sie, dass einige Patienten deutliche Brust Wandstärken, die Standardnadeln nicht durchdringen können. Aus diesem Grund empfehlen einige einen seitlichen Ansatz im vierten oder fünften Intercostalneuralgie Raum, in den vorderen axillären oder Mid axillaris Zeilen.”

“Risiken umfassen Schäden an die interne Brust-Arterie und Intercostalneuralgie Nerven, die unter jeder Rippe zu laufen. Blutungen kann erheblich sein, und kann dazu führen, Hemothorax. Ungeeignete Positionierung riskieren subclavia, Lungenarterie Riß oder Parenchym Lungenschädigung, alle Post-Verfahren verursacht Blutungen. Es kann auch iatrogene Erstellung von einfachen Pneumothoraxes verursachen. Der Katheter ist ein Fremdkörper, Lungenentzündung, Empyem oder lokalen Hautinfektion kann sich entwickeln.”

“Relative Kontraindikationen sind vorherige Thorakotomie, Pneumonektomie oder Pleurodese. Auch für Menschen mit Gerinnungsstörungen, Vorsicht Blutungen Komplikationen entstehen können nach dem Verfahren. Doch eine Spannung Pneumothorax ist lebensbedrohlich und emergent Behandlung Vorrang.”

Sie habe nur Jupiters Darstellung der Nadel Thorakostomie beobachtet. Dies ist ein lebensrettender Verfahren, und zwar die Schritte einfach und unkompliziert sind, ein erfolgreiches Verfahren erfordert gute Kenntnisse der Oberfläche Anatomie, Geschicklichkeit und Vertrauen. Wie immer vielen Dank für das ansehen!

Applications and Summary

Nadel Thorakostomie ist relativ einfach zu temporize ein Patienten in extremis von einer Spannung Pneumothorax, bevor eine Thoraxdrainage eingesetzt werden kann. Durchdringung der Wand Brustmuskel, Unterhaut und Pleura kann erheblichen Kraftaufwand erfordern, so eine stechende Bewegung der Nadel Eintrag notwendig sein kann. Die häufigste Grund für das Scheitern dieses Verfahrens ist, dass die Nadel Länge nicht ausreichend genug, um die Pleura zu erreichen ist. Einige Patienten haben erhebliche Brust Wandstärken, die Standardnadeln nicht durchdringen können. Aus diesem Grund empfehlen einige einen seitlichen Ansatz im vierten oder fünften Intercostalneuralgie Raum, in den vorderen axillären oder Mid axillaris Linien.

Risiken umfassen Schäden an die interne Brust-Arterie und Intercostalneuralgie Nerven, die unter jeder Rippe zu laufen. Blutungen kann erheblich sein, und kann dazu führen, Hemothorax. Dies ist der Grund für die Durchführung des Verfahrens über die dritte Rippe in der zweiten Intercostalneuralgie Raum. Ungeeignete Positionierung riskieren subclavia Platzwunde, Lungenarterie Riß oder Lungenparenchym Verletzungen-All postoperativ Blutungen verursacht. Es kann auch iatrogene Erstellung von einfachen Pneumothorax verursachen. Der Katheter ist ein Fremdkörper, können eine Lungenentzündung, Empyem oder lokalen Hautinfektionen entwickeln.

Relative Kontraindikationen sind vorherige Thorakotomie, Pneumonektomie oder Pleurodese, und diese Bedingungen verursachen Fehlalarm, wie Atemgeräusche oft abwesend sind nach diesen Bedingungen. Auch mit denen von Gerinnungsstörungen, Vorsicht Blutungen Komplikationen entstehen können nach dem Verfahren. Jedoch eine Spannung Pneumothorax ist lebensbedrohlich und emergent Behandlung hat Vorrang.

Transcript

Needle thoracostomy, also known as “needle decompression” is a procedure performed to stabilize deteriorating patients in the life-threatening situation of a tension pneumothorax. To put it simply, the procedure involves inserting a large bore needle or cannula through the chest wall into the pleural cavity — to allow the air from within to escape.

In this video, we will first review the cause — pneumothoraces. Then, we will describe the needle thoracostomy procedure — including the prepping steps and the technique for needle insertion. Lastly, we will discuss the possible complications and contraindications associated with this intervention.

First let’s briefly talk about the etiology and types of pneumothoraces.

A pneumothorax occurs when excess air is introduced into the pleural space surrounding the lung. This may happen by trauma to the chest cavity, or due to a spontaneous leak from the lung itself. The result is separation of the lung from the chest wall and disruption of normal breathing mechanisms.

In case of a simple pneumothorax, the air can both enter and exit the pleural cavity. Hence, there is no pressure build up. Whereas in case of a tension pneumothorax, the air only enters the cavity. Thus, there can be substantial air entrapment, resulting in increased pressure or “tension”, which forces the lung to shrink and collapse. This leads to respiratory distress and the increasing pressure further displaces the mediastinum including the heart and the great vessels away from its central position, causing diminished return of the blood to the heart and therefore decreased cardiac output. A tension pneumothorax causes chest pain, extreme shortness of breath, respiratory failure, hypoxia, tachycardia and hypotension. Therefore, the “tension” needs to be relieved emergently when a patient is in extremis.

One of the methods to relieve the pressure is by needle thoracostomy – the technique that the following sections will explain.

Start by gathering the necessary supplies. These include chlorhexadine or betadine solution, an at least 2 inches long 14 or 16 gauge catheter or angiocatheter, and tape.

After performing the physical assessment steps, administer supplemental oxygen to the patient, using a nasal cannula or a non re-breather mask. Place the patient in a supine flat position, or if possible, seated with the bed elevated to a 45° angle, depending on patient comfort. Identify the second intercostal space on the affected side. It corresponds with the Angle of Louis formed by the junction of the manubrium and the sternum. Follow it to the mid-clavicular line. The landmark of needle insertion is at the intersection of second intercostal space and the mid-clavicular line. You may also perform the above procedure in the anterior axillary or mid-axillary line at the level of the fourth or fifth intercostal space. A more superior insertion site is preferred to avoid penetration into the abdominal cavity. After locating the landmark, sterilize the space using an antiseptic, like chlorhexadine. Next, place the long large bore cannula onto a sterile field and put on sterile gloves. You are now ready to perform the needle decompression.

Insert the cannula at a 90° angle to the chest wall in the mid-clavicular line, in the 2nd intercostal space above the third rib. This is to avoid damaging neurovascular structures that lie immediately below each rib. The insertion should be done in one motion and may require forceful entry. Make sure to insert the cannula to nearly its hub to reach adequate depth. A “pop” will be felt when the needle penetrates the pleura, and a rush or “hissing” of air through the needle will be audible.

Alternatively needle decompression may also be performed using a cannula attached to a 10ml syringe, which can offer better grip when puncturing the chest wall and pleura. There are two methods for doing this. The first method uses an empty syringe. Attach the syringe to the cannula and puncture the chest wall and pleura as described previously. The air escaping the pneumothorax should push plunger up — confirming appropriate depth. At the point you can remove the syringe. The second method uses a 10ml syringe half-filled with fluid, such as saline or water, attached to the cannula. Leave about 1ml of air between the fluid and the syringe’s plunger. Next, perform needle decompression, and when the pleura is punctured the pneumothorax will cause the fluid in the syringe to bubble. Remove the syringe and the metal needle of the cannula so that only the plastic catheter remains. Secure the catheter with tape.

Reassess the patient for clinical improvement. This is signified by patient appearance of less discomfort or agitation, fuller respirations taken, ability to speak more complete sentences, less tachypnea or tachycardia, improvement in hypoxia and blood pressure, and resolving tracheal deviation. If patient’s condition does not improve, repeat needle decompression by inserting another long large bore cannula adjacent to the first. Alternatively, you can move straight to chest tube placement covered in another video of this collection.

“Needle thoracostomy is a relatively easy procedure to temporize a patient in extremis before a chest tube can be placed. Penetration of the chest wall muscle, subcutaneous tissue and pleura may require significant force, so a stabbing motion of needle entry may be necessary. The most common reason for failure of this procedure is that the needle length is not sufficient enough to reach the pleura. Note that some patients have significant chest wall thicknesses that standard needles may not penetrate. Because of this, some suggest a lateral approach in the fourth or fifth intercostal space, in the anterior axillary or mid-axillary lines.”

“Risks include damage to the internal thoracic artery and intercostal nerves, which run underneath each rib. Bleeding may be significant, and may lead to hemothorax . Inappropriate positioning may risk subclavian artery, pulmonary artery laceration, or lung parenchyma injury, all causing post-procedural bleeding. It may also cause iatrogenic creation of simple pneumothoraxes. As the catheter is a foreign body, pneumonia, empyema, or local skin infection may develop.”

“Relative contraindications include prior thoracotomy, pneumonectomy or pleurodesis. Also care must be taken for those with coagulation disorders, as bleeding complications may arise post-procedure. However, a tension pneumothorax is life-threatening and emergent treatment takes priority.”

You’ve just watched JoVE’s illustration of needle thoracostomy. This is a lifesaving procedure, and although the steps are straightforward and uncomplicated, a successful procedure requires good knowledge of the surface anatomy, dexterity, and confidence. As always, thank you for watching!

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