4.14: 中心静脈カテーテル挿入: 大腿静脈

1. 物資を組み立てる: CVC キット、滅菌ガウン、滅菌手袋、滅菌超音波プローブ カバー、ボンネット、マスク、生理食塩水のフラッシュ、特別なドレッシングや、機関に必要な抗生物質の障壁。一般的に市販されている CVC キットは (この場合トリプル ルーメン カテーテル) に CVC、j 先端ガイド ワイヤ、散大、# 11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの 3 〜 5 mL シリンジに一般的に含まれていくつかの小さいサイズの針 (通常 20、22、および 23 ゲージ)、単一の直線縫合針縫合、CVC クランプ、ドレッシング、ガーゼ、ドレープ、クロルヘキシジンと。キットの内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイに囲まれています。

2. 場所アクセスする脚と、仰臥位の患者は拉致し、外部ターゲット エリアへのアクセスを最大化する回転します。

3. アクセス ポイントの識別

恥骨結節の外側大腿 CVC へのアクセス ポイントは、鼠径靭帯に劣る。鼠径靱帯は、恥骨結節に向かって前腸骨棘から斜めに実行されます。優れた太ももの構造よくニーモニックのおへそを使用して記憶されている (内側に外側から: 神経、動脈、静脈、空白、鼠径靭帯)

1. 超音波を用いた
   1. プローブに超音波ゲルを適用します。
   2. ベッドの足元に立って、探触子を恥骨結節のすぐ横に配置し、超音波モニターで解剖学の正確な断面ビューを取得する左 (患者の権利) に探触子のインジケーターを合わせ、横断面の方向に置いても。
   3. 圧縮性大腿静脈と拍動の大腿動脈の間を区別するトランスデューサーとそれらにわずかな圧力を適用する、血管の構造を視覚化します。
2. ランドマーク ベースのアプローチを使用して大腿静脈を検索
   1. 触診で恥骨結節を識別します。
   2. 大腿パルスが見つかるまで恥骨結節から触診指を横方向に移動します。患者に心臓の活動がなければ、大腿骨の脈動が心肺蘇生法 (CPR) から圧迫との時間と一致。大腿静脈は大腿動脈 (パルスの位置) の内側

4. 準備

1. クロルヘキシジン液剤、60 秒間精力的にスクラブと 30 秒間乾燥することで肌をきれいに。
2. CVC キットを開く
   1. ラップと外向きの非滅菌のサイドを掴んで滅菌包装のフラップを開きます。この方法でキットとラップの表面 (内部の表面) の内容が無菌のまま。
      1. 慎重に滅菌超音波プローブ カバーとオープン滅菌キットに生理食塩水をドロップします。
      2. オープン滅菌超音波プローブ カバー包装滅菌内容にきれいに作成した滅菌フィールド上にドロップできるようにします。
      3. 滅菌生理食塩水を無菌のキットに追加する場合は、滅菌生理食塩水は、包装のほとんどが滅菌できないことに注意してください。したがって、(CVC キットのトレイは、滅菌生理食塩水が噴出するいくつかのプラスチック成形の井戸を持っている) キットに生理食塩水だけを追加する必要があります。
3. ドン マスク、ボンネット、滅菌ガウンと手袋
4. 滅菌ドレープで患者をドレープします。
5. 超音波を使用している場合は、非滅菌ヘルパーの助けを借りて滅菌カバーと超音波プローブをカバーします。
   1. プローブにすでに新しい音響ゲルが置かれているアシスタントのカバーを開いたまま。アシスタントは、カバーの開口部に、プローブをそっと削除します。
   2. しっかりと滅菌シース内プローブを押したアシスタント コード上鞘の長さを広げるわカバーの遠位端を引っ張る。典型的な滅菌シース ケーブルの 4 フィートをカバーします。
6. 注射器にリドカインを描画、ガイドワイヤーの準備および中間カテーテル内腔からキャップを取り外しキットを準備します。別の簡単なアクセシビリティのためのキットの内容。

5. 治療の手順

1. 超音波を使って、再度ターゲット容器を識別します。
2. (前述の 3.1.3 のように)、脈動、大腿動脈と大腿静脈の圧縮率を識別します。
3. 大腿静脈のある深さに注意してください。たとえば、静脈は、針の先端に達するターゲットの深さで超音波ビームの平面、2 cm、深さに針のニーズが探触子に約 2 cm 下を導入します。これは、麻酔が領域です。
   1. ランドマーク導かれるアプローチを使用する場合は、非利き手の指を使って大腿パルスを触診します。あなたの指先だけ内側大腿静脈に位置します。これでは、皮膚の麻酔し、ターゲット容器を cannulate しようとする場所です。
4. リドカインを注入、膨疹、皮膚、軟部組織を麻酔し続けます。
5. イントロデューサ針を頭の方に向けて、肌に 45 ° の角度で挿入します。
6. 必要に応じて針のリダイレクト ターゲット容器に向かって針の先端をフォローするために超音波プローブをファンします。
7. 容器に入る針の先端を観察します。
8. 注射器に血液を描画することによって針の場所を確認します。針は、大腿静脈採血を自由にすることができます。
9. ランドマーク ガイド付きカテーテルを実行すると、1 つは最初の試行で大腿静脈を cannulate することができるかもしれない。CVC 挿入のための最初の試み常にしなければならないちょうど内側に触知大腿パルス。2 回目以降は各後続の挿入サイト一つ前のちょうど内側に系統的、段階的に行われなければなりません。
10. 優しくイントロデューサ針から針が位置している深さを変更することがなく注射器を削除します。針は、(によって使用されるキット) ルアーロックに添付可能性があります。
11. (ワイヤ自体の目盛りに注意) 20 cm の深さに針にガイドワイヤーをフィードします。30 ° に針の角度を小さく必要があります。ワイヤーが簡単にフィードする必要があります。ワイヤーが縦位置に超音波で確認することにより、容器内は確認できます。
12. 針の角度があまりにも急ではないことをある最初に抵抗が満たされた場合 (~ 30 °)。まだ簡単に渡していない、線を削除し、血液を自由に描画ができるかどうかを参照してくださいにシリンジを接続し直します。ない場合は、針が不要になった船。
13. 採血は自由にガイドワイヤーを進める難しさはまだ場合は、縦断ビュー (矢状面) で、超音波を用いた血管内腔内の場所を確認します。
14. 取り消し線を数センチ、90 ° 回転させて、ワイヤーを渡すことの難しさを克服することができます。これは J の先端の方向を変更、無料通行にする可能性があります。ガイドワイヤーを押し込まないでください。
15. 皮膚のレベルでメスとニック、ガイドワイヤーから針を外します。
16. ガイドワイヤー、散大をフィードや皮膚や穏やかな回転運動で軟部組織を拡張します。削除、散大 2 3 cm. の深さに、ガイドワイヤーが挿入されるだけ。
17. 完全に、ガイドワイヤー、カテーテルをフィードし、ガイドワイヤーを削除します。
18. 滅菌生理食塩水と注射器を付けるカテーテル;無料血液を返すを確認するプランジャーを引き戻すし、フラッシュのすべてのポート。ルアーロック ポートに適切なキャップを置きます。
19. 場所でカテーテルを保持するのに 2 つの部分のクランプを使用します。カテーテルが皮膚に入る時点でカテーテルの上の柔らかいゴムの部分を置きハードの部分は、それ以上、選ばれた位置にクランプを固定で配置します。
20. 皮膚を麻酔し、クランプのアイレットを所定の位置にクランプを縫います。
21. カテーテル関連血流感染症を減らすことに医療施設の慣例に従って滅菌ドレッシングを配置します。
22. すべてシャープ処分後の手順

中心静脈へのアクセスは、多くの臨床状況で必要であり、大腿静脈はこのアクセスを確立するために使用される一般的な部位の1つです。

この解剖学的位置は、医療コードや外傷蘇生法の場合など、中心静脈カテーテル(CVC)の緊急留置が必要な場合によく使用されます。なぜなら、心肺蘇生法や挿管など、安定化に必要な他の処置を同時に行うことができるからです。

ここでは、超音波ガイド下または表面ランドマークのみを使用して、大腿静脈を簡単にカニューレ挿入する方法を示します。どちらの手順も、このコレクションのIJ CVCビデオで説明されているセルディンガー法の知識が必要です。

まず、必要な物資を集めることから始めましょう。これらには、CVCキット、滅菌手袋、マスク、ボンネット、ガウン、全身ドレープ、滅菌超音波プローブカバー、滅菌生理食塩水付き滅菌注射器、およびドレッシングを含む滅菌バンドルが含まれます。市販のCVCキットは通常、カテーテル、Jチップガイドワイヤー、拡張器、#11メス、イントロデューサー針、1%リドカイン、いくつかの注射器と小さな針、縫合糸付き縫合針、CVCクランプ、外科用包帯、ガーゼ、クロルヘキシジンで構成されています。内容物は通常、滅菌カバーで包まれた滅菌トレイで提供されます。

すべての物資が収集されたら、患者を仰臥位に置き、使用する脚を外転させて外部回転させ、ターゲット領域へのアクセスを最大化します。この領域の解剖学的構造を理解することは、大腿静脈の位置を特定するのに役立ちます。鼠径靭帯は、前腸骨棘から恥骨結節まで斜めに走っています。外側から内側にかけて鼠径部を通過する構造は、ニーモニックな「NAVEL」によって記憶することができます:神経、動脈、静脈、空きスペース、リンパ管。大腿静脈を局在化させるために、まず恥骨結節を触診します。次に、大腿骨の脈を感じるまで指を横に動かします。静脈は脈動する動脈のすぐ内側に位置しています。

次に、ベッドサイドで、超音波プローブに音響ゲルを塗布し、トランスデューサーを恥骨結節のすぐ外側に配置します。トランスデューサのインジケータを左、つまり患者の右側に揃えて横方向の向きにすると、この領域の構造の断面図が得られます。トランスデューサーでわずかな圧力を加えると、圧縮性大腿静脈と拍動性大腿動脈を区別するのに役立ちます。

血管の位置を特定した後、クロルヘキシジンで皮膚をきれいにします - 30秒間激しくこすり洗いし、次に60秒間乾燥させます。次に、非滅菌の外面をつかみ、ラップを外側に広げてCVCキットを開きます。これにより、ラップの内面はキットの内容物とともに無菌状態を保つことができます。次に、滅菌バンドルを開き、ボンネットとマスクを着用し、ガウン、ドレープ、超音波プローブカバー、生理食塩水を含む部分を開き、滅菌手袋をレイアウトします。貴施設が滅菌バンドルを使用していない場合は、これらのアイテムを別々に収集して滅菌フィールドにドロップする必要があるかもしれません。この時点で、滅菌ガウンと手袋を着用し、患者の鼠径部をドレープします。

手順に超音波を使用する場合は、アシスタントにプローブに追加の音響ゲルを配置してもらいます。滅菌カバーを開いたままにし、アシスタントにプローブを内側に落とすように依頼し、カバーの外側の滅菌を維持します。次に、プローブをカバー内にしっかりとつかみながら、アシスタントにシースをコードの約4フィートにわたって広げてもらいます。次に、キットの内容物を分離してアクセスしやすくし、ガイドワイヤーをシース内で少し引っ込めてJカーブをまっすぐにし、イントロデューサーニードルに供給しやすくします。局所麻酔のために注射する注射器にリドカインを引き込み、最後に、カテーテルの内腔を生理食塩水で洗い流し、ワイヤーが通過する場所であるため、遠位内腔のロックを解除します。

超音波プローブを滅菌スリーブに包み込み、もう一度標的血管を特定し、その位置を確認します。大腿静脈の深さに注意してください。静脈の深さが2 cmの場合、先端がターゲットの深さで超音波ビームの平面に到達するように、針をトランスデューサーより2 cm下に導入する必要があります。

まず、挿入部位にリドカインを注射して膨疹を作り、次に周囲の軟部組織に麻酔をかけます。注入する前にプランジャーを引っ張って、血管内にいないことを確認することを忘れないでください。次に、空のシリンジをイントロデューサー針に取り付け、針を挿入部位に45?角度、セファラドを狙います。超音波プローブを扇状に広げて、針の先端が進むのをたどり、同時にプランジャーを引き戻します。針先が血管に入るのを観察し、シリンジに血液を簡単に引き込むことで大腿静脈の位置を確認します。イントロデューサー針を容器に入れた状態で、針の位置の深さを変えずにシリンジを静かに取り外します。血液の戻りは暗く、非脈動性でなければなりません。

次に、針の角度を30°に下げ、ガイドワイヤーをイントロデューサー針を通して容器に20cmの深さまで送り込みます。これはガイドワイヤーの2本の黒い線でマークされています。抵抗が満たされている場合は、針の角度が急すぎないことを確認して、再試行してください。それでもなかなか通らない場合は、ワイヤーを外してシリンジを再度取り付け、血液が吸引しやすいことを確認します。そうでない場合、針は血管内になくなっています。血液がシリンジに自由に引き込まれるが、ガイドワイヤーを前進させることが難しい場合は、縦方向の超音波を使用して血管内腔内の位置を確認します。ワイヤーを数センチ引っ込めて90°回転させることで、ワイヤーを通すのが難しい場合を克服できる場合があります。これにより、Jチップの向きが変わり、自由に通過できるようになります。ガイドワイヤーを無理に押し込まないでください。

ワイヤーが目的の場所まで進んだら、メスで挿入部位の皮膚に切り込みを入れ、イントロデューサー針を抜いてガイドワイヤーに拡張器を通し、2〜3センチの深さまでガイドワイヤーに通し、ゆっくりと回転させて皮膚と軟部組織を拡張します。その後、拡張器を取り外し、カテーテルをガイドワイヤーの上に完全に挿入されるまで(20cm)送ります。カテーテルを挿入したら、ガイドワイヤーを取り外します。次に、CVCの遠位ポートに滅菌生理食塩水を含む注射器を取り付け、吸引して血液の戻りを確認した後、内腔を洗い流します。ダブルルーメンまたはトリプルルーメンカテーテルの各ルーメンについてこの手順を繰り返し、各ルーメンのポートにキャップをします。

その後、2つの部分からなるクランプを使用して、カテーテルを所定の位置に保持します。次に、皮膚に麻酔をかけ、アイレットを通してクランプを所定の位置に縫合します。手順を完了するには、医療施設の慣行に従って滅菌包帯を塗布し、すべての鋭利物を廃棄します。

ランドマークガイド法を使用する場合は、前述のように大腿動脈を触診し、イントロデューサー針をパルスのすぐ内側に挿入します。この試みが失敗した場合は、挿入照準器を少し内側に動かして、自由に採血できるようになるまで動かします。残りの手順は、超音波ガイドを使用した挿入技術とまったく同じです。

「大腿静脈へのCVC挿入は、超音波ガイドの有無にかかわらず迅速に配置でき、CPRや気道管理などの他の手順を妨げないため、緊急時に最も一般的に行われます。」

「即時合併症の発生率は、IJや鎖骨下静脈の処置よりも低くなっています。なぜなら、気胸のリスクがなく、偶発的な動脈穿刺は直接圧力で簡単に対処できるからです。」

「大腿骨CVCの主な欠点は、鼠径部に近いことと、緊急時に準無菌状態に置かれることが多いため、感染の発生率が高いことです。このため、持続的な中心静脈アクセスが必要な場合は、大腿骨CVCを別の場所にあるカテーテルと交換する必要があります。さらに、大腿カテーテル法には、膀胱や腹膜穿孔のリスクも伴います。」

あなたはちょうど超音波ガイドの有無にかかわらず大腿静脈への中心静脈カテーテル挿入に関するJoVEビデオを見ました。これを見た後、この手順の重要なステップと、超音波ガイダンスが大腿静脈へのCVC留置の成功をどのように向上させるのに役立つかをよりよく理解できるはずです。いつものように、ご覧いただきありがとうございます!