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Supporto vitale di base: rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione

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Basic Life Support: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation

4.10: Arterial Line Placement

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10:08 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Julianna Jung,MD, FACEP, Professore Associato di Medicina d’Urgenza, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, USA

La rianimazione cardiopolmonare (RCP) di alta qualità è il singolo determinante più importante della sopravvivenza intatta nell’arresto cardiaco ed è fondamentale che tutti gli operatori sanitari siano in grado di eseguire efficacemente questa tecnica salvavita. Nonostante la semplicità concettuale della RCP, la realtà è che molti fornitori la eseguono in modo errato, con conseguenti risultati di sopravvivenza non ottimali per i loro pazienti. Questo video esamina gli elementi essenziali della RCP di alta qualità, discute le basi fisiologiche per ogni fase e descrive come ottimizzarli al fine di migliorare i risultati di sopravvivenza. Sono inoltre coperte le opportune priorità degli interventi nell’arresto cardiaco e dei metodi per ottimizzare le prestazioni di rianimazione.

Procedure

1. Valutare il paziente

Valuta la reattività parlando ad alta voce e stimolando il paziente. Se il paziente non risponde, la diagnosi è arresto cardiaco fino a prova contraria.
Valutare la circolazione palpando l’arteria carotide. Fallo per non più di 10 secondi; tempi di valutazione più lunghi ritardano l’inizio della rianimazione.
Valutare le vie aeree e la respirazione osservando lo sforzo respiratorio mentre si palpa il polso. Questo è chiamato “valutazione CAB” perché l’enfasi è sulla circolazione; vie aeree/respirazione sono considerazioni secondarie.
Chiama aiuto non appena confermi che il paziente non risponde.

2. Chiedi attrezzature di emergenza. L’elemento più importante da ottenere subito è un defibrillatore.

3. Posizionare il paziente e il soccorritore per le compressioni toraciche.

Arrotolare il paziente sulla schiena.
Rendi il letto piatto e toglie le ringhiere. Molti letti d’ospedale hanno un livello di RCP per consentire di farlo rapidamente.
Posiziona un backboard sotto il paziente. Le compressioni toraciche eseguite su una superficie morbida come un letto non sono efficaci, quindi questo è fondamentale per il successo della rianimazione. L’energia meccanica fluirà lungo il percorso di minor resistenza e la compressione deformerà l’oggetto più comprimibile sotto di esso. Per un paziente in un letto, questo sarà il materasso. Posizionare uno schienale sotto il paziente impedisce la compressione del materasso, assicurando che la compressione deformi invece la parete toracica. Ciò consente la compressione del cuore, fornendo gittata cardiaca.
Posizionati ad un’altezza appropriata sopra il paziente in modo che le compressioni siano più ergonomiche ed efficaci. Questo è più facilmente realizzando stando in piedi su uno sgabello a gradini. Un posizionamento errato può portare a compressioni meno efficaci e a una maggiore fatica del soccorritore.

4. Eseguire compressioni toraciche.

Completa rapidamente i passaggi seguenti. La prima compressione deve essere consegnata entro 30 secondi dal momento dell’arresto.

Posizionare il tallone di una mano direttamente sullo sterno sulla linea del capezzolo. Assicurati che questa mano sia nella linea mediana del corpo del paziente e non da un lato.
Posizionare l’altra mano sopra la prima mano, intrecciando le dita.
Blocca i gomiti.
Posiziona il corpo in modo che i gomiti siano direttamente sopra i polsi e le spalle siano direttamente sopra i gomiti. Se non sei in grado di posizionarti correttamente, sei troppo basso rispetto al paziente e devi abbassare il letto o usare uno sgabello a gradini come discusso in precedenza.
Muovendo tutto il corpo verso il basso come un pistone, premere lo sterno del paziente di almeno 2-2,5 pollici (5-6 cm). Un’adeguata profondità di compressione è essenziale per fornire un volume di ictus sufficiente a perfondere il cuore e il cervello
Rilasciare la pressione sullo sterno completamente tra le compressioni. In circostanze normali, la pressione intertoracica negativa fa sì che il sangue riempia il cuore. Appoggiarsi allo sterno aumenta la pressione intertoracica e diminuisce il riempimento cardiaco, diminuendo così il volume dell’ictus.
Premere nuovamente lo sterno come sopra e ripetere questi ultimi due passaggi 100-120 volte al minuto. La velocità corretta è essenziale: la compressione troppo lenta riduce direttamente la gittata cardiaca, mentre la compressione troppo rapida compromette il riempimento e diminuisce il volume dell’ictus.
Continuare le compressioni senza interruzioni fino all’arrivo dell’attrezzatura per la rianimazione. La continuità della RCP è uno dei principali fattori determinanti della sopravvivenza. Non mettere in pausa la RCP per eseguire compiti non essenziali come rimuovere i vestiti o auscultare il cuore. Anche compiti essenziali come la gestione delle vie aeree e l’accesso endovenoso non dovrebbero essere autorizzati a interrompere la RCP.
Cambia soccorritore quando necessario. Le compressioni toraciche sono estenuanti e se la qualità della RCP non è ottimale a causa della fatica, fai intervenire un altro soccorritore. Assicurarsi di coordinare gli interruttori in modo che non vi siano pause nelle compressioni.

5. Impostare il defibrillatore non appena arriva.

Collegare un set di pastiglie al cavo del defibrillatore. Se le pale sono attaccate quando arriva il defibrillatore, queste dovranno essere prima staccate.
Posizionare i cuscinetti sul paziente. Le posizioni dei pad sono illustrate sui pad stessi, anche se ci sono diverse opzioni per il posizionamento. Le opzioni più comuni sono:
1. Anteroposteriore: i cuscinetti sono posizionati sul precordium sinistro e sulla parte superiore posteriore sinistra. Il paziente dovrà essere arrotolato per posizionare il cuscinetto posteriore.
2. Anterolaterale: posiziona i cuscinetti sopra il bordo sternale destro e l’apice del cuore.
Accendere il defibrillatore.

6. Analizza il ritmo.

Le istruzioni riportate di seguito presuppongono che il defibrillatore venga utilizzato in modalità manuale. Per i defibrillatori automatici, seguire le istruzioni fornite dalla macchina.

Interrompi le compressioni toraciche per rivelare il ritmo sottostante, poiché le compressioni creano interferenze elettriche che renderanno impossibile interpretare il ritmo.
Determina se il ritmo è scioccante. I due ritmi di arresto shockabili sono la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare.
1. La fibrillazione ventricolare è un modello fluttuante casualmente senza complessi QRS organizzati. Non c’è alcuna prevedibilità o modello in esso.
2. La tachicardia ventricolare è un ritmo rapido e complesso, di solito più di 150 battiti al minuto. I complessi QRS sono così ampi che uno segue solo nel successivo, senza onde T distinguibili.
Se il ritmo non è scioccante, riprendere le compressioni toraciche per due minuti, momento in cui il ritmo deve essere ricontrollato.
1. Se il ritmo è scioccante, riprendere le compressioni toraciche mentre ci si prepara a fornire uno shock.

7. Fornire uno shock (solo per ritmi scioccabili).

Assicurarsi che la macchina sia impostata sulla dose corretta di elettricità (200J per gli adulti).
Premere il pulsante “carica”.
Attendere che il defibrillatore sia completamente carico. Il tono di ricarica acuto diventerà più forte quando la macchina sarà pronta.
Allontanare tutto il personale dal paziente e dal letto – assicurarsi che nessuno sia in contatto fisico con il paziente.
Premere il pulsante “shock”.
Il tono acuto si fermerà e il paziente “salterà”, indicando che l’elettricità è stata erogata con successo.

Riprendere la RCP immediatamente dopo aver consegnato lo shock e continuare per due minuti prima di fermarsi di nuovo per rivalutare il ritmo. Si noti che fino a questo punto non c’è stata alcuna menzione di ventilazione, accesso vascolare o farmaci. Questo perché si tratta di interventi a priorità inferiore, con un impatto minore sulla sopravvivenza all’arresto cardiaco. Nei primi minuti di rianimazione, le priorità sono il rapido riconoscimento dell’arresto, l’inizio di compressioni toraciche di alta qualità e l’esecuzione della defibrillazione quando indicato.

La rianimazione cardiopolmonare di alta qualità, o RCP, è il singolo determinante più importante della sopravvivenza intatta nell’arresto cardiaco ed è fondamentale che tutti gli operatori sanitari siano in grado di eseguire efficacemente questa tecnica di supporto vitale di base. Nonostante la semplicità concettuale della RCP, la realtà è che molti fornitori la eseguono in modo errato, con conseguenti risultati di sopravvivenza non ottimali per i loro pazienti.

Questo video esamina gli elementi essenziali della RCP di alta qualità, discute le basi fisiologiche per ogni fase e descrive come ottimizzarli al fine di migliorare i risultati di sopravvivenza.

Il primo passo della RCP è valutare la reattività del paziente parlando ad alta voce e stimolando il paziente. Se il paziente non risponde, la diagnosi è arresto cardiaco fino a prova contraria. Quindi, valutare la circolazione palpando l’arteria carotide. Fallo per non più di 10 secondi, poiché un tempo di valutazione più lungo ritarderà l’inizio della rianimazione. Durante la palpazione del polso, valutare le vie aeree e la respirazione del paziente osservando lo sforzo respiratorio. Questo processo è chiamato “CAB Assessment” perché l’enfasi è sulla circolazione, mentre le vie aeree e la respirazione sono considerazioni secondarie.

Non appena confermi che il paziente non risponde, chiama l’assistenza e chiedi attrezzature di emergenza, principalmente un defibrillatore.

Posizionare il paziente per le compressioni toraciche facendole rotolare sulla schiena. Rendi il letto piatto e toglie le ringhiere.

Quindi, posizionare un backboard sotto il paziente. Questo è fondamentale in quanto le compressioni toraciche eseguite su una superficie morbida come un letto non sono efficaci. Poiché l’energia meccanica scorre lungo il percorso di minor resistenza, la compressione deformerà l’oggetto più comprimibile sotto di esso; per un paziente a letto, questo sarà il materasso. Pertanto, posizionare uno schienale sotto il paziente impedisce la compressione del materasso e assicura che la forza applicata dal braccio deformi invece la parete toracica e il cuore, con conseguente migliore gittata cardiaca.

Quindi, posizionati, per il quale potresti aver bisogno di uno sgabello a gradini per essere ad un’altezza appropriata sopra il paziente. Anche questo è importante, in quanto dovresti essere in grado di posizionare in modo tale che i gomiti siano bloccati e direttamente sopra i polsi e le spalle siano direttamente sopra i gomiti, il che garantisce che le compressioni siano più ergonomiche ed efficaci.

Se non sei in grado di posizionarti correttamente e bloccare i gomiti, significa che sei troppo basso rispetto al paziente e questo può portare a compressioni meno efficaci e maggiore affaticamento del soccorritore.

Dopo esserti assicurato di essere nella posizione corretta, inizia con le compressioni toraciche.

Posizionare il tallone di una mano direttamente sullo sterno del paziente sulla linea del capezzolo. Assicurarsi che questa mano sia nella linea mediana del corpo del paziente e non da un lato. Quindi, posizionare l’altra mano sopra la prima mano e intrecciare le dita. Blocca i gomiti e posizionati come descritto in precedenza. Quindi, muovendo tutto il corpo verso il basso come un pistone, premere lo sterno del paziente di almeno 2-2,5 pollici. Un’adeguata profondità di compressione è essenziale per fornire un volume di ictus sufficiente a perfondere il cuore e il cervello. Le compressioni superficiali potrebbero portare a una diminuzione del volume dell’ictus, causando così una ridotta gittata cardiaca.

Ricorda, se sei troppo basso rispetto al paziente, non sarai in grado di bloccare i gomiti e le compressioni potrebbero essere meno efficaci.

Rilasciare completamente la pressione sullo sterno tra le compressioni è altrettanto importante. Poiché, in circostanze normali, la pressione intratoracica negativa fa sì che il sangue riempia il cuore, il che contribuisce al volume dell’ictus. Pertanto, appoggiarsi allo sterno e non rilasciare completamente la pressione aumenterebbe la pressione intratoracica e diminuirebbe il riempimento cardiaco, riducendo così il volume dell’ictus.

Mirare a eseguire 100-120 compressioni al minuto. La velocità corretta è vitale, poiché la compressione troppo lenta riduce direttamente la gittata cardiaca, mentre la compressione troppo rapidamente compromette il riempimento e diminuisce il volume dell’ictus. Continuare le compressioni senza interruzioni fino all’arrivo dell’apparecchiatura di rianimazione, poiché la continuità della RCP è uno dei principali fattori determinanti della sopravvivenza. In nessun caso la RCP deve essere interrotta.

Questa procedura può essere estenuante e, se la qualità della RCP non è ottimale a causa della fatica, fai intervenire un altro soccorritore. Assicurarsi di coordinare gli interruttori, in modo che non vi siano pause tra le compressioni.

Il passo successivo dopo una RCP efficace è la defibrillazione.

Inizia collegando un set di pad al cavo del defibrillatore. Le posizioni sono illustrate sui pad stessi. Le posizioni dei pad più comuni sono: la posizione antero-laterale – in cui i pad sono posizionati sopra il bordo sternale destro e l’apice del cuore, e la posizione antero-posteriore – in cui i pad sono posizionati sul precordium sinistro e sulla parte superiore della schiena posteriore sinistra. Quando i cuscinetti sono sicuri, accendere il defibrillatore. La macchina mostrata qui è in modalità manuale. Per i defibrillatori automatici, seguire le istruzioni del produttore.

Ferma le compressioni toraciche per rivelare il ritmo sottostante. Questo è importante in quanto le compressioni creano interferenze elettriche che renderanno impossibile interpretare il modello. Determinare se la forma d’onda è shockabile. I due ritmi di arresto shockabili sono: fibrillazione ventricolare – un modello fluttuante casualmente senza complessi QRS organizzati. Non c’è alcuna prevedibilità o modello in esso. E tachicardia ventricolare – un ritmo rapido e complesso, di solito più di 150 battiti al minuto. I complessi QRS sono così ampi che uno segue solo nel prossimo senza onde T distinguibili. Se il ritmo non è quello che può essere scioccato dal defibrillatore, riprendere le compressioni toraciche per due minuti, momento in cui il ritmo deve essere ricontrollato. Se è quello che può essere scioccato, riprendere le compressioni toraciche mentre si prepara a fornire lo shock.

Verificare che il defibrillatore sia impostato sulla dose corretta di elettricità – 200 Joule per adulti e premere il pulsante di carica. Attendere che il defibrillatore sia completamente carico. Il tono di ricarica acuto diventerà più forte quando il defibrillatore sarà pronto. Allontanare tutto il personale e assicurarsi che nessuno sia in contatto fisico con il paziente. Quindi premere il pulsante di shock. Il tono acuto si fermerà e il paziente “salterà”, indicando che l’elettricità è stata erogata con successo.

Riprendere la RCP immediatamente dopo aver consegnato lo shock e continuare per due minuti prima di fermarsi di nuovo per rivalutare il ritmo. Si noti che fino a questo punto non c’è stata alcuna menzione di ventilazione, accesso vascolare o farmaci. Questo perché si tratta di interventi a priorità inferiore, con un impatto minore sulla sopravvivenza all’arresto cardiaco. Nei primi minuti di rianimazione, le priorità sono il rapido riconoscimento dell’arresto cardiaco, l’inizio di compressioni toraciche di alta qualità e l’esecuzione della defibrillazione quando indicato.

La RCP di qualità è assolutamente essenziale per la sopravvivenza all’arresto cardiaco e deve essere perfezionata da tutti gli operatori sanitari. Idealmente, la prima compressione dovrebbe essere erogata nei primi 30 secondi dell’arresto. Purtroppo, la RCP non ottimale è abbastanza comune e porta a scarsi risultati di sopravvivenza. Mettere in pausa la RCP in modo inappropriato è un errore comune ed è particolarmente probabile quando i fornitori danno erroneamente la priorità a interventi avanzati come l’intubazione e l’accesso vascolare rispetto al supporto vitale di base. Altri errori comuni includono un tasso di compressione inappropriato, una profondità di compressione inadeguata, l’appoggiarsi al torace tra le compressioni, la ventilazione inefficace e l’iperventilazione.

Anche con una perfetta RCP, i risultati dell’arresto cardiaco non sono eccezionali, con una sopravvivenza inferiore al 10% tra le vittime di arresto adulto fuori dall’ospedale e meno del 33% in ospedale. Tuttavia, la RCP di qualità e la defibrillazione rapida sono prerequisiti assoluti per la sopravvivenza e un miglioramento diffuso delle prestazioni di rianimazione da parte dei fornitori potrebbe potenzialmente aumentare i tassi di sopravvivenza.

Hai appena visto un video JoVE che descrive in dettaglio la RCP e la procedura di defibrillazione rapida. Ora dovresti capire i passaggi essenziali di questa tecnica e anche la logica alla base di questi passaggi. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

La RCP di qualità è assolutamente essenziale per la sopravvivenza all’arresto cardiaco e deve essere perfezionata da tutti gli operatori sanitari. La RCP non ottimale è purtroppo abbastanza comune e porta a scarsi risultati di sopravvivenza. Mettere in pausa la RCP in modo inappropriato è un errore comune ed è particolarmente probabile quando i fornitori danno erroneamente la priorità a interventi avanzati come l’intubazione e l’accesso vascolare rispetto al supporto vitale di base. Altri errori comuni includono un tasso di compressione inappropriato, una profondità di compressione inadeguata, l’appoggiarsi al torace tra le compressioni, la ventilazione inefficace e l’iperventilazione. Anche con una perfetta RCP, i risultati dell’arresto cardiaco non sono eccezionali, con una sopravvivenza inferiore al 10% tra le vittime di arresto adulto fuori dall’ospedale e meno del 33% di sopravvivenza in ospedale. Tuttavia, la RCP di qualità e la defibrillazione rapida sono prerequisiti assoluti per la sopravvivenza e un miglioramento diffuso delle prestazioni di rianimazione da parte dei fornitori potrebbe potenzialmente aumentare i tassi di sopravvivenza.

Transcript

High-quality cardiopulmonary resuscitation, or CPR, is the single most important determinant of intact survival in cardiac arrest, and it is critical that all healthcare workers are able to effectively perform this basic life support technique. Despite the conceptual simplicity of CPR, the reality is that many providers perform it incorrectly, resulting in suboptimal survival outcomes for their patients.

This video looks at the essential elements of high-quality CPR, discusses the physiologic basis for each step, and describes how to optimize them in order to enhance survival outcomes.

The first step of CPR is to assess the patient’s responsiveness by speaking loudly and stimulating the patient. If the patient is unresponsive, the diagnosis is cardiac arrest until proven otherwise. Next, assess circulation by palpating the carotid artery. Do this for no more than 10 seconds, as longer assessment time will delay the initiation of resuscitation. While palpating the pulse, assess the patient’s airway and breathing by observing for respiratory effort. This process is called “CAB Assessment” because the emphasis is on circulation, while airway and breathing are secondary considerations.

As soon as you confirm that the patient is unresponsive, call for assistance, and ask for emergency equipment, mainly a defibrillator.

Position the patient for chest compressions by rolling them onto their back. Make the bed flat and get railings out of the way.

Next, place a backboard under the patient. This is critical as chest compressions performed on a soft surface like a bed are not effective. Since mechanical energy flows down the path of least resistance, your compression will deform the most compressible object under it; for a patient in bed, this will be the mattress. Therefore, placing a backboard under the patient prevents compression of the mattress and ensures that the force applied by your arm deforms the chest wall and heart instead, resulting in a better cardiac output.

Next, position yourself, for which you may need a step stool to be at an appropriate height above the patient. This is also important, as you should be able to position such that elbows are locked and directly over the wrists, and the shoulders are directly over the elbows, which warrants that the compressions are more ergonomic and effective.

If you are not able to position yourself correctly and lock your elbows, it means you are too low relative to the patient and this may lead to less effective compressions and greater rescuer fatigue.

After ensuring that you are in correct position, begin with chest compressions.

Place the heel of one hand directly over the patient’s sternum at the nipple line. Make sure that this hand is in the midline of the patient’s body and not off to one side. Next, place the other hand over the first hand and interlace the fingers. Lock the elbows and position yourself as described previously. Then, moving your entire body downward like a piston, depress the patient’s sternum at least 2-2.5 inches. Adequate compression depth is essential in order to provide sufficient stroke volume to perfuse the heart and brain. Shallow compressions might lead to decreased stroke volume, thus causing reduced cardiac output.

Recall, is you’re too low relative to the patient then you wont be able to lock your elbows and the compressions might be less effective.

Completely releasing pressure on the sternum between compressions is equally important. As, under normal circumstances, negative intrathoracic pressure causes blood to fill the heart, which contributes to the stroke volume. Therefore, leaning on the sternum and not releasing the pressure entirely would raise the intrathoracic pressure and decrease cardiac filling, thereby reducing stroke volume.

Aim to perform 100-120 compressions per minute. The correct rate is vital, as compressing too slowly directly reduces cardiac output, while compressing too quickly impairs filling and decreases stroke volume. Continue compressions without interruption until resuscitation equipment arrives, as CPR continuity is a major determinant of survival. Under no circumstances should the CPR be stopped.

This procedure can be exhausting, and if the quality of your CPR is suboptimal due to fatigue, have another rescuer step in. Be sure to coordinate switches, so that there are no pauses in between compressions.

The next step following effective CPR is defibrillation.

Start by attaching a set of pads to the defibrillator cable. The positions are illustrated on the pads themselves. The most common pad positions are: the antero-lateral position — in which the pads are placed over the right sternal border and apex of the heart, and the antero-posterior position — in which the pads are placed on the left precordium and left back upper back. When the pads are secure, turn on the defibrillator. The machine shown here is in the manual mode. For automated defibrillators, follow the manufacture’s instructions.

Stop chest compressions to reveal the underlying rhythm. This is important as compressions create electrical interference that will make it impossible to interpret the pattern. Determine if the waveform is shockable. The two shockable arrest rhythms are: ventricular fibrillation – a randomly fluctuating pattern without organized QRS complexes. There is no predictability or pattern to it whatsoever. And ventricular tachycardia – a rapid, wide-complex rhythm, usually more than 150 beats per minute. The QRS complexes are so wide that one just segues into the next without discernible T-waves. If the rhythm is not the one that can be shocked by the defibrillator, resume chest compressions for two minutes, at which time the rhythm should be rechecked. If it is the one that may be shocked, resume chest compressions while preparing to deliver the shock.

Verify the defibrillator is set to the correct dose of electricity – 200 Joules for adults, and press the charge button. Wait until the defibrillator is fully charged. The high-pitched charging tone will get louder when the defibrillator is ready. Clear all personnel away and make sure that no one is in physical contact with the patient. Then press the shock button. The high-pitched tone will stop, and the patient will “jump”, indicating that electricity was delivered successfully.

Resume CPR immediately after delivering the shock, and continue for two minutes before pausing again to reassess the rhythm. Notice that there has been no mention of ventilation, vascular access, or drugs up to this point. That is because these are lower-priority interventions, with less impact on cardiac arrest survival. In the first few minutes of resuscitation, the priorities are rapid recognition of cardiac arrest, initiation of high-quality chest compressions, and performance of defibrillation when indicated.

Quality CPR is absolutely essential to cardiac arrest survival, and must be perfected by all healthcare providers. Ideally, the first compression should be delivered in the first 30 seconds of the arrest. Regrettably, suboptimal CPR is quite common, and leads to poor survival outcomes. Pausing CPR inappropriately is a common mistake, and is particularly likely when providers incorrectly prioritize advanced interventions like intubation and vascular access over basic life support. Other common mistakes include inappropriate compression rate, inadequate compression depth, leaning on the chest between compressions, ventilating ineffectively, and hyperventilating.

Even with perfect CPR, outcomes from cardiac arrest aren’t great — with less than 10% survival among out-of-hospital adult arrest victims and less than 33% in-hospital. However, quality CPR and rapid defibrillation are absolute prerequisites to survival, and widespread improvement of resuscitation performance by providers could potentially increase survival rates.

You have just watched a JoVE video detailing the CPR and rapid defibrillation procedure. You should now understand the essential steps of this technique and also the rationale behind these steps. As always, thanks for watching!

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