9.6: Tipi di documenti I: Dati dell'unità e degli infermieri

I registri delle unità nelle strutture sanitarie documentano la storia del trattamento del paziente, inclusi interventi, farmaci, risultati diagnostici e di laboratorio, note sui progressi, esigenze di cura personale, segni vitali e altre informazioni mediche. Sono fondamentali per la gestione dell’assistenza ai pazienti, aiutando gli operatori sanitari a fornire cure di qualità e un processo decisionale informato.

Le cartelle cliniche possono essere suddivise in due tipologie principali: cartelle amministrative e cartelle cliniche.

I documenti amministrativi nelle strutture sanitarie comprendono documenti e pratiche burocratiche per l'organizzazione e le finanze dell'assistenza ai pazienti. Questi registri sono vitali per il funzionamento della struttura e la gestione delle attività amministrative. I tipi più comuni di documenti amministrativi nel settore sanitario includono:

• Prenotazioni di appuntamenti: pianifica e organizza le visite dei pazienti per un utilizzo efficiente delle risorse e un'erogazione tempestiva delle cure.
• Documentazione assicurativa: documenta le informazioni sull'assicurazione del paziente, facilitando i processi di fatturazione e rimborso.
• Estratti conto: tiene traccia delle spese e dei pagamenti dei pazienti, garantendo registrazioni finanziarie accurate e conformità della fatturazione.
• Moduli di ammissione/dimissione: registra le informazioni essenziali sull'ammissione e sulla dimissione del paziente.

Le cartelle cliniche offrono dettagli completi, tra cui la diagnosi e il piano di trattamento del paziente. Questo tipo di record include componenti essenziali:

• Note del fornitore: raccoglie le valutazioni, le diagnosi e i piani di trattamento degli operatori sanitari per una panoramica completa delle condizioni del paziente e della gestione.
• Risultati diagnostici e di laboratorio: includono risultati di test, studi di imaging e altri report per facilitare la diagnosi, monitorare la progressione della malattia e valutare l'efficacia del trattamento.
• Registri dei farmaci: tracciano i farmaci prescritti, somministrati e interrotti per garantire il rispetto della sicurezza e monitorare potenziali interazioni farmacologiche o reazioni avverse.
• Rapporti chirurgici: delineare le procedure chirurgiche, comprese le valutazioni preoperatorie, i risultati intraoperatori e i piani di cura postoperatorie.
• Piani di terapia fisica: delineare obiettivi di riabilitazione, esercizi e interventi per i pazienti in terapia fisica per supportare il recupero e il miglioramento funzionale.
• Piano nutrizionale: specificare i requisiti o le restrizioni dietetiche in base alle condizioni o al trattamento del paziente per promuovere il supporto nutrizionale e gestire le comorbilità.
• Istruzioni per la dimissione: guida all'assistenza post-dimissione, ai farmaci, agli appuntamenti di follow-up e alle strategie di autogestione per migliorare l'educazione del paziente e la continuità delle cure.

Le cartelle cliniche forniscono trasparenza sul percorso del paziente attraverso il continuum della cura. Con queste informazioni, gli operatori possono sviluppare un piano di cura informato per il paziente.

Le cartelle cliniche forniscono una panoramica completa delle cure fornite dall’infermiere e includono informazioni vitali come:

• Anamnesi del paziente: il riepilogo include l'anamnesi medica, l'anamnesi chirurgica, le allergie, i farmaci e i trattamenti passati in modo che gli infermieri comprendano il background del paziente per fornire un'assistenza centrata sul paziente.
• Record di somministrazione dei farmaci: traccia i tempi, i dosaggi, i percorsi e le risposte dei pazienti alla somministrazione dei farmaci per una gestione sicura ed efficace della terapia farmacologica.
• Registri di comunicazione: documentano le interazioni tra infermieri, pazienti e operatori sanitari per facilitare il coordinamento, la collaborazione e la continuità delle cure.
• Istruzioni per la cura del paziente: registra le direttive degli operatori sanitari e gli sforzi formativi, consentendo ai pazienti di partecipare alle loro cure e di aderire ai piani di trattamento.
• Garanzia di qualità e documentazione legale: fornire prove degli interventi infermieristici, dei risultati dei pazienti e dell'aderenza agli standard di cura: supportare il miglioramento della qualità, i procedimenti legali e le richieste di indennizzi assicurativi.

Le cartelle cliniche degli infermieri documentano anche la comunicazione tra l'infermiere e gli altri operatori sanitari e le istruzioni per la cura del paziente fornite dal medico o da un altro operatore sanitario. Inoltre, tengono traccia dei risultati dei pazienti e supportano la formazione, la ricerca, la documentazione legale e le richieste di indennizzo assicurativo.

È essenziale comprendere il significato dell'unità e delle cartelle cliniche.

Un record dell'unità include dettagli relativi allo stato generale del reparto, come i livelli di personale, le forniture, le attrezzature e il censimento dei pazienti.

I registri del personale contengono dettagli sulle politiche di presenza e congedo.

I registri dell'inventario aiutano il personale a regolare il flusso delle scorte, comprese le forniture e i medicinali.

I registri del censimento contengono il numero totale di ricoveri, dimissioni, trasferimenti, trasferimenti in entrata e in uscita e dettagli sui decessi dell'unità.

Il prossimo è il registro infermieristico, che include note dettagliate sulla cura del paziente. Copre le valutazioni sanitarie, i trattamenti e i farmaci somministrati.

Di seguito sono riportate alcune cartelle cliniche comuni che si trovano all'interno della cartella clinica del paziente.

Il registro dei segni vitali è un grafico che mostra la temperatura, il polso, la respirazione e la pressione sanguigna di una persona, indicatori significativi dello stato di salute di un paziente.

La sezione di assunzione e uscita, o IO, registra l'assunzione e l'uscita di liquidi di un paziente nelle 24 ore per monitorare lo stato di idratazione e affrontare i problemi di salute legati allo squilibrio dei liquidi.

Le note infermieristiche sono le note sullo stato di salute di un paziente, che aiutano l'infermiere a valutare, pianificare e implementare l'intervento per ottenere risultati migliori.