Summary
我们总结了Cox-Maze IV手术与瓣膜手术在该机构对坐位与右旋心动过速患者进行。
Abstract
心房颤动（AF）是最常见的心律失常。消融技术的使用使Cox-Maze IV手术（CMP-IV）在技术上更容易，更快，成为AF手术治疗的黄金标准。然而，CMP-IV治疗位性心动过速与右旋心动过速的有效性和安全性在很大程度上尚不清楚。本文总结了该机构在心位与右旋心动过速患者中同时进行的CMP-IV手术。
2016 年 2 月至 2020 年 9 月，3 名患有持续性心房颤动和瓣膜疾病的右旋心动过速患者被转诊到该机构进行瓣膜和 CMP-IV 手术。使用基于一氧化二氮（N2O）的冷冻探头或双极射频钳和双极射频笔进行冷冻消融进行CMP-IV。除三尖瓣环成形术外，另一名患者还进行了机械瓣膜置换术或二尖瓣迷走成形术。通过电子显微镜评估消融心房组织的透壁性。通过经胸超声心动图评估心脏功能。在3、6、12、18、24和48个月的随访中通过24小时动态心电图监测心律。
所有AF在消融手术中成功消除，住院期间没有复发或其他并发症。所有患者的平均旁路和交叉钳夹时间相似。患者术后呼吸机支持时间、ICU住院时间和术后住院时间差异无统计学意义。在消融的心房组织中检测到透壁性心房坏死。所有患者在3、6、12、18、24和48个月的随访中实现了窦性心律维持。所有瓣膜假体均可自由切换;未观察到三尖瓣反流。本研究结果表明，CMP-IV在消除伴随瓣膜手术的右旋心动过速患者中是安全有效的。
Introduction
右旋心动过速是一种罕见的先天性心脏畸形，其中心脏轴向胸腔右侧索引。右旋心动过速与坐位与全心肌是指包括心脏在内的所有内脏器官都被镜像，极为罕见1，2。心房颤动（AF）是最常见的心律失常，影响数百万人，并导致大量发病率和死亡率，特别是在中风风险增加方面。
一项文献调查无法证明伴随Cox-Maze手术（CMP）和瓣膜手术的明确方法，用于右旋心动过速与坐位逆。在左位心动过速病例中，二尖瓣置换术的报道很少，而在位位4，5，6，7，8，9中，二尖瓣置换术的报道更少。然而，这些策略不适用于三尖瓣手术，更不用说右旋心动过速的复杂CMP-IV。
本文报道了CMP-IV手术的双心房病变组的手术技术和经验，该手术使用冷冻消融或射频消融与瓣膜手术治疗心动过右心病。所有手术在对每位患者进行12个月的随访和对前两次患者48个月的随访中成功维持了窦性心律（SR）。电子显微镜用于研究心房冷冻消融的透壁性。
案例介绍：
患者和术前检查
2016年2月至2020年9月，1例48岁女性患者、1例55岁男性患者、1例39岁男性患者先后因心悸、呼吸困难、劳累易疲劳等症状连续多年入住心脏中心（表1）。他们都否认任何熟悉的坐位与右旋心动过速或其他心脏健康合并症的病史。所有患者均常规转诊至心电图（ECG）、胸部体检（图1）、计算机断层扫描（CT）和多普勒经胸超声心动图（TTE）进行术前检查。
病例 1：一名 48 岁女性主诉心悸、呼吸困难和劳累易疲劳，持续多年。病史并不引人注目。体格检查时，在右锁骨中线外的第五肋间隙听到 3 级收缩期吹气杂音。X线平片和CT扫描显示右旋心动过速轮廓增大，位位与全心肌相对。经食管超声心动图显示中度至重度二尖瓣关闭不全和中度二尖瓣脱垂和三尖瓣环扩张后出现轻度三尖瓣反流。无血栓形成，左心房直径5.3cm，心电图检测心室率快的AF。
病例2：一名55岁的男性多年来一直出现类似症状。没有心脏健康合并症病史;然而，他大约六个月前中风了。体格检查发现左第二肋间隙可听到舒张期吹气杂音，放射至颈部。X 线平片和 CT 扫描显示右旋心动过速，轮廓增大，位位与全位相对。经食管超声心动图显示轻度主动脉瓣脱垂和三尖瓣环扩张后出现中度主动脉瓣反流和轻至中度三尖瓣反流。左心房直径为4.5cm，无心房血栓形成。心电图检测到心室快速心率的心房颤动。
病例 3：一名 39 岁男性表现为进行性劳力性呼吸困难和间歇性心悸，无任何坐位性心动过速或其他心脏健康并发症病史。体格检查时，在右锁骨中线外的第五肋间隙听到 3 级收缩期吹气杂音。X线平片和CT扫描显示右旋心动过速轮廓增大，位位与全心肌相对。经食管超声心动图显示环增大后重度二尖瓣反流和三尖瓣反流。无心房血栓形成，左心房直径5.8cm。24小时动态心电图显示阵发性心房颤动，总负荷为165分钟。
诊断、评估和计划
病例1：同时进行双心房冷冻-Cox-迷宫IV手术（cryo-CMP-IV）与机械二尖瓣置换术和三尖瓣环成形术。
病例2：进行双心房冷冻-CMP-IV手术，同时进行机械主动脉瓣（AV）置换术和三尖瓣环成形术。
病例3：双心房CMP-IV手术、二尖瓣瓣膜成形术和三尖瓣环成形术同时进行。
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Protocol
机构审查委员会批准了研究方案，并在获得书面知情同意后收集右旋心动过心病病例中扩张的左心房 （LA） 组织样本进行电子显微镜检查。
1. 外科手术和消融术
- 进行正中胸骨切开术，并在打开后悬挂左外侧心包。
- 插管升主动脉和上下腔静脉（SVC，IVC），以建立轻度低温体外循环术（CPB）。
- 建立旁路后，让操作员从手术台的右侧切换到左侧的位置。
- 从主动脉根部间歇性给予顺行冷血心脏停搏，以实现心脏停搏。
- 在心脏左侧进行右心房 （RA） 切口，平行于房室沟，为随后的 RA 消融术和三尖瓣手术提供暴露。确保左侧左心肌切开术平行位于心房沟下方。
- 将牵开器放在 LA 壁上，以获得足够的暴露以进行 LA 消融并接近二尖瓣 （MV）。
- 通过专门用于选择性顺行心脏停搏的横向主动脉切开术切开主动脉，进入左右冠状动脉口，随后进行房室手术。
注意：这是为第二名患者完成的。
- 冷冻消融
注意：在前两名患者中，冷冻消融仅使用灵活的10厘米长的金属冷冻探头进行（参见 材料表）。冷冻探头使用一氧化二氮（N2O）气体实现心房组织快速冷冻至-60°C的目标10。- 设计冷冻病变组以复制 CMP-IV 病变组的镜像。将每个病变的LA冷冻消融持续时间设置为-60°C2分钟。
- 确保 LA 后框病变由 LA 切口和环绕左右肺静脉的冷冻病变组成。
- 应用冷冻病变线将左上肺静脉与左心耳 （LAA） 连接起来。
- 形成一个冰球，使用心外膜的冷冻消融来标记冠状窦（图2）。进行二尖瓣峡部线时，将冷冻探头放在左腹切开术的下侧，并将其引导至8点钟位置的二尖瓣环，穿过后LA和冠状窦，如冰球标记的那样（图3A）。
- 应用右侧LAA截肢。
- LA冷冻消融后，对冷冻烧蚀LA的4 x 8 mm组织进行电子显微镜检查。此外，从LA切口边缘取样类似的，大的，未消融的组织以进行对照测试。
注意：在第二种情况下对未消融的组织进行了取样。
- 设计冷冻病变组以复制 CMP-IV 病变组的镜像。将每个病变的LA冷冻消融持续时间设置为-60°C2分钟。
- 使用2-0聚丙烯跑步缝合线使用27毫米机械MV进行人工瓣膜置换手术。用 2-0 聚丙烯跑步缝合线替换 23 毫米机械 AV。
注意：机械MV置换手术是在第一位患者身上进行的，而机械AV置换手术是在第二名患者身上进行的。 - 在CPB期间进行RA冷冻消融，心脏温暖和跳动，在-60°C下对每个消融病变进行2分钟。
- 创建线性冷冻消融线，从左侧右侧动脉切开术的下侧向上到SVC，然后向下到IVC（图3B）。
- 使三尖瓣峡部线性冷冻病变从右腹切开术的中部开始，心内膜指向10点钟位置的三尖瓣环（图3B 和 图4）。
- 从右心廓切开术的中段到右心耳 （RAA） 的尖端进行侧侧冷冻病变。
- 使用得出的心脏CT数据提前进行心脏的三维（3D）打印（图5）11。
注意：这是为第三名患者完成的。- 在手术过程中通过心房沟进入左心房。将二尖瓣峡部病变延伸至二尖瓣后环（左心房病变组），并用双极射频笔消融心内膜和心外膜中的冠状窦。
- 使用双极射频钳夹进行其他病变：（i）双侧肺静脉隔离;（ii）连接左心耳和左上肺静脉的消融管;（iii）连接左右上肺静脉的消融管线;（iv）连接左右下肺静脉的消融线，以及（v）二尖瓣病变（图3A）。
- 解剖马歇尔韧带，并使用心外膜心房钳夹闭合装置分离左心耳。使用双极射频钳消融整个右心房病变组，包括环状三尖瓣病变、上腔静脉和下腔静脉病变线以及连接右心房切口和右心耳的病变线（图 3B）。
- 切除A1断裂的腱索，原 位植入 4-0扩增聚四氟乙烯的单个柔性人工弦（见 材料表），并关闭前连合和A2小叶裂隙的残留泄漏。
- 植入一个 32 毫米的刚性二尖瓣环以稳定环。确保二尖瓣重建后的包覆高度为 9 mm。放气并闭合心房沟切口后，取下主动脉夹，然后在右心房表面做一个纵向切口。
- 在手术过程中通过心房沟进入左心房。将二尖瓣峡部病变延伸至二尖瓣后环（左心房病变组），并用双极射频笔消融心内膜和心外膜中的冠状窦。
- 使用30毫米三尖瓣环或28毫米带进行三尖瓣环成形术，使用2-0聚酯间断缝线以“倒置”特别是“镜像倒置”的方式植入它们（图6）。在固定环成形环之前取下支架。
注意：前两名患者进行了三尖瓣环成形术，而第三例患者使用了束带。 - 确保所有患者在体外循环撤机前恢复窦性心律，且无任何房室传导阻滞。心脏手术后固定临时心外膜起搏线。
2.术后管理与随访
- 住院期间通过连续心电图记录监测所有患者，以确保不会发生早期 AF 复发。
- 口服抗心律失常药物 （AAD），常规服用 200 mg/天的胺碘酮，持续前 3-6 个月，以防止心房颤动复发。
- 给予华法林口服抗凝剂，并定期检测凝血酶原时间 （PT）。
- 出院前进行胸部动态图、TTE、心电图和 24 小时动态心电图。
- 出院后，对所有患者进行临床检查、PT 检查、TTE、心电图和术后 24 小时动态心电图随访，分别在术后 3、6、12、18、24、36 和 48 个月进行随访。
注意：第三名患者在12个月的随访期内进行了随访。
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Representative Results
外科手术和术后早期
对第一位患者同时进行了机械MV置换术，三尖瓣环成形术和伴随的冷冻CMP-IV。第二个接受了机械AV置换术，三尖瓣环成形术和伴随的冷冻CMP-IV手术。在第三名患者中，双心房CMP-IV手术与二尖瓣成形术和三尖瓣环成形术同时进行。所有手术均顺利，复苏后每个跳动的心脏恢复SR（表2）。
术后病程平安无事。房颤在住院期间没有复发。临时起搏器未显示，因为房室传导阻滞未发生。任何患者均未发生其他并发症。TTE未显示瓣膜反流，所有植入的瓣膜假体均效果良好。纽约心脏协会 （NYHA） 的等级从术前的 III 级提高到 II 级出院前的 II。每位患者分别在术后第12天和第16天通过心电图和24小时动态心电图以正常SR出院（表2）。
跟进
所有患者均随访1-4年。在前2个月的3、6、12、18、24、36和48个月的随访和第3、6和12个月的随访中，24 h动态心电图和TTE证明了SR和心房收缩力的维持。术后3个月，所有心脏功能能力均提高至NYHAI级（表2）。迄今为止，所有患者的生活质量都有所改善，并且在最后一次随访时没有发生心力衰竭、缺血性或出血性卒中或其他术后并发症。
电子显微镜
通过电子显微镜观察在心内膜全层和来自冷冻消融的左心房几乎全层肌层中观察到组织坏死。然而，在心外膜和邻近肌肉中仅观察到水肿和变性。来自未消融的左心房组织的对照样品在电子显微镜下显示出正常细胞形态的正常形态（图7）。
图1：右旋心动过速的胸部胸胭图。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：镜像右旋心动过速中的冠状窦病变。 冰球是使用心外膜冷冻消融形成的。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：镜像右旋心动中的冷冻 CMP-IV 病变集 。 （A）左心房病变组。二尖瓣峡部冷冻病变指向心内膜二尖瓣环的8点钟位置。白点代表冰球。（B）右心房病变设置。三尖瓣峡部冷冻病变指向心内膜三尖瓣环10点钟位置。缩写：Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV程序。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：镜像右旋心动过速中的右心房冷冻消融。 三尖瓣峡部冷冻病变指向心内膜三尖瓣环10点钟位置。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：3D 打印的心脏模型。 （一）预印嵌入指定消融线的3D模型数字文件。（B）3D打印模型的视图。 请点击此处查看此图的大图。
图 6：镜像右旋心动中的三尖瓣环成形术。 三尖瓣环通过断续缝合以倒置和镜像倒置的方式植入。在植入环成形环之前移除支架。 请点击此处查看此图的大图。
图7：冷冻消融左心房的电子显微照片 。 （A，B）肌坏死分别与女性和男性患者的子宫内膜相邻。（中、丁）分别来自女性和男性的心外膜附近的肌变性。比例尺 = 5 μm （A， B）， C 为 10 μm， D 为 20 μm。 请点击此处查看此图的大图。
| 患者 1 | 患者 2 | 患者 3 | |
| 性 | 女性 | 雄 | 雄 |
| 年龄（岁） | 48 | 55 | 39 |
| 纽约大学级 | 第三 | 第三 | 第二 |
| 既往史 | 不 | 中风 | 不 |
| 自动对焦模式 | 长期、持久 | 长期、持久 | 阵 发 性 |
| 自动对焦持续时间（年） | 5 | 3 | 2 |
| TTE | 镜像右旋心动过速 | 镜像右旋心动过速 | 镜像右旋心动过速 |
| 左心房直径* （毫米） | 53/84 | 45/69 | 58 |
| 左心室直径（毫米） | 67 | 61 | 54 |
| 射血分数（%） | 46 | 49 | 68 |
| 二尖瓣反流 | 中度至重度 | 不 | 温和 |
| 主动脉瓣反流 | 不 | 温和 | 不 |
| 三尖瓣反流 | 轻微 | 轻度至中度 | 轻微 |
| 电脑断层扫描 | Situus invstotalis | Situus invstotalis | Situus invstotalis |
| *左心房直径显示为前后/左右直径。 | |||
表1：患者术前特征。 缩写：NYHA = 纽约心脏协会;CT = 计算机断层扫描;AF = 心房颤动。
| 患者 1 | 患者 2 | 患者 3 | ||
| 伴随程序 | 二尖瓣置换术 | 主动脉瓣置换术 | 二尖瓣成形术 | |
| 三尖瓣环成形术 | 三尖瓣环成形术 | 三尖瓣环成形术 | ||
| 主动脉交叉钳夹时间（分钟） | 95 | 92 | 140 | |
| 体外循环时间（分钟） | 155 | 147 | 203 | |
| 出院前的NYHA级 | 第二 | 第二 | 第二 | |
| 3、6 和 12 个月随访时的 NYHA 课程 | 我 | 我 | 我 | |
| 18、24 和 36 个月随访时的 NYHA 课程 | 我 | 我 | - | |
| 早期心房颤动复发 | 不 | 不 | 不 | |
| 并发症 | 不 | 不 | 不 | |
| 临时心脏起搏器 | 不 | 不 | 不 | |
| TTE | ||||
| 左心房直径* （毫米） | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| 左心室直径（毫米） | 55 | 53 | 51 | |
| 射血分数（%） | 53 | 68 | 68 | |
| 瓣膜假体功能 | 正常 | 正常 | - | |
| 二尖瓣反流 | - | - | 不 | |
| 三尖瓣反流 | 不 | 不 | 不 | |
| 窦性心律恢复 | ||||
| 3个月随访 | 是的 | 是的 | 是的 | |
| 6个月随访 | 是的 | 是的 | 是的 | |
| 12个月随访 | 是的 | 是的 | 是的 | |
| 18个月随访 | 是的 | 是的 | - | |
| 24个月随访 | 是的 | 是的 | - | |
| 36个月随访 | 是的 | 是的 | - | |
| *左心房直径显示为前后/左右直径。 | ||||
表2：冷冻CMP-IV的操作和术后特征。 缩写：冷冻CMP-IV=冷冻-考克斯-迷宫IV程序;AF = 心房颤动;NYHA = 纽约心脏协会;TTE = 经胸超声心动图。
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Discussion
右旋心动过速是一组罕见的心脏缺陷，其中心脏位于胸腔的右侧而不是左侧。三分之一的右旋心动过速病例是镜像病例，这意味着心腔的方向是左心动过速（正常位置的心脏）的镜像12。据估计，与全位相对性心动过速相关的坐位逆右旋心动过速的发生率远低于 1/10，000-50，000 新生儿1，2。本研究中的三名患者难以暴露和到达心内结构，表现为坐位对右旋心动过速和位逆位。错位使得无法在右侧进行经典的动脉切开术切口。因此，心内手术的最佳方法是由站在左侧的操作员进行左侧动脉切开术，这与正常情况相反。
心房颤动是与全身性或肺血栓栓塞相关的最常见心律失常，与大量发病率和死亡率相关3。CMP已被证明是SR恢复和维持最有效的治疗方法13，14。经过十多年的演变，达米亚诺重新定义了迷宫程序的现代概念，新的辅助迭代被称为Cox-Maze IV程序（CMP-IV）15。一项十多年的前瞻性研究表明，CMP-IV在治疗AF方面取得了优异的效果，并且可以达到很高的成功率，AADs16中90-93%的AF自由度和82-84%的AF自由率。CMP-IV被认为是AF17手术治疗的金标准。胸外科医师学会 2017 年 AF 手术治疗临床实践指南建议在伴随心脏瓣膜手术时采用射频 （RF） 和低温热能的 CMP-IV 来恢复 SR18。CMP-IV烧蚀能量源的最佳方案是单独冰冷热或双极射频和低温热相结合18，19，20。
冷冻消融术可用于冠状动脉和瓣膜组织附近而不会造成损伤，保持心房组织的结构完整性并留下光滑的心内膜表面21。此外，冷冻消融术仅通过左动脉切开术即可完成完整的LA病变组，与双极RF消融术相比，这简化了操作步骤。除了其安全性和上述有助于用冷冻消融代替双极射频的功能外，冷冻消融还有助于建立 CMP-IV22、23、24 的双心房病变集。Ad及其同事最近的一项研究表明，冷冻CMP在手术后2年内实现了93%的SR恢复和85%的SR非AADs的成功率25。
2013年，我们的心血管外科中心在中国引进了冷冻CMP-IV，并积累了迄今为止最大的161例病例系列。刘及其同事对前62例病例进行了回顾性研究，其中包括许多与巨型LA相关的患者，许多人接受了第二次手术。该研究导致在18个月的随访中，SR非AAD的成功恢复率为83.3%26.最近，该中心达到了每年约400名患者的CMP年化量，术后2年无AF的令人满意率为89.58%27。
在这项研究中，所有患者都被诊断为镜像右旋心动过速，这意味着所有心内和心外结构的解剖结构都是镜像而不是正常的，例如冠状动脉的分布、传导系统的位置和心脏瓣膜结构的几何形状。坐位与右旋心动的解剖畸位影响了心内手术中外科手术的所有技术方面。这使得进行三尖瓣环成形术变得不方便，并且难以建立复杂的CMP-IV病变集。经过广泛的术前评估和讨论，我们选择冷冻热能产生CMP-IV的双心房病变，因为它是一种能够以更安全，更方便的方式产生可靠的透壁病变的能量来源。
然而，为了准确理解第三例的解剖结构并指导手术消融，制作了3D打印心脏模型，用于动态显示特定消融线与冠状窦、二尖瓣峡部、二尖瓣后环和右冠状动脉等关键解剖参考之间的空间关系。此外，排练过程为可行的消融策略提供了直观的视角，包括每次夹紧的位置、方向和长度，以确保连续的病变设置并避免对周围结构的潜在损坏。
我们在前两个病例的LA病变期间通过心外膜冷冻消融术标记冠状窦。为了保护回旋冠状动脉，二尖瓣峡部病变通常与MV后叶的P3尖点相邻，在大多数患者中在二尖瓣环上约4点钟的位置21，28。就镜像右旋心动而言，对于本研究中的每个病例，我们以镜像倒置的方式将二尖瓣峡部病变移位到二尖瓣环上的8点钟位置（图3A）。同样，在这些右旋心动过速病例中，三尖瓣峡部病变从三尖瓣环上的2点钟位置移位至10点钟位置（图3B）。
与其他人的经验一致，我们了解到CMP-IV的完整性，连续性和透性对于AF29的成功冷冻消融至关重要。在这些罕见的病例中，我们以镜像反转的方式整合了CMP-IV的双心房病变和LAA的排除。为了保证持续的病变，重要的是拉伸心房以平坦心房褶皱，以便冷冻探头在消融过程中可以紧贴心房壁。对于每个冷冻病变，在-60°C下进行透壁消融2分钟（由一氧化二氮冷却）。
此外，电子显微镜检查显示几乎全层组织，除了冷冻消融的左心房心外膜坏死。Cox及其同事宣称，在-60°C下冷冻热在心脏停滞2分钟时确保透壁病变，而在跳动的心脏上进行心外膜低温治疗并不能保证透壁病变30。我们的经验与Ad和其他人的经验一致，即在冷冻消融过程中特别注意保持心内，无血的手术野以获得更好的效果29，特别是在心脏跳动时的RA消融中。然而，使用低温热能消融的主要缺点仍然是没有定性方法可以确定地检测给定病变是否在冷冻消融过程中同时是透壁的。
经验表明，外科医生只需必须查看冷冻病变，看看它在冷冻消融时何时变成透壁16，30。因此，在前两个病例的冷冻消融过程中，我们等到整个所需病变在-60°C下透壁冻结，然后按时钟计数2分钟。然而，本研究中的不完全或非全层透壁性心房坏死可能是由于冷冻消融LA心外膜在轻度低体温CPB期间立即遇到心包腔中的冰水。冰水的散热器效应可以限制心外膜冷冻病变的形成。因此，在LA冷冻消融期间排出冰水将有助于实现透壁坏死。总体而言，冷冻消融术可以更方便地实现完整的 CMP-IV 病变集，并且在这些报告的坐位逆右旋心动过速病例中，冷冻消融可有效消除 AF。
前2例患者的术中结果显示，由于脊索融合和小叶增厚，MV和AV修复困难且不可行;因此，进行了人工瓣膜置换手术。在这项研究中，我们还描述了三尖瓣环成形术的最佳方法。根据三尖瓣特征不对称设计的Sovering环以镜像倒置方式精心放置，以符合每个位位与右旋心动过速的三尖瓣解剖结构（图5）。在固定环成形环之前，必须注意卸下支架。术中反流水试验显示三尖瓣瓣包覆良好，无渗漏。TTE在出院前和中期随访中未显示三尖瓣反流。
总之，我们报告了三例坐位与右旋心动过速患者。在这些病例中，CMP-IV似乎可有效消除心房颤动并保留心房功能。CMP-IV与瓣膜手术同时进行，安全有效。此外，3D打印的心脏模型有助于模拟和修改CMP-IV程序，特别是在罕见畸形患者中，并支持AF手术消融的术前计划和培训。
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Disclosures
作者没有利益冲突需要披露。
Acknowledgments
我们感谢患者参与这项研究。我们也感谢中南大学基础医学院生物医学电子显微镜实验室，特别是吴晓英和李金的技术支持。这项工作得到了国家重点研发计划（编号：2018YFC1311204）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
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