大径吻合を生み出すとともに、導管の血液供給を維持し、吻合漏れや狭窄の発生を最小限に抑えるように設計された新しい胸腔内食道胃吻合技術について述べています。上部消化管機能を最適化するように設計された胃管路の構築および向きも記載されている。
我々は、導管血液供給を同時に維持しながら大口径吻合を作成するように設計された胸腔内吻合のための新しい食道胃吻合技術(「左右:ステープルラインオンステープルライン」、STS)について述べている。この技術は、食道切れ後の頻繁な罹患率および時折の死亡率の原因である、肥満性漏れおよび狭窄の発生率を最小限に抑えることを目的としている。368人の患者に対するこのSTS技術の結果を分析し、私たちの施設で8年間にわたってエンドツーエンドのステープラー(EEA)を使用して食道胃麻酔を受けた112人の患者と結果を比較しました。
STS技術は、食道の代替導管として作成された胃管のより小さな曲線ステープルラインの先端に残りの胸腔内食道を整列させることを含む。線形ホチキス止め装置は管管のステープルラインを切り抜け、食道の側面に横から横に向かって再ステープルする。開いた共通のルーメンは、縫合糸の2つの層で閉じられます。
合計12(3.8%)でした。STS食道胃吻合症を患った患者の吻合性漏れ8人の患者のうち2人(25%)他の条件の食道切除後の2.8%のリーク率(10/336)と比較して、末期アカラシアの食道切除後に解剖学的リークを持っていました。18 (5.2%)患者は、STS吻診後の吻法狭窄に対して2拡張の中央値を必要とした。補助的な空腸筋術の授乳は、病院退院後にSTS解剖学を受けている患者のわずか11.1%で必要であった。対照的に、EEAアナストモーゼを受けた患者は、それぞれ16.1%および14.3%の解剖学的漏れおよび厳密率を示した(p<0.01)。STS技術に続く術後の対照研究の時間分析は、典型的には、患者の88.4%で3分以内に小腸に実質的に完全なコントラストを空にするストレート/均一な直径導管を示した。
食道胃の漏れと狭窄の発生率は、この新しいアナストモティック技術を用いて極めて低かった。さらに、術後のコントラスト研究の時間と質的分析に基づいて、この技術は術後の胃腸管機能を最適化するように見える。しかし、さらなる比較研究が必要である。
食道筋炎漏れは、食道切り1年以降の珍しくない合併症を表す。さらに、解剖学的リークは、入院、早期死亡率、時には生活の質の低下を含む不利な長期的な結果に関連している22、3、4。3,4解剖学的厳密性は長期合併症を表し、それはまた、解剖学的漏れ5の結果である可能性があります。アナストモティックな厳格さは、生活の質に悪影響を及ぼし、ケアのコストをエスカレートさせます。
早期腺癌の内視鏡的検出や、より局所的に進行したがんに対する誘導化学放射線療法の結果として、より多くの食道癌患者が長生きするほど、胃導管機能の最適化も重要となる。しかし、胃管管の「機能」は、しかし、排水のために重力に依存しています。胃導管の構造と向きは、上部消化管機能に影響を与えることができるので、悪い導管の「機能」は技術的な問題の結果である可能性があります。
2009年から胸部食道内胃吻合に関する新しい「左右:ステープル・オン・ステープル・ライン」(STS)の技術を用いています。この技術は、エンドツーエンドのステープラー(EEA)で作られたアナストモースと比較して、より大きな直径の吻合を作成し、同時に導管血液供給を維持して、吻合漏れおよび厳密さの発生率を減少させるように設計されている。この新しい解剖学的手法について説明し、さらに胃管管の構造と向きを説明して機能を最適化する。このSTS技術の結果を、私たちの機関で8年間の間にEEAホッチキスで行われたアナストモーゼスと比較しました。
食道切り切れは、非常に広範な外科的処置を表す。不利な長期的な生活の質は、アレルギー性リークを含む術後合併症を経験している患者にリンクされています3.吻合漏れの危険因子には、主に血液供給不良の吻合の作成が含まれる。解剖学的リークは、術後の罹患率の重要な原因を表すだけでなく、一般的に厳格化をもたらす可能性があります。狭窄は、小径吻合を行うなどの技術的な問題の結果である場合もあります。生活の質に影響を与えるだけでなく、拡張が必要な場合の全体的な医療費に厳格化を追加します 5.いくつかのステップを正確に行うことは、合併症を最小限に抑えるとともに、良好な腫瘍学および上部消化管機能の結果を達成するために最も重要です。
食道吻合は、手縫い、EEA、および大部分を表す線形ホッチキス技術を含むいくつかの方法によって達成することができる。胸部外科医協会の一般的な胸部データベースからの報告は、胸腔内食道胃血管内症を患っている患者の全体の漏れ率9.3%を引用した6.無菌性漏れによる術後の死亡率は減少しているように見えるが、その後の厳格率は10~56%7の範囲で高7いままである。コラードとオーリンジャーは、横から横の子宮頸部食道吻合を作成するための線形ホッチキス技術を説明しました8,,9 .リニアホッチキスによって形成された後三角三角開口部は、低い漏れ率と厳格性に対する耐性をもたらすことが実証された。メイヨークリニックの回顧的研究は、EEAステープル吻合を受けた48人の患者で8.3%のリーク率に対して直線ステープル技術が使用された177人の患者で胸腔内吻合漏れの5.6%の事件を報告した。この差は統計的な差に達しなかったが、EEA吻合後の1年間の確率は、線形ステープル技術を有するわずか8.6%であったのに対し、EEA吻合後32%であったが、これは有意な5であった。Wangたちは、3つの食道胃麻酔方法10のいずれかに無作為化された155人の患者を含む前向きの臨床試験を行った。印象的なことに、線形ホッチキス技術を受けている患者では、それぞれ9.6%および19.1%の手縫いおよび円形ステープル症例と比較して、術後の厳密さは発達しなかったが、これは統計的に有意であった。線形ホッチキスのアナストモーゼを含む以前の研究は、麻酔部位のための胃導管の前壁を利用してきた。このアプローチは、より小さな曲線のステープル線と漏れの前に吻合との間の導管の虚血ストリップにつながる可能性があります。私たちの技術に新しい、胃導管先端への担保血液供給は、より少ない曲線のステープルラインを切断し、休ませることによって保存される。
研究には制限があります。まず、これは振り返り分析を表します。しかし、振り返りの性質にもかかわらず、このSTSアプローチは、修復が不可能な厳格化の拡張中に食道穿孔を持続した安定した患者を含む「治療の意図」として、研究間隔にわたって食道中近位胃病理の手術を受けるすべての患者に均一に利用した。胸部内左右の肛門薬の技術に共通するのは、さらに3〜4cmの近位食道を解剖する必要性であり、悪性腫瘍の場合には外科的食道マージンの長さを減少させる可能性があり、また、ある程度の食道血管脱血管化をもたらす可能性がある。血管失血管を避けるために、重要な点は、胃導管の先端が緊張せずに到達するよりも、頸部に向かってさらに優れた胸部食道を解剖しないことです。我々は、末期アカラシアの患者に対してこの技術を用いて観察されたより高い漏れ率は、既存の血液供給が悪い可能性があるSTS吻合を行うために動員後の増粘食道壁のさらなる血管失菌に関連している可能性があると推測する。アカラシア症例で頻繁に見られる食道拡張は、開いた共通の内腔を手縫いすることは非常に困難であり、これはまた要因である可能性がある。この経験に基づいて、我々は今、アカラシアはSTS胸腔内のアナストモーセを実行するための禁忌であると信じています。注意すべきは、十分な近位食道マージンを達成するために胸部入口付近に食道胃異常を作る必要がある長い以上の中枢癌に対して、45mmGIAの全長を利用しない、やや短い初期の左右のコミュニケーションを利用してきた。
食道とは異なり、胃は受動的な導管であり、排液に依存する重力である。導管の直径と長さだけでなく、導管の配向を含むいくつかの変数は、大きく、上部消化管機能に影響を与えることができます。摂取した食品は、食道胃吻合、胃の体、胃の出口の3つの場所でハングアップする可能性があります。導管機能が悪いと、これら 3 つの領域のいずれかで技術的な問題が発生する可能性があります。逆説的に空の悪い導管は、より多くの「逆流」を引き起こす可能性があり、生活の質に悪影響を及ぼすだけでなく、時には願望を引き起こす可能性があります。食道胃筋症のEEAホッチキスを利用する「低侵襲」(腹腔鏡下/細胞球鏡)アプローチは、依然として食道切開症例の少数派を表すものの、ますます普及している。しかし、記述されたオープンな技術は、正確なSTS食道胃吻合の作成が厳格な速度を下げることを可能にするだけでなく、さらに、これらの領域でハングアップする摂取食品材料の最小傾向を持つピロロプラスティを含むまっすぐな非冗長胃導管で導管の建設と向きを最適化すると信じています。定期的な術後研究で口から小腸までの測定されたコントラスト通過時間は、我々の技術で優れた導管機能をサポートするが、他の技術を用いた比較研究が必要である。私たちの観察は、STS患者の大多数で最小限の自己制限的な「ダンピング」症状をサポートしますが、特定の生活の質評価が現在進行中です。最後に、記載された経道術アプローチでは、私たちの施設で女性が受けた患者と比較して、急性および長期の術後不快感に関してほとんど違いを観察していません。
要約すると、この新しいSTS技術は、食道切り後の食道胃筋膜合併症の罹患率および時折の死亡率を有意に減少させることができると考えている。記載されたとおりの導管構造および向きは、上部消化管機能を最適化する。最後に、この技術は容易に適応され、再生可能である。
The authors have nothing to disclose.
なし。
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |