4.6: Cricotirotomía abierta

1. colocación del paciente y preparación

1. Coloque al paciente decúbito supino con el cuello extendido.
2. Recoger insumos necesarios para cricotirotomía, incluyendo un bisturí #11, traqueal gancho, dilatador de Trousseau, traqueotomía tubo o tubo endotraqueal modificado, 10 cc jeringa para inflar el manguito y la clorhexidina.
3. Si no hay un tubo de traqueostomía, preparar el tubo endotraqueal quitando el adaptador de bolsa-válvula-máscara (BVM) en el extremo distal y corte el tubo apenas distal al sitio de donde entra el insuflador de brazalete. Vuelva a colocar el adaptador de la BVM.
4. Si la situación requiere anestesia local, como cuando no se han administrado medicamentos de intubación de secuencia rápida, y el paciente está despierto y alerta, entonces se reúnen un 5 cc jeringa, aguja de calibre 25 y 5 mL de lidocaína al 1% con epinefrina 1: 100, 000.
5. Si se observa una técnica completo estéril, luego se reúnen toallas estériles, mascarilla, gorro, vestido estéril y guantes estériles. Como con todos los procedimientos verdaderamente emergente, completa técnica estéril es opcional basado en la presión del tiempo de la situación.

2. el protocolo

1. Pruebe el manguito de la cánula de traqueostomía o tubo endotraqueal modificado por inflar y desinflar mediante la jeringa.
2. Limpiar el cuello anterior con clorhexidina por lavado vigoroso. Precauciones de barrera completo deben realizarse si es clínicamente posible: don máscara, gorro, bata estéril y guantes y colocar toallas estériles alrededor del sitio limpio para crear un campo estéril completado.
3. Para optimizar el acceso al sitio, soporte del lado del paciente derecho si es diestro y en lado izquierdo del paciente, si es zurdo.
4. Localizar la membrana cricothyroid palpando la prominencia laríngea ("manzana de Adán") y moviendo los dedos inferiorly en la depresión más abajo. Si la palpación es difícil debido a cuerpo habitus o patología, la localización de la membrana cricothyroid puede estimarse como cuatro dedos por encima de la fosa esternal.
5. Confirmar la ubicación de la línea media las estructuras paratraqueal y moverse como una unidad.
6. Administrar anestesia local introduciendo la aguja de calibre 25 sólo en la piel y crear un habón en la línea media de la ubicación prevista de la membrana cricothyroid. Extender el habón superior y parte inferior de 3cm en ambas direcciones.
7. Haga una incisión vertical de 3-5 cm en la línea media a través de la piel y tejidos subcutáneos con el bisturí #11.
8. Trate de sentir la membrana cricothyroid a través de la incisión con el dedo no-dominante, y entonces extender la incisión superior o parte inferior para exponer completamente la membrana cricothyroid.
9. Ahora haga una incisión horizontal de 1 cm a través de la membrana cricothyroid en su aspecto inferior. Esta posición de la incisión evita lacerar las arterias del cricoides.
10. El gancho traqueal y tire de la parte superior de la incisión hacia arriba. Un ayudante puede sostener el gancho traqueal para mantener la incisión abierta.
11. Con la mano no dominante, inserte el dilatador de ajuar a través de la abertura en la membrana cricothyroid, colocar las cuentas en las partes superiores e inferiores de la incisión. Si está de pie lado derecho del paciente, las manijas también será el derecho del paciente. Si usted está parado en el lado izquierdo del paciente, las manijas también será el de la izquierda.
12. Abrir las cuentas del dilatador de ajuar
13. Gire la manija del dilatador a 90° para que sea verticalmente en relación con el paciente. Las cuentas del dilatador se están extendiendo ahora lejos de la línea media.
14. Con la mano dominante, coloque el tubo endotraqueal modificado a través de la membrana cricothyroid.
15. Retire el dilatador de Trousseau.
16. Si utiliza una cánula de traqueostomía, retire el obturador, inserte la cánula interna del tubo e inflar el manguito.

La cricotirotomía abierta es un procedimiento quirúrgico emergente de elección en el temido escenario de "no se puede intubar, no se puede ventilar", lo que significa que todas las demás formas de intubación endotraqueal han fracasado y la ventilación espontánea está empeorando o se está volviendo imposible. Se realiza para establecer un acceso a la vía aérea mediante el paso de un tubo a través de una incisión en la membrana cricotiroidea, que se encuentra entre la tiroides y el cartílago cricoides.

En esta presentación, revisaremos el método para la cricotirotomía abierta, que incluye los pasos de preparación y la técnica para la inserción del tubo. A continuación, revisaremos las contraindicaciones y complicaciones asociadas a este procedimiento de medicina de urgencia.

Comience colocando al paciente en decúbito supino con el cuello extendido. A continuación, reúna todos los suministros necesarios. Esto incluye: clorhexidina, bisturí número 11, gancho traqueal, dilatador de ajuar, jeringa de 10 cc para inflar el manguito y un tubo de traqueostomía.

Este tubo consta de una cánula externa, que es el tubo de traqueostomía en sí, una cánula interna y un obturador. Tenga en cuenta que el extremo distal del obturador es redondeado y cuando se coloca dentro del tubo, la punta distal sobresale a través del extremo abierto. Esto permite, por un lado, una fácil inserción del tubo en su lugar sin que quede atrapado en las estructuras vecinas, y dos, la prevención de la obstrucción del tubo con el tejido o los fluidos circundantes. Si el tubo de traqueostomía no está disponible, se puede utilizar un tubo endotraqueal modificado. Para preparar esto, retire el adaptador de la máscara de válvula de bolsa en el extremo distal. A continuación, corte el tubo justo distal al sitio donde entraría el insuflador del manguito. A continuación, vuelva a conectar el adaptador.

Si la situación requiere anestesia local, como cuando no se han administrado medicamentos de intubación de secuencia rápida, y el paciente está despierto y alerta, recoja una jeringa de 5 cc con una aguja de 25 g y lidocaína al 1% con epinefrina.

Si se observa una técnica completamente estéril, también se deben tener toallas estériles, mascarilla, gorro, bata estéril y guantes estériles. Al igual que con todos los procedimientos verdaderamente emergentes, la técnica estéril completa es opcional en función de la presión de tiempo de la situación.

Ahora repasemos los pasos del procedimiento. Limpie la parte anterior del cuello con clorhexidina frotando vigorosamente. Se deben tomar precauciones de barrera completas si es clínicamente posible. Esto incluye ponerse una mascarilla, un gorro, una bata estéril y guantes. Para optimizar el acceso al sitio, colóquese en el lado del paciente que coincida con su mano dominante, que en este caso es la "izquierda", y coloque toallas estériles alrededor del sitio limpio para crear un campo estéril completo.

Para localizar el sitio de inserción, primero palpa la prominencia laríngea o la "manzana de Adán", y luego mueve los dedos inferiormente en la depresión inferior para encontrar la membrana cricotiroidea. Si la palpación es difícil debido a un hábito o patología corporal, la ubicación de la membrana cricotiroidea puede estimarse en cuatro dedos de ancho por encima de la escotadura esternal.

Si el paciente está despierto, administre anestesia local insertando la aguja de calibre 25 justo en la piel y creando una roncha en la línea media de la ubicación esperada de la membrana cricotiroidea. Extienda la roncha 3 cm tanto en la dirección superior como en la inferior.

Para empezar, utilizando el bisturí número 11, haz una incisión vertical de 3-5 cm en la línea media a través de la piel y los tejidos subcutáneos. A continuación, con el dedo no dominante, intente palpar la membrana cricotiroidea a través de la incisión y, a continuación, extienda la incisión superior o inferior para exponer completamente la membrana cricotiroidea. Ahora haga una incisión horizontal de 1 cm a través de la membrana cricotiroidea en su aspecto inferior.

A continuación, tome el gancho traqueal y tire de la parte superior de la incisión hacia arriba. Luego, con la mano no dominante, inserte el dilatador de Trousseau a través de la abertura en la membrana cricotiroidea, colocando los picos en las porciones superior e inferior de la incisión. Tenga en cuenta que el mango del dilatador estaría en el mismo lado que el suyo. A continuación, abra los billetes y gire la manija a 90? de manera que sea vertical en relación con el paciente. Observe que los picos dilatadores ahora se están separando de la línea media. Ahora, con la mano dominante coloca el tubo de traqueostomía con el obturador a través de la membrana cricotiroidea... y retire el dilatador de Trousseau. Una vez que el tubo esté en su lugar, retire el obturador, inserte la cánula interna del tubo e infle el manguito con una jeringa de 10 cc. A continuación, conecte una unidad de válvula de bolsa y ventile al paciente. Por último, asegure el tubo en su lugar con las corbatas.

Si se utiliza un tubo endotraqueal modificado, el procedimiento es el mismo. Después de la incisión, coloque el tubo a través de la membrana cricotiroidea... Retire el dilatador... inflar el brazalete... Conecte la unidad de válvula de bolsa... y asegure el tubo en su lugar con un soporte para tubo endotraqueal.

"La edad temprana se considera una contraindicación para la cricotirotomía abierta, ya que este procedimiento se asocia con un mayor riesgo de desarrollar estenosis subglótica en los niños. La alternativa es temporizar con ventilación de chorro transtraqueal a través de una cricotirotomía con aguja durante el tiempo suficiente para realizar el procedimiento de traqueotomía más complejo. Otras contraindicaciones incluyen fractura de laringe o lesión grave del cartílago cricoides".

"Las complicaciones más significativas relacionadas con este procedimiento surgen cuando una arteria está lacerada y el sangrado oscurece el campo quirúrgico. Nótese que las arterias tiroideas superiores corren lateralmente a ambos lados de la línea media y se anastomosan superficialmente hasta la porción inferior de la prominencia laríngea".

"Con la variación anatómica, no es tan infrecuente que estos vasos se encuentren en la porción superior de la membrana cricotiroidea, lo que aumenta el riesgo de laceración durante el procedimiento".

"La colocación incorrecta del tubo de traqueostomía puede ocurrir incluso si el campo no está oscurecido. El tubo se puede colocar en el tejido blando cuando la abertura no está bien estabilizada con el gancho traqueal, o si el dilatador de Trousseau no está colocado dentro de la incisión en la membrana cricotiroidea. Pueden pasar varios segundos antes de que se reconozca la complicación, lo que aumenta la probabilidad de que cada respiración suministrada distorsione la anatomía reconocible".

Acabas de ver la ilustración de JoVE de la cricotirotomía quirúrgica o abierta. Este es un procedimiento de emergencia que salva vidas, pero las complicaciones de una cricotirotomía fallida pueden ser desastrosas, ya que la pérdida de las vías respiratorias es la pérdida de la vida. Aunque los pasos son sencillos y sin complicaciones, un procedimiento exitoso requiere un buen conocimiento de la anatomía de la superficie, destreza y confianza. Como siempre, ¡gracias por mirar!