Esame dei nervi cranici II (VII-XII)

Il test sistematico del nervo cranico a volte può fornire a un medico informazioni precoci e dettagliate su specifici processi patologici che interessano il cervello. Anatomicamente, i dodici nervi cranici derivano da posizioni distintive nel cervello e innervano varie strutture della testa e del collo, nonché diversi organi nel torace e nella cavità addominale.

L’esame del nervo cranico parte uno focalizzato sui nervi da uno a sei. In questa puntata esamineremo brevemente le funzioni dei nervi da sette a dodici, seguite dalla dimostrazione di test specifici che possono fornire preziose informazioni diagnostiche associate al danno di questi nervi specifici.

Inizieremo con una breve discussione sull’anatomia e la fisiologia dei nervi cranici da VII a XII.

Il nervo cranico VII è composto prevalentemente da fibre motorie che forniscono muscoli di espressione facciale. Il nervo facciale trasporta anche informazioni sul gusto dai due terzi anteriori della lingua e fornisce un apporto parasimpatico alle ghiandole lacrimale, sublinguale e sottomandibolare. Il nervo cranico VIII, il nervo vestibolococleare, è costituito da divisioni cocleari e vestibolari, che trasmettono informazioni sul suono e sull’equilibrio, rispettivamente, dall’orecchio interno al midollo.

Nervo cranico IX, il nervo glossofaringeo nasce dal midollo e innerva il terzo posteriore della lingua e del palato molle. Stimola anche la ghiandola parotide a secernere saliva e fornisce il muscolo stilofaringeo, che aiuta a deglutire. Pertanto, il danno a questo nervo può portare all’assenza del normale riflesso del vomito. D’altra parte, il nervo cranico X, il nervo vago, che sale anche dal midollo, è un nervo complesso ampiamente distribuito che innerva varie strutture nella testa, nel collo, nel torace e nell’addome. Tuttavia, tutte le funzioni di questo nervo non vengono testate durante un esame fisico di routine.

Il nervo cranico XI, il nervo accessorio spinale, innerva i muscoli sternocleidomastoidi e la parte superiore del trapezio. Questi muscoli controllano girando la testa di lato e scrollando le spalle. L’esame del nervo cranico si conclude testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglosso, che fornisce il controllo motorio dei muscoli della lingua coinvolti nel controllo del linguaggio e nella deglutizione.

Ora esaminiamo l’approccio sistematico per esaminare questo insieme di nervi cranici. Inizia con la valutazione del nervo facciale. Osservare il viso del paziente per segni di debolezza, come la levigatura delle pieghe naso-labiali o l’allargamento di una fessura palpebrale. Quindi chiedere al paziente di alzare le sopracciglia e cercare l’incapacità di raggrinzire la fronte sul lato coinvolto che può essere visto nella paralisi facciale periferica, o la paralisi di Bell, che si verifica a causa di danni ai nervi facciali e si manifesta con debolezza unilaterale di entrambi i muscoli facciali superiore e inferiore. Questo differisce dalla paralisi facciale centrale – osservata nei pazienti con ictus con lesione sopranucleare – che colpisce solo la parte inferiore di un lato.

Quindi, chiedi al paziente di sorridere. Si noti un’asimmetria nel contorno del sorriso, che può derivare dall’incapacità di sollevare completamente il labbro sul lato interessato nei pazienti con paralisi del nervo facciale periferico o centrale. Successivamente, istruisci il paziente a chiudere gli occhi strettamente e valutare se “seppelliscono” le ciglia allo stesso modo su entrambi i lati. Quindi chiedi loro di chiudere di nuovo gli occhi e di tenerlo chiuso mentre provi ad aprirli. E, infine, fai in modo che il paziente si gonfi le guance mentre cerchi di spingere l’aria fuori dalle labbra inseguite.

Il prossimo passo è valutare la sensazione gustatica, per la quale avrai bisogno di applicatore con punta di cotone, soluzione di acqua zuccherata e acqua per il risciacquo della bocca. Dire al paziente di sporgere la lingua, in modo da poter tamponare i lati con la soluzione zuccherino. Chiedi al paziente di identificare il gusto. Dopo aver ottenuto la risposta del paziente, sciacquarli la bocca e ripetere il test dall’altra parte della lingua. Quindi, chiedi al paziente di confrontare il senso del gusto su ciascun lato della lingua.

Il prossimo gruppo di test valuta la divisione cocleare del nervo cranico VIII, il nervo acustico. La valutazione della funzione uditiva inizia con l’osservazione se il paziente può o meno sentirti durante il colloquio. Nota se indossano apparecchi acustici. Per prima cosa esegui una rapida valutazione dell’udito tenendo le dita a pochi centimetri di distanza dall’orecchio del paziente e strofinandole delicatamente insieme. Chiedi al paziente se può sentire lo sfregamento delle dita, quindi ripeti dall’altra parte e chiedi se il suono percepito è lo stesso per entrambi i lati.

Successivamente, se il paziente mostra segni di compromissione dell’udito, passare ai test di Weber e Rinne, noti anche come test del diapason. Questi vengono eseguiti per distinguere tra perdita dell’udito conduttivo e perdita dell’udito neurosensoriale. La perdita dell’udito conduttiva deriva da disturbi dell’orecchio esterno o medio, come l’otite media o la perforazione del timpano. E la perdita dell’udito neurosensoriale si verifica a causa del danno del nervo cocleare o delle vie uditive nel cervello, che può derivare dall’invecchiamento, dal neuroma acustico o dall’esposizione costante a rumori forti.

Per prima cosa esaminiamo il test di Weber. Colpisci i denti del diapason con il tallone della mano e posiziona lo stelo al vertice della testa del paziente. Ora chiedi al paziente dove sente il suono. Il suono prodotto da un diapason è condotto sia attraverso l’aria che la vibrazione nelle ossa. I pazienti con udito normale sentiranno il suono al centro della testa e ugualmente in entrambe le orecchie. Se il paziente sta vivendo una perdita dell’udito su un lato e se la natura della perdita è neurosensoriale, allora il suono si lateralizza o viene percepito più forte sul lato “buono”. Mentre, se la natura della perdita è conduttiva, allora il suono si lateralizza sul lato “cattivo”, poiché l’orecchio interno ben funzionante su questo lato potrebbe raccogliere il suono trasmesso dalle ossa del cranio, facendolo percepire come più forte del lato non interessato.

Se il test di Weber è anormale, passare all’esecuzione del test di Rinne. Per questo, colpisci i denti del diapason e posiziona lo stelo sull’osso mastoideo. Istruire il paziente a dire “ora” quando non sente più il tono e spostare rapidamente i denti adiacenti al condotto uditivo esterno. Chiedi al paziente se può ancora sentire il suono. In caso di perdita dell’udito conduttivo, il paziente sentirà il suono per un tempo più lungo quando il diapason è sull’osso, rispetto a quando è nell’aria vicino al condotto uditivo esterno.

Quindi, valutare i nervi cranici IX, il nervo glossofaringeo e il nervo cranico X, il nervo vago, insieme. Inizia chiedendo al paziente di dire una frase completa per determinare se il loro discorso ha qualità nasale, che è caratteristica della debolezza palatale.

Dopodiché, chiedi al paziente di aprire la bocca e dire “AAH”. Mentre il paziente lo sta facendo, osservare l’elevazione del palato molle e notare se è presente un’asimmetria. Nella paralisi del nervo cranico X, il palato molle non riesce a salire e l’ugola devia verso il lato opposto.

Successivamente, passare al nervo cranico XI o alla valutazione del nervo accessorio spinale. Inizia chiedendo al paziente di scrollare le spalle verso l’alto. Quindi istruisci loro a ripetere il movimento, mentre fornisci resistenza spingendo le spalle verso il basso per verificare la debolezza o l’asimmetria. Quindi, istruisci il paziente a girare la testa da un lato e chiedi loro di resistere al tuo tentativo di spingere il mento nella direzione opposta. Ripetere il test con il paziente che gira la testa sul lato opposto. Questo viene fatto per valutare la forza del muscolo sternocleidomastoidi.

Concludere l’esame testando il nervo cranico XII, il nervo ipoglosso. Per questo, chiedi al paziente di aprire la bocca e prima osservare la lingua a riposo. Cerca le fascicolazioni, come si può vedere con la sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone. Quindi istruire il paziente a sporgere la lingua dritta; dovrebbe essere nella linea mediana. La debolezza unilaterale può farla deviare verso il lato debole.

Per il test finale che valuta la forza dei muscoli della lingua, chiedi al paziente di spingere la lingua contro la guancia e istruisci a resistere mentre cercano di respingerla. Ripeti dall’altra parte, ogni volta alla ricerca di debolezza o asimmetria. Questo conclude l’esame di tutti i nervi cranici.

Hai appena visto un video Di JoVE sull’esame dei nervi cranici dal VII al XII. Ora dovresti avere una comprensione dell’approccio ordinato che un medico dovrebbe seguire durante un esame completo del nervo cranico. La pratica di legare insieme i risultati di questo esame con la storia del paziente può aiutare un medico a ottenere una visione della malattia neurologica sottostante. Come sempre, grazie per aver guardato!