Name: La ablación térmica para el tratamiento de los tumores abdominales (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-03-07T15:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 16 s
Description: Aprende la ablación térmica guiada por imagen para el tratamiento de tumores abdominales. Este método mínimamente invasivo destruye tumores con precisión y permite una recuperación más rápida que la cirugía tradicional.

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Los autores desean agradecer a Fred Lee, Jr., por su liderazgo con el programa de la ablación de tumores clínicos, y Lisa Sampson, Ketzler Jan y Marci Centro por su ayuda con programas de investigación y clínica en la Universidad de Wisconsin Madison.

1. Introducción / Presentación del caso: Ejemplo de caso: 50 años de edad las mujeres con leiomiosarcoma retroperitoneal s / p resección primaria. Tenían evidencia de enfermedad metastásica en el hígado y el pulmón que respondieron a la quimioterapia. Tenía una lesión hepática única quimioterapia-refractaria. Discusión multidisciplinar dirigido a la ablación como una posible opción de tratamiento, dada la edad de los jóvenes del paciente, la falta de comorbilidades y la escasez de otras opciones de tratamiento quimioterápico. La biopsia antes del tratamiento para confirmar la enfermedad metastásica. La planificación de la ecografía demostró que la lesión en la cara inferior y posterior del lóbulo hepático izquierdo. Dada su proximidad al páncreas y el intestino, la necesidad de hidrodisección se revisó con el paciente en el momento de la consulta. 2. Selección de los pacientes <ol><li> Uno de los aspectos más importantes del procedimiento es garantizar que el paciente es un candidato adecuado. Esto implica una evaluación multifactorial de los factores relacionados con los tumores de los pacientes, incluyendo: <ol><li> El tipo de tumor, tamaño, ubicación y focalidad (Figura 1). </li><li> Pacientes co-morbilidad y la salud en general. </li></ol></li><li> Los pacientes deben ser discutidos en un tablero de tumor multi-disciplinarias para determinar las alternativas de tratamiento disponibles y elegir la opción más eficaz y apropiada. </li><li> La modalidad de ablación más apropiada es variable y depende de muchos factores diferentes, así, como por ejemplo: la localización del tumor dentro del órgano, la proximidad de las estructuras adyacentes y la consiguiente necesidad de precisión, la experiencia del operador, la presencia de la enfermedad hepática subyacente o sangrado diátesis. Todos estos factores y más se debe considerar para determinar y elegir la modalidad de ablación más apropiada. </li><li> El paciente debe estar bien informado sobre el procedimiento, los riesgos de esperar, la posibilidad de un tratamiento completo, y los posibles beneficios. Por lo tanto, consultar con cada paciente antes del procedimiento, por lo general en el momento de la planificación de la ecografía de la siguiente manera. </li><li> Una evaluación general del paciente y el procedimiento se determinará el grado de sedación / anestesia que sea segura y eficaz para el caso. </li></ol> 3. Pre-planificación del tratamiento <ol><li> Llevamos a cabo una ecografía ablación planificación previa para determinar la posición óptima del paciente y approach.This también nos ayuda a determinar si otras modalidades de imágenes se requiere de orientación y más en particular de vigilancia,. A menudo es útil disponer de CT en el momento de la ablación de una evaluación general de que el tumor objetivo, zona de ablación, y las estructuras adyacentes. </li><li> También evaluamos la necesidad de técnicas adyuvante en este momento con un énfasis en la seguridad y eficacia (Figura 2). </li><li> Durante este tiempo, determinar el número de aplicadores probable que se necesite para completar el tratamiento, así como su ubicación óptima. </li></ol> 4. La ablación procedimiento <ol><li> Preparación del paciente <ol><li> Los factores a considerar / evaluados incluyen: la preparación intestinal, antibióticos pre / periprocedimiento, renal / hepática, el acceso intravenoso, la necesidad de una vía arterial para el monitoreo de la presión arterial, etc Estas determinaciones se hacen sobre una base caso por caso, pero hay algunos principios generales que pueden ser seguidos y estos serán discutidos. </li><li> La anestesia general es común, pero a menudo la ablación se puede realizar con sedación profunda, o la sedación consciente, incluso en algunos escenarios. Debe ser optimizado para cada paciente. </li></ol></li><li> La configuración del equipo (tenga en cuenta que muchos aspectos de la configuración del proveedor son dependientes) <ol><li> Se mostrará un ejemplo de RF, la crioablación, ablación y el equipo MW y configuración incluyendo la colocación de tierra pad, conexiones y pruebas. Para este caso, la ablación por radiofrecuencia se utilizan. </li></ol></li><li> La sesión de la ablación <ol><li> Dirección <ol><li> Precisa y adecuada colocación guiada por imagen aplicador es fundamental. Puesto que esto a menudo incluye la colocación de múltiples aplicador, particularmente para tumores más grandes, hay muchos factores a tener en cuenta y hay varios "trucos" que pueden ser empleadas (Figura 3). </li></ol></li><li> Técnicas adyuvantes <ol><li> Cuando se realiza la ablación percutánea, a menudo hay estructuras adyacentes que pueden ser vulnerables a daños térmicos. Esto ha llevado al desarrollo de la hidrodisección y otras técnicas de desplazamiento, que permiten la protección física, térmica y eléctrica cuando se aplica adecuadamente. Vamos a revisar el uso de estas técnicas. </li><li> También vamos a discutir otros tratamientos / técnicas que han demostrado, o teóricamente puede aumentar la eficacia y seguridad del tratamiento. </li></ol></li><li> Monitoreo <ol><li> EE.UU., CT, MRI y todos tienen fortalezas y debilidades específicas en relación con su capacidad para controlar con eficacia y precisión la zona de ablación de crecimiento. Debido a esto, que a menudo utilizan un enfoque multi-modalidad, con tanto de EE.UU. como CT. Esto nos permite realizar el procedimiento de manera segura y efectiva. </li><li> Después de la ablación de la evaluación <ol><li> La evaluación posterior a la ablación permite la determinación de la eficacia de la terapia. ¿Cuándo y cómo se realiza es variable y dependerá de la disponibilidad de recursos, el sentido práctico de la administración de contraste de EE.UU. o CT, y la incertidumbre sobre el éxito técnico del tratamiento (Figura 4). En nuestra institución, se realiza una TC con contraste en los pacientes apropiados inmediatamente después de la sesión de ablación se ha concluido. Esto nos permite evaluar el tratamiento completo (con la reanudación inmediata del tratamiento mientras el paciente está todavía bajo la anestesia si es necesario) establecer una línea de base después del procedimiento e identificar las complicaciones a tiempo. Sin embargo, muchas instituciones realizan la evaluación inicial de un mes o más después de la sesión de ablación. </li></ol></li></ol></li></ol></li><li> Seguimiento <ol><li> El intervalo y la modalidad óptima para la evaluación de seguimiento varía en función del tipo de tumor y los factores del paciente. Vamos a discutir los diversos factores que influyen en esta decisión y describir un protocolo aceptado (Figura 5). </li></ol></li></ol> 5. Resultado: El procedimiento se realizó con éxito mediante una combinación de la guía del ultrasonido con la TC y control ecográfico. Una inyección directa de dextrosa al 5% en agua (D5W) se utilizó para la hidrodisección (Fig. 2). El ultrasonido fue utilizado como guía ya que el tumor era fácilmente visualizados por la ecografía, pero no con los no-TC con contraste (como suele ocurrir con lesiones en el hígado). En nuestra experiencia, la colocación de los aplicadores con la guía del ultrasonido es más rápido que con la TC. El ultrasonido no utiliza radiación ionizante y por lo tanto seguro para el paciente y el personal, y ofrece información en tiempo real del tumor y la localización del aplicador que permite la colocación precisa y consistente. Desde acierto, es tan importante para el éxito del procedimiento, la orientación del aplicador a menudo determina si el procedimiento se traducirá en un tratamiento completo. Una combinación de ultrasonido y el monitoreo CT fue utilizado. Ecografía en tiempo real permite la evaluación de la ablación de desarrollo mientras que la TC ofrece una visión global de la colocación del aplicador y la proximidad a estructuras adyacentes, permitiendo una evaluación superior de la seguridad de la colocación del aplicador y la posibilidad de daños colaterales a las estructuras cercanas. Por lo tanto, la combinación de ultrasonido y los resultados de la TC en un tratamiento más seguro. D5W se utilizó para la hidrodisección por dos razones principales: actúa como una barrera física y eléctrica para la calefacción y, por tanto, previene el daño a las estructuras adyacentes (es decir, páncreas e intestino), y D5W intraperitoneal se ha demostrado que disminuye el dolor post-procedimiento en los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos. Por lo tanto, esta intervención hace que el procedimiento más seguro y más cómodo para el paciente. Seguimiento muestra de imágenes que el procedimiento dio lugar a un tratamiento completo del tumor sin complicaciones asociadas y sólo había un mínimo de molestias para el paciente. La ablación de tumores hepáticos se aplica con mayor frecuencia al carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos, y en la enfermedad hepática metastásica limitada en pacientes con tumores de colon, de mama o neuroendocrinos. Los pacientes con otros tipos de tumores que tienen metástasis hepática a menudo tienen una enfermedad sistémica y no podrán beneficiarse de la ablación, estos pacientes se consideran sobre una base caso por caso. Hay una relativa escasez de datos a largo plazo en pacientes con sarcoma. La decisión de proceder a la ablación en este caso se hizo teniendo en cuenta que todos los demás sitios de la enfermedad en este paciente joven respondió a la quimioterapia con una lesión hepática refractaria sola. Aunque esto pueda controlar su enfermedad en el corto plazo y darle un respiro a la quimioterapia, con un tumor de este tipo, la curación es poco probable. El paciente desarrolló más tarde una lesión adicional al hígado y dos nódulos pulmonares. Todos fueron tratados con ablación. El paciente se encuentra bajo vigilancia continua. 6. Los resultados representativos: <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig1.jpg" alt="Figura 1" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 1"> Figura 1. Pre-procedimiento de tomografía computarizada demuestra una lesión de baja atenuación en el lóbulo hepático izquierdo (flecha) que linda con la del páncreas (P) con el duodeno situado inferior y el estómago, justo lateral. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig2.jpg" alt="Figura 2" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 2"> Figura 2. Ultrasonido de Planificación con el paciente en posición supina, demuestra una lesión hipoecoica (flecha) cerca colindante con el estómago adyacente (estrella) y el páncreas (no visible). Por lo tanto, se tomó la decisión de colocar una sonda nasogástrica para la descompresión durante el procedimiento de unaND uso hidrodisección para proteger las estructuras posteriores. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig3.jpg" alt="Figura 3" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 3"> Figura 3. Imagen de la ecografía (izquierda) muestra la aguja hidrodisección (flecha) que se extiende a través del lóbulo hepático izquierdo en el espacio entre el hígado y el páncreas con la infusión de fluidos. TC abdominal (derecha) muestra la aguja en su lugar (flecha) con acumulación de líquido entre el hígado y el páncreas (P) con desplazamiento posterior del estómago (estrella). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig4.jpg" alt="Figura 4" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 4"> Imagen de la Figura 4. Ultrasonido obtenido durante la ablación demuestra la nube de gas en el lóbulo lateral izquierdo (flecha). Una fina capa de líquido se puede observar entre el hígado y el páncreas (P). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig5.jpg" alt="Figura 5" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 5"> Figura 5. Inmediata post-procedimiento de tomografía computarizada (izquierda) muestra la zona de ablación (flecha). La zona de ablación se ha contraído en el de un mes de seguimiento CT (derecha, flecha).

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CLB: Accionista y consultor de NeuWave Medical, Inc, que desarrolla tecnologías de ablación. Consultor para Triagenics, LLC.

La ablación del tumor térmica es un tratamiento seguro y efectivo para muchos tumores abdominales que son refractarios a la cirugía, o han respondido al tratamiento con radioterapia / quimioterapia. Además, se está convirtiendo en una práctica aceptada terapia de primera línea en algunos pacientes. Los beneficios incluyen: un perfil de seguridad excepcional, una convalecencia más rápida que los tradicionales tratamientos quirúrgicos, disminución de los costos, y excelentes tasas de control local en pacientes apropiadamente triage. Procedimientos percutáneos son generalmente factible, especialmente cuando se utilizan técnicas como la hidrodisección para mejorar la seguridad y la orientación del tumor, limitando así la morbilidad aún más. Esta técnica ha sido utilizada en la práctica desde hace varias décadas y muchas de las preguntas con respecto a resultados a largo plazo y la eficacia oncológica están siendo respondidas con resultados alentadores. La ablación térmica sin duda juegan un papel importante y creciente en el manejo de los pacientes oncológicos en los próximos años.

Cool-Tip sistema de ablación por radiofrecuencia de Covidien / Valleylab en Boulder, CO

la ablación térmica para el tratamiento de los tumores abdominales

Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

La ablación percutánea térmica es una opción de tratamiento emergente de muchos tumores del abdomen no se presta a los tratamientos convencionales. Durante un procedimiento de ablación térmica, un aplicador de fina es guiada dentro del tumor objetivo bajo la guía de imagen. La energía se aplica a los tejidos hasta que las temperaturas se elevan a niveles citotóxicos (50-60 ° C). Varias fuentes de energía están disponibles para calentar los tejidos biológicos, como la radiofrecuencia (RF) de corriente eléctrica, microondas, la luz láser y ondas de ultrasonido. De estos, RF y la ablación por microondas se usan más comúnmente en todo el mundo. Durante la ablación RF, corriente eléctrica alterna (~ 500 kHz) produce un calentamiento de resistencia alrededor del electrodo intersticial. Electrodos de superficie de la piel (pastillas de suelo) se utilizan para completar el circuito eléctrico. Ablación por radiofrecuencia se ha utilizado durante casi 20 años, con buenos resultados para el control local del tumor, la supervivencia extendida y 1,2 bajo las tasas de complicación. Estudios recientes sugieren que la ablación por radiofrecuencia puede ser una opción terapéutica de primera línea para el carcinoma hepatocelular pequeñas y carcinoma de células renales 3-5. Sin embargo, calefacción RF se ve obstaculizada por el flujo sanguíneo local y la alta tejidos de impedancia eléctrica (por ejemplo, pulmón, hueso, tejido desecado o carbonizada) 6,7. Las microondas pueden aliviar algunos de estos problemas mediante la producción más rápida, 8-10 calentamiento volumétrico. Para crear ablaciones más grande o más conforme, varias antenas de microondas se pueden utilizar simultáneamente mientras que los electrodos de radiofrecuencia requieren un funcionamiento secuencial, lo que limita su eficacia. Las primeras experiencias con los sistemas de microondas sugieren eficacia y seguridad similar o mejor que los dispositivos RF 11/13. Por otra parte, la crioablación se congela en los tejidos diana a niveles letales (-20 a -40 ° C). Crioablación percutánea ha demostrado ser eficaz contra los tumores de CCR metastásico y muchos, en especial el cáncer colorrectal, en el hígado 14-16. La crioablación puede también estar asociada con menos dolor post-procedimiento y la recuperación más rápida de unos 17 indicaciones. La crioablación es a menudo contraindicado en cáncer primario de hígado debido a la coagulopatía subyacente y el sangrado los riesgos asociados con frecuencia en los pacientes cirróticos. Además, la liberación repentina de contenido celular del tumor cuando se descongela el tejido congelado puede llevar a una condición potencialmente seria conocida como cryoshock 16. La ablación del tumor térmica se puede realizar en la cirugía abierta y laparoscópica, o utilizando un abordaje percutáneo. Cuando se realiza por vía percutánea, el procedimiento de ablación se basa en la imagen para el diagnóstico, la planificación, la orientación del aplicador, el seguimiento del tratamiento y seguimiento. El ultrasonido es la modalidad más popular en todo el mundo para la orientación y la vigilancia del tratamiento, pero la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MRI) se utilizan también. TC con contraste o una resonancia magnética se emplean típicamente para el diagnóstico y seguimiento de imágenes.

Un procedimiento de ablación térmica del tumor se describe. El procedimiento completo se detalla, incluida la planificación pre-tratamiento y los estudios de imagen, la anestesia, técnicas adyuvantes para facilitar un abordaje percutáneo, la orientación de imágenes del dispositivo de la ablación del tumor, el tratamiento térmico, post-tratamiento, atención y seguimiento.

La ablación térmica para el tratamiento de los tumores abdominales

La ablación térmica percutánea es una opción de tratamiento emergente para muchos tumores abdominales que no son susceptibles a los tratamientos convencionales. Durante una ablación térmica...

El objetivo general de este procedimiento es destruir un tumor y un margen adecuado de tejido normal alrededor del tumor de manera segura y mínimamente invasiva. Esto se logra primero revisando las imágenes del paciente y su estado de salud general para determinar el plan de atención y la idoneidad para la ablación. Mediante la guía por imágenes, coloque estratégicamente los aplicadores dentro del tumor y luego aplique suficiente energía térmica para destruir el tumor y un margen adecuado de tejido normal.Finalmente, mediante imágenes de seguimiento inmediato y seriado, confirme que el tumor ha sido completamente destruido. En última instancia, se pueden obtener resultados que muestren la destrucción completa del tumor in situ, con una invasividad mínima asociada y pocas complicaciones. La principal ventaja de esta técnica frente a otros métodos, como la resección quirúrgica, es que la ablación tumoral guiada por imágenes es menos invasiva.Como resultado, se asocia con menos complicaciones y un tiempo de recuperación mucho más rápido, y sin embargo, en ciertos pacientes puede ser tan efectivo como la cirugía. Aunque la ablación térmica puede utilizarse para tratar muchos tumores en el hígado, también puede emplearse para tratar tumores en otras localizaciones, como el riñón, el pulmón y el hueso. Existen varias fuentes de energía disponibles para la ablación térmica.Las fuentes de alta temperatura incluyen radiofrecuencia, corriente eléctrica, microondas, láseres y ultrasonido focalizado. En general, las personas nuevas en esta técnica tendrán dificultades porque el procedimiento que se aplica varía de un caso a otro. Aunque en todos los casos el objetivo principal será la destrucción del tumor, la forma en que se logra este objetivo y las técnicas empleadas son muy heterogéneas, lo cual puede representar un desafío.Este caso presenta a una mujer de 50 años con antecedentes de sarcoma MAU retroperitoneal previamente resecado. Presentaba metástasis hepáticas y pulmonares, que habían respondido bien a la quimioterapia, con excepción de una lesión hepática única que era refractaria a la quimioterapia. Esta lesión fue biopsiada con guía ecográfica para confirmar que en efecto se trataba de enfermedad metastásica residual.Una discusión multidisciplinaria determinó que el mejor tratamiento para esta lesión sería la ablación tumoral guiada por imágenes. Las consideraciones principales durante esta discusión fueron la edad joven de la paciente, su ausencia de comorbilidades y la falta de otras opciones quimioterapéuticas. Debido a la proximidad del páncreas y el intestino, se consideró que sería necesario realizar una hidrodisección para aumentar la seguridad de esta técnica.La ablación térmica está indicada tras una evaluación multifactorial de los factores relacionados con el tumor y con el paciente, incluyendo el tipo de tumor, tamaño, ubicación y vascularidad, así como las comorbilidades y el estado general de salud del paciente. A continuación, realice una ecografía de planificación previa a la ablación para determinar la posición óptima del paciente y un enfoque adecuado para la colocación del aplicador, a fin de confirmar que la ablación térmica es técnicamente factible, haciendo hincapié en la seguridad y eficacia; determine el número de aplicadores necesarios para completar el tratamiento y su colocación óptima. Asimismo, evalúe la necesidad de técnicas adyuvantes y las modalidades de ablación más apropiadas, dependiendo de múltiples factores.Esto incluye el tamaño del tumor, la ubicación del tumor dentro del órgano, la presencia o ausencia de estructuras adyacentes que serían vulnerables a lesiones y la necesidad asociada de precisión. En general, utilizamos la ablación por radiofrecuencia para tratar lesiones dentro del hígado y la crioblación para tratar lesiones dentro del riñón. Sin embargo, existen muchas excepciones a esta regla. Aquí.El procedimiento se realiza bajo anestesia general en un equipo de imagen por TC. En algunos casos, la ablación puede realizarse con sedación profunda o incluso con sedación consciente. Se requiere acceso intravenoso para la ablación tumoral guiada por imágenes, y en algunos casos puede ser necesario un catéter arterial para el monitoreo de la presión arterial.La preparación estéril, que incluye la limpieza del sitio de inserción con clorhexidina y el establecimiento de un campo estéril, es necesaria para reducir el riesgo de infección postprocedimiento. Además, se puede administrar una dosis única de antibióticos en el momento de la ablación en pacientes con ciertos factores de riesgo. Puede ser necesaria una administración más prolongada de antibióticos para la ablación por radiofrecuencia.Verifique el equipo, incluida la colocación de la placa de tierra; las placas de tierra deben colocarse correctamente para minimizar la probabilidad de quemaduras cutáneas. Es fundamental asegurar una colocación precisa y adecuada de la imagen. Los aplicadores guiados, dado que esto a menudo incluye múltiples colocaciones de aplicadores, especialmente para tumores más grandes, requieren que se evalúen cuidadosamente diversos factores; considere especialmente una tomografía computarizada en algunos pacientes con tumores más grandes en los que la posición de los aplicadores entre sí es importante.Proceda a la hidrodisección cuando sea aplicable. Introduzca una aguja en el espacio entre el tumor y la estructura adyacente vulnerable, seguido de la infusión de un líquido adecuado en el espacio. Este es un método eficaz para proteger estructuras adyacentes que podrían ser vulnerables al daño térmico durante la ablación percutánea.Utilice D cinco W ya que es no iónica e isotónica, mezclando aproximadamente 1 % en peso por volumen. IOHEXOL permite la visualización del líquido en la TC para un procedimiento seguro y eficaz. Utilice un enfoque multimodal con ultrasonido y TC para monitorear de manera eficaz y precisa la zona de ablación en crecimiento.Una tomografía computarizada con contraste realizada inmediatamente después de la sesión de ablación indica la eficacia del tratamiento, así como cualquier complicación temprana. Es importante, ya que establece una línea base postprocedimiento. El intervalo y el método óptimo para la evaluación de seguimiento varían según el tipo de tumor y los factores del paciente, y pueden incluir imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética, preferiblemente con contraste.Para tumores hepáticos como este, realizaríamos una tomografía computarizada abdominal con contraste a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses después del procedimiento, con un seguimiento adicional basado en la enfermedad subyacente del paciente. El ultrasonido nos proporciona una evaluación en tiempo real de la zona de ablación en desarrollo, mientras que la tomografía computarizada nos ofrece una imagen más global de la ubicación de los aplicadores y su proximidad con estructuras adyacentes. La combinación de ambos métodos nos brinda realmente una evaluación superior tanto de la zona de ablación como de la seguridad, y nos permite valorar la probabilidad de daño colateral.La hidrodiseción con D cinco W se utilizó para crear una barrera física y eléctrica entre la zona de ablación y cualquier tejido adyacente. Esta barrera protege al tejido adyacente del daño térmico, lo que disminuye el dolor postprocedimiento en pacientes que reciben ablación por radiofrecuencia. En el hígado, la ablación tumoral guiada por imagen es una terapia segura y eficaz para muchos pacientes que tienen tumores refractarios a la cirugía o que no respondieron a la quimioterapia o radioterapia.

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