Monitoreo de la Presión de Oclusión predice con precisión las venas pulmonares durante la ablación Cryoballoon

El objetivo general de este procedimiento es predecir de manera precisa y reproducible la oclusión completa de la vena pulmonar o PV y el aislamiento eléctrico durante la ablación con criobalón para la fibrilación auricular, al tiempo que se minimiza el uso de fluoroscopia y contraste de yodo radioactivo. Esto se logra conectando primero el crioglobo a un sistema de monitoreo continuo de presión. A continuación, utilizando vistas fluoroscópicas estándar y ecografía intracardíaca, el balón desinflado se hace avanzar sobre el alambre G o el catéter y se infla en la aurícula izquierda o en el lado LA del antro PV.

Luego, mediante fluoroscopia o guía ecográfica, se avanza el balón y se coloca en oposición con el osteo PV hasta que se logra la oclusión completa. Finalmente, se inicia el proceso de congelación. En última instancia, los resultados muestran la presencia o ausencia de aislamiento eléctrico PV registrado por el catéter de lodo o lazo.

La ventaja significativa de esta técnica sobre los métodos existentes, como la visualización guiada con contraste y la fluoroscopia, es la disminución significativa en la cantidad total de contraste y fluoroscopia requerida, así como el alto valor predictivo del aislamiento eléctrico de la vena pulmonar. Cuando se observan formas de onda de presión características al inflar el crioglobo, la demostración visual de estas técnicas es fundamental porque el aparato del crioglobo es complejo en sí mismo y la adición del sistema de monitoreo de presión le agrega más complejidad. Además, la interpretación de las formas de onda puede ser engorrosa, especialmente si el ritmo de presentación es fibrilación auricular.

Después de cubrir al paciente, obtenga acceso vascular en las venas femorales derecha e izquierda utilizando un transductor de presión a través de la arteria radial o femoral. Monitorear continuamente la presión arterial sistémica. A continuación, avance la ecocardiografía intracardíaca o la sonda de ultrasonido con hielo a la aurícula derecha por vía intravenosa, infunda un bolo de heparina y verifique el tiempo de coagulación activado o una TC cada 20 minutos para mantener una TC A durante 350 segundos.

Durante la duración del procedimiento con vistas fluoroscópicas estándar y guía ICE, use un prefacio o una vaina SL para lograr la punción transeptal. Coloque un alambre J TTI de 0,035 pulgadas en el PV superior izquierdo e intercambie la vaina transeptal con la vaina flexible de la pantorrilla. Para prepararse para el procedimiento de ablación, seleccione un tamaño de balón de acuerdo con el diámetro de las venas pulmonares del paciente, determinado previamente a partir de mediciones de resonancia magnética cardíaca o tomografía computarizada.

Si los hubiera. PVT osteo tiene un diámetro mayor a 20 milímetros, se utiliza un criobalón de 28 milímetros. El balón tiene un lumen interno que se utiliza normalmente para la inyección de contraste de yodo radioeléctrico a través de la punta distal del balón.

Un sistema de monitoreo continuo de presión está conectado al lumen para permitir el análisis de la forma de onda de presión a través de un colector de tres vías conectado a través de un TUI al crioglobo. Antes de usar el sistema, enjuáguelo a fondo y elimine las burbujas de aire. Los tres puertos del colector son solución salina, de lavado, de contraste y de monitoreo de presión o transductor.

El puerto del transductor está conectado a un transductor de presión de laboratorio de cateterismo cardíaco estándar, y las formas de onda de presión se muestran en el sistema de registro de electrofisiología en vivo. El monitor hace avanzar el globo criogénico sobre un alambre o el catéter en la aurícula izquierda, y luego usa hielo y guía fluoroscópica para avanzarlo hacia el antro de cada pv. Ajuste los registros de presión a una escala de 25 milímetros de mercurio y la velocidad de barrido a 50 milímetros por segundo.

Los canales que se muestran en la página incluyen uno o dos electrocardiogramas de superficie o derivaciones de ECG, electrogramas de seno coronario o CS y presiones arteriales y arteriales izquierdas o LA antes de la ablación. Los electrogramas de registro de las uniones PV LA se muestran en una página separada en el sistema EP. Cuando la oclusión se evalúa mediante vistas fluoroscópicas estándar y ultrasonido intracardíaco, avance el balón sobre el alambre G o el catéter y infle en el lado LA del antro PV.

Se mostrará la página de presión y la línea de presión se abrirá al transductor de modo que la presión se registre desde la punta del catéter con balón cuando el balón no ocluya el óseo de la pv. Se registra una presión característica de la AI durante el ritmo sinusal. Las ondas auriculares o A y ventriculares o V se registran con una morfología típica de triángulo isósceles durante la fibrilación auricular.

Sin embargo, no se genera una onda consistente ya que no hay contracción auricular y solo se observa la morfología de la onda V. Usando fluoroscopia o guía de ultrasonido, avance el balón y colóquelo en aposición al osteum PV. Cuando se logra la oclusión, hay un cambio brusco en la forma de la onda de presión durante el ritmo sinusal.

Hay una pérdida de la onda A y un aumento en la amplitud y morfología de la onda V. Dado que el registro es ahora el de la presión arterial pulmonar transcapilar, la onda V tiene la característica típica de una tasa de aumento más rápida y una carrera descendente retrasada en este caso, el vértice del triángulo Vwa se mueve hacia la derecha en comparación con el registro Vwa de la presión LA. Esto es evidente en el ritmo sinusal y la fibrilación auricular o FA.

Debido a que esta forma de onda de presión característica confirma la oclusión completa, cesa cualquier presión directa o manipulación del catéter en este punto. Si lo desea, utilice un medio de contraste para confirmar aún más la oclusión de PV. Una vez que se haya verificado la oclusión para detectar rápidamente la lesión del nervio frénico durante el proceso de congelación, realice la estimulación del nervio frénico desde un catéter ubicado en la vena cava superior durante el proceso de congelación.

Una vez que el monitor de temperatura alcance menos 10 grados centígrados, el lumen interno del balón se congelará y la presión ya no se podrá registrar en esta etapa, cambie la página del sistema de registro a la página de electrograma intracardíaco para demostrar el tiempo hasta el efecto del aislamiento PV. Continúe la aplicación criogénica durante 240 segundos después de que se complete la congelación y se haya producido la descongelación. Registre la presión y repita el proceso tantas veces como sea necesario para un aislamiento PV permanente.

Como se muestra aquí, evaluamos la precisión de la monitorización de la presión para predecir la oclusión completa de la PV. En 35 pacientes con FA paroxística o persistente, seis pacientes habían tenido una ablación previa de FA. Se evaluaron un total de 128 PVS con monitoreo de presión durante el inflado del balón.

Se demostró presión oclusiva con inflado con balón en 113 pvs, de los cuales 111 se aislaron eléctricamente con crioablación o CB. La falta de forma de onda de presión oclusiva se observó con mayor frecuencia en las venas PV o RIPV inferiores derechas con presión oclusiva demostrada. Las formas de onda seguían conectadas eléctricamente a pesar de la demostración simultánea de oclusión PV. Por el contrario, en la venografía, el valor predictivo positivo fue del 99%En el RIPV, observamos un requerimiento de hasta tres aplicaciones criogénicas por vena cuando se observó presión oclusiva en el 90% de las IPV R, mientras que el 10% de las venas con presión oclusiva requirieron cuatro aplicaciones criogénicas.

Por el contrario, cuando no se observó presión oclusiva en el RIPV, se realizaron cuatro o cinco aplicaciones criogénicas en el 70% de las r IPV. Después de ver este video, debería poder usar una metodología de monitoreo de presión para predecir con precisión la oclusión de la vena pulmonar mientras usa la ablación con criobalón para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística. Debe ser capaz de incorporar esta metodología en su práctica diaria e interpretar las presiones de las venas pulmonares para el tratamiento de la fibrilación auricular y para predecir con precisión la oclusión de las venas pulmonares, tanto en el ritmo sinusal como en la fibrilación auricular.

Pero no olvide que trabajar con el crioglobo inicialmente puede ser difícil debido a la complejidad del aparato y que la adición de un sistema de colector de presión puede aumentar la necesidad de un par de manos adicionales. Ya sea un compañero o un técnico bien capacitado en su laboratorio.