高崎のアプローチとインドシアニングリーン蛍光ナビゲーションを用いた腹腔鏡下解剖学的肝切除術

腹腔鏡下解剖学的肝切除術は、肝臓疾患の管理を変革し、従来の開腹手術技術に代わる低侵襲の代替手段を提供しています。肝胆道手術の継続的な進化は、適切な腫瘍学的および機能的転帰を確保しながら、術後の罹患率を減らす必要性を強調しています。さまざまな外科技術の中で、高崎氏のアプローチは、解剖学的肝臓切除の有望な戦略として際立っています。重要な血管構造を見落とす可能性のある従来の方法とは異なり、高崎氏の技術は、肝実質の保存と分節切除中の手術野の最適化に不可欠な肝臓の解剖学的構造の詳細な理解に焦点を当てています¹。

肝臓の複雑な解剖学的構造は、密に分岐した血管系と胆道系を特徴としており、外科的処置中に大きな課題をもたらします。セグメント4、5、7、および8(肝機能の維持に重要であり、より高い合併症リスクに関連する領域)の切除には、慎重な計画と精度が必要です。高崎氏のアプローチにより、外科医は隣接する肝臓セグメントの血管供給とドレナージを体系的に評価し、保存することができ、虚血や術後肝不全のリスクを最小限に抑えることができます²。

さらに、インドシアニングリーン(ICG)蛍光ナビゲーション技術の組み込みは、この外科的パラダイムを強化します。ICGは静脈内投与され、血漿タンパク質に結合するため、近赤^{外イメージング3}を通じて肝臓の血流と胆管構造を可視化できます。このリアルタイムのフィードバックにより、外科医は肝臓灌流のダイナミックなビューを得ることができ、重要な解剖学的ランドマークを特定するのに役立ちます。特に、ICG蛍光ナビゲーションは、複雑な切除中に非常に貴重であり、腫瘍の縁を効果的に描写し、血管の解剖学的構造の評価を改善します⁴。

この研究では、高崎のアプローチによる腹腔鏡下解剖学的肝切除術の実施に焦点を当て、ICG 蛍光ナビゲーションによって強化され、肝臓セグメント S4、S5、S7、および S8 の切除を行います。私たちの外科的技術を示し、蛍光ガイダンスの利点を強調し、患者の転帰を評価する症例を紹介します。このレポートを通じて、この統合外科的アプローチの実現可能性と有効性を実証し、肝胆道手術における低侵襲戦略の進歩に貢献する^{ことを目指しています5,6,7}。この研究の結果は、患者の安全性を高め、術後の回復を改善するために、綿密な術前計画、高度な画像統合、および外科的技術の継続的な改良の重要性を強調しています⁸。

この研究は、中山大学第三付属病院の倫理委員会によって承認され、この研究の匿名のレトロスペクティブ デザインにより、インフォームド コンセントの要件が免除されました。

1. 患者様の選択

1. 手術の適応を確認します。
   注: B 型肝炎と肝機能の長い病歴を持つ 45 歳の男性 Child-Pugh クラス A、PS スコア 0、AFP レベル 198.3 ng/mL。MRIおよびCEUSでは、S4/7/8に4cm5cm5cmの腫瘍が示され、MHVおよびRHVと密接に関連する原発性HCCが示されました(腫瘍病期はBCLC Aです)。ICGの15分間の保持率は7.8%です。SLVは1073mLで、実際の肝臓容量は1345mLでした。National Comprehensive Cancer Network(NCCN)のガイドラインによると、RHVを温存しながらMHVを切除することにより、肝臓セグメントS4/5/8および部分S7の腹腔鏡下切除を行うことが決定されました。将来の肝残存物(FLR)は590mLで、FLR/SLVは55%でした。

2. インフォームドコンセント

1. 手順、リスク、利点、および代替案について患者と話し合います。インフォームドコンセントを取得します。

3. 術前精密検査

1. 全血球計算、肝機能検査、凝固プロファイルなどの定期的な臨床検査を実施します。
2. 腫瘍の位置を特定し、肝臓の解剖学的構造を評価するための画像検査を実施します。

4. 操作セットアップ

1. 標準的なプロトコルに従って全身麻酔を投与します。
2. 患者を仰臥位に置き、患者をわずかに左に回転させます。.
3. トロカーを置きます。
   1. Veress針またはオープンテクニックを使用して気腹を確立します。
   2. トロカーを5台設置する:10mmカメラトロカールを1台、臍に入れます。5 mm または 10 mm の作業用トロカールを左右の上部象限に配置し、場合によっては肝切開術の心窩部に配置します。

5.外科技術

1. 腹腔鏡下探索:転移性疾患や腹部合併症を評価するために、徹底的な腹部探索から始めます。
2. 胆嚢摘出術:カロットの三角形を露出させ、嚢胞管と嚢胞動脈を解剖し、次にそれらの近位端を二重結紮します。血管と管を横断し、胆嚢を肝臓床から解剖し、電気焼灼で肝臓床表面に止血を達成します。
3. 靭帯を解剖します。
   1. 超音波メスを使用して、肝臓の丸い靭帯、鎌状靭帯、および部分的な右冠状動脈靭帯を解剖します。
   2. 2 番目の肝ポータルと肝静脈の根元 (RHV、MHV、および左肝静脈 [LHV]) を露出させます
   3. MHVの根元を特定し、電気凝固フック(鎌状靭帯に沿って右1cm)を使用して左肝切断線をマークします。
4. プリングル手術の最初の肝臓門脈ブロックバンドとして12#カテーテルをプリエンプトします。
5. 術中超音波スキャン(IOUS)を実行します。
   1. 肝臓全体をスキャンして、術前に検出されなかった病変を除外します。高周波腹腔鏡プローブ(7.5-10 MHz)を選択し、超音波コンソールを予熱し、ゲインを50〜65dBに調整します。
   2. 腫瘍の位置、サイズ、エッジ、特にRHVおよびMHVとの関係をスキャンします。
   3. 右/左のグリッションペディクルとRHV / MHVの位置をスキャンします。
   4. IOUSスキャンを使用して、電気凝固フックを使用して腫瘍の縁に印を付け、切除断端が>1cmであることを確認します。
6. 解剖学的切除術の実施(高崎のアプローチ)
   1. プリングルの操作を実行して肝門の流入を閉塞し、次に腹膜外アプローチで右前肝椎弓根を解剖します。
   2. G5のいくつかの小さな枝を分割し、閉塞を促進するために右前肝椎弓根を適度に解放します(腹腔鏡ブルドッグを使用)。これにより、その後の肝実質が分裂した後、右前肝椎弓根の切断が容易になります。
   3. 閉塞を解除し、肝虚血線を観察します。
   4. 右前グリッソニアン茎の閉鎖後、ICGを静脈内(3-5 mL、0.025 mg / mL)投与します。.蛍光染色を使用して、右前方セグメントの範囲を観察します。
   5. 鎌状靭帯の右側に沿って、内臓表面の右前肝椎弓根に向かって傾斜した左切除線に印を付けます。蛍光染色に従って右側の切除ラインに印を付けます。
   6. 肝実質離断術を行います。
      1. 超音波メスと高調波装置を利用して、境界線に沿って実質離断を開始します。
      2. 必要に応じて、バイポーラ電気焼灼を使用して止血を維持します。.
      3. 左側で、G4とV4のいくつかの枝をMHVの根元まで分割します。
      4. 右肝実質を分割し、右前肝椎弓根とMHVを分割します。
      5. RHVに隣接するS7の腫瘍を慎重に解剖します。
         注:腫瘍はMHVおよびRHVと密接に関連していたため、手順FLRが590mLでFLR / SLVが55%であったため、RHVはMHVよりも保存されました。
   7. 切除を完了します。
      1. 切除した肝臓を周囲の組織から分離します。
      2. すべての主要な船舶が固定されていることを確認しながら、対象セグメントを慎重に切除します。
   8. 検体回収:内視鏡用回収バッグを使用して、最大のポートから、または必要に応じて追加の切開部から肝臓セグメントを回収します。

6. 術後ケア

1. モニタリング:術後のバイタルサイン、体液バランス、肝機能を監視します。
2. 疼痛管理:適切な鎮痛剤を投与します(必要に応じて局所ブロックを検討してください)。
3. 早期の動員:回復を促進するために、早期の歩行を奨励します。
4. フォローアップ: 肝機能と治癒を評価し、術後合併症に対処するためにフォローアップ訪問を実施します。

7. 文書化と品質管理

1. 術前の診断、所見、使用された技術、術中の課題と解決策を含む詳細な手術レポートを維持します。
2. 将来の品質改善のために、構造化された方法で結果と合併症をレビューします。

腹腔鏡下肝切除におけるインドシアニングリーン(ICG)蛍光の適用による代表的な結果は、手術結果、特に手術中の血管および胆道構造の視認性を高めることに大きな影響を与えることを示しています。

肝臓切除中にICGナビゲーションを使用する最も注目すべき利点の1つは、グリッソニアン表面だけでなく、肝臓実質の深部の切除縁を明確に描写できることです。血管新生実質と非血管新生実質を区別することで、外科医は虚血性ラインをより正確に特定することができ、これは重要な構造を維持しながら明確な解剖面と効果的な組織除去を確保するために重要です。例えば、 図1 は、右前肝椎弓根を塞ぐための高崎氏のアプローチを示しており、外科チームによる虚血線の正確な同定を示しています。

図2は、ICGの静脈内投与後の右前部を強調しており、肝臓の解剖学的構造に関する重要な術中フィードバックを提供しています。この強化された視覚化は、推定失血が150 mLに減少したと報告されていることに貢献し(表1)、蛍光ガイダンスがより慎重な解剖実践を促進し、外科医が周囲の血管系の損傷を防ぐのに役立つことを示唆しています。

全体の手術時間は205分で、複雑な肝臓手術には妥当です。患者は出血や胆汁漏出などの大きな有害事象なしに6日目に退院し、この技術の安全性を強調しています(表1)。 図3 と 図4 は、切除後の解剖学的構造をさらに示し、LHV、MHV、IVC、RHVなどの重要な血管構造の切除が成功し、それによって合併症のリスクを最小限に抑えます。

図1:高崎氏のアプローチ。 右前肝椎弓根をブロックするための高崎のアプローチ(腹腔鏡ブルドッグを使用して右前肝椎弓根をブロックし、虚血線を表示する) この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:右前眼部を同定するための蛍光染色。 ICGを0.025 mg / mLの濃度で3〜5mL静脈内投与します。. この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:肝臓切除後に示されたLHV/MHV/IVC。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:肝臓切除後に示されたRHV。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:手術の詳細

著者は、利益相反がないことを宣言します。