Name: 膵臓頭部癌のためのロボット膵十二指腸摘出術:標準化された技術の症例報告 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00.000+00:00
Duration: 13 min 38 s
Description: 学ぶロボット膵十二指腸摘出術の標準化された技術。膵頭部癌患者における安全な切除と再建手順、変異血管の管理、修正Blumgart法による吻合を含む詳細な手術ステップを解説する。

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オランダの膵臓がんグループ-LAELAPS-3プログラムにおいて、ロボット膵臓手術を支援し、訓練してくれたアメル・ズレイカット、メリッサ・ホッグ、オリヴィエ・サン=マルク、ウーゴ・ボッジ、ハーバート・ゼー3世に感謝します。

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<li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+%28EUROPA%2C+DRKS00020407%29%5BTitle%5D)+AND+%22Trials%22%5BJournal%5D)">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40(2021).</li>
<li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery%3A+a+propensity-matched+single-institution+study%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li>
</ol>

M.J.W ZWART、L.R. Jones、m.g. Besselinkは、Intuitiveからロボット膵臓十二指腸摘出術のためのEuropean LEARNBOTトレーニングプログラムのための資金提供を受けました。(Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) とMEHは、ロボット支援膵臓手術の安全な実施に関する研究のためにIntuitiveから資金提供を受けた。
J.A.M.G. Tol、M. Abu Hilal、F. Daams、S. Festen、O.R. Buschは、利益相反や金銭的関係を開示することはありません。

この症例報告は、マイアミのガイドライン2に従って、センターあたり少なくとも20のRPD処置の年間量を有する大量センターで訓練を受けた外科医によって選択された患者において実施された場合、RPDが右肝動脈の交換の場合に実行可能であることを示している2。RPDは、最小限の侵襲的アプローチの利点と、強化された3Dビジョンと関節器具の使用、したがって手首の動きの固有の可能性を兼ね備えています。さらに、外科医の大きな外部の動きは、「ロボットハンド」の限られた内部運動に縮小されます。これにより、人間工学が向上し、限られたスペースで技術的に困難な手順を実行する外科医の精度と能力が向上します。
異常な血管系、最も一般的には置換された右肝動脈は、RPD8の切除段階の技術的困難さを増大させ得る。交換された右肝動脈は、膵臓頭を解剖し、適切なリンパ節郭清を行うことをより困難にすることができる。異常な肝動脈への損傷は、胆管および肝虚血を誘発し得る13、14。置換された右肝動脈を有する患者におけるRPDの安全性は、いくつかの研究9、10によって示されている。術前画像の適切な説明は、置換肝動脈などの異常な血管新生またはセリアック体幹狭窄などの他の動脈異常を特定するために不可欠である。手術中は、置換された右肝動脈を早期に特定し、膵頭部およびリンパ節の採取の安全な解剖を容易にするために、血管ループを使用して動脈を丸めて後退させることが重要である。
オープンアプローチと比較したロボットアプローチの限界の1つは、触覚フィードバック2の損失である。さらに、ロボット的アプローチはよりコストのかかるアプローチですが、機能回復までの時間の改善と入院期間の短縮は、この15を部分的に補うことができます。最後に、オープンアプローチと比較してRPDの優位性を示唆するために、今日まで無作為化試験は実施されていない。RPD対OPDの臨床的および腫瘍学的転帰の改善の可能性は、ハイデルベルク16およびジョンズホプキンス医学研究所で進行中の2つの試験、および低侵襲膵臓外科に関する欧州コンソーシアム(E-MIPS)4,5,17など、将来のランダム化試験で研究されるべきである。
この症例報告は、置換された右肝動脈を有する患者における膵頭癌のRPDを示し、その外科的技術を詳細に記載した。結論として、膵頭癌のRPDは、マイアミのガイドラインのアドバイスに基づいて、経験豊富な外科医(22例7の後の最初の学習段階を克服した後)によって大量センターで実施された場合、右肝動脈が交換された場合に実現可能な手順である2。

手術と全身療法の組み合わせは、切除可能な膵臓癌の患者の平均余命を延ばす最も効果的な方法を提供します1。近年、低侵襲膵十二指腸摘出術への関心が高まっており、手術の影響を軽減し、術後回復の促進を目指しています2。
ロボット膵十二指腸摘出術(RPD)は、腹腔鏡検査、手首の動きの能力、縮小された動き、強化された3Dビジョンによってなされた妥協を克服することを目的としており、より精度と改善された手術能力のための低侵襲アプローチの利点と組み合わせています。RPDは学習曲線3,4と関連している。経験豊富な単一センター研究は、手術時間に基づく学習曲線が80回のRPD処置の後に克服されたと報告した5。専用のトレーニングプログラムは、この学習曲線にプラスの影響を与えることができます6.ピッツバーグ大学医療センター(UPMC)グループは、RPD5のトレーニングプログラムの実施後に改善された転帰を発見した。オランダでは、オランダ膵臓がんグループ(DPCG)がUPMCチームと共同でRPDのLAELAPS-3多施設トレーニングプログラムを開始し、22回のRPD処置後に克服された手術時間に基づく学習曲線を含む良好な結果を示しました7。現在、これに続いて、RPDのためのヨーロッパのLEARNBOTマルチセンタートレーニングプログラムが続いています。
異常な肝血管系は、RPDを受けている患者の15〜20%に存在し、最も一般的には置換された右肝動脈であり、これは切除フェーズ8を複雑にする可能性がある。現在、置換された右肝動脈を有する患者におけるRPDのための特定の教材は不足している。詳細な説明は、最適な外科的戦略を準備するために不可欠であり、異常な血管系を検出するための術前イメージングの重要性も強調する。異常な肝血管系を有するRPDの安全性は、これらの手順が、大量センター6、8、9、10、11、12で働く、特別に訓練された経験豊富な外科医によって行われる限り、いくつかの研究によって確認された。
この症例報告は、進行中の(すなわち、LEARNBOT)および将来のトレーニングプログラムを促進することを目的とした、オランダで行われた置換された右肝動脈の場合のRPDに対する段階的な技術的アプローチを説明し、示している。アムステルダムUMCは現在、年間>40のRPD手順を実行しているため、LAELAPS-3プログラムに参加したすべてのオランダのセンターと同様に、マイアミのガイドラインの>20のRPD手順2のボリュームカットオフに準拠しています。記載された手法は、32の手順(2019年11月以降)の後に標準化され、合計115の手順が実行されました(2022年2月まで)。
記載されたアプローチは、正常および異常な解剖学の両方について再現性および適合性であり、置換された右肝動脈のための追加のステップを含む。
58歳の女性は、膵管腺癌の容疑者である1.7cmの膵臓頭部塊の偶発的な発見を提示した。術前のCTスキャンでは、遠隔転移およびリンパ節の関与は同定されなかった。しかし、CTスキャンにより、上腸間膜動脈(SMA)に由来する置換された右肝動脈が明らかになった(図1)。患者は胆嚢摘出術の既往歴を有し、ボディマス指数は30kg/m2、およびASA1であった。膵管は膵臓の頸部で3mmを測定し、肝管は意図した切断面で7mmを測定した。患者は、膵管腺癌の決定的な術前組織学的診断ができなかったため、ネオアジュバント化学療法を受けなかった。患者は低侵襲的アプローチに適しているように見えた。

<table><tbody><tr><td><ストロング>縫合糸:</ストロング></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>内膵管ステント(12cm)&nbsp;4 Fr Hobbsステント</td><td>Hobbs医療</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PDS、RB-1、8cm 5-0 x6;Z320:テーパーポイント。&frac12;サークル13 / 17mm</td><td>エチコン</td><td>Z320</td><td></td></tr><tr><td>シルク、SH、18cm 2-0 x5;C016D:テーパーポイント、&frac12;サークル 26mm</td><td>エチコン</td><td>C016D</td><td></td></tr><tr><td>ストレートニードル モノクリル</td><td>エチコン</td><td>Y523H</td><td>リトラクションリゲート用</td></tr><tr><td>テレス ビクリル縫合糸 針なし 60cm</td><td>エチコン</td><td>例:D7818</td><td>距離測定用 HJ-G</td></tr><tr><td>V-loc L0803: テーパーポイント, &frac12; サークル 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td><td>メドトロニック</td><td>L0803</td><td>厚肉の場合、胆管拡張 x2</td></tr><tr><td>器械腹腔鏡検査:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autosuture 遠藤クリップアプライヤー 5 mm</td><td>Covidien</td><td>176620</td><td></td></tr><tr><td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm ステープラー</td><td>Ethicon</td><td></td><td>グリップ面技術を備えた電動手術用ステープラー</td></tr><tr><td>o&nbsp;&nbsp;ホワイトフィリング 60mm x2 (空腸、胃十二指腸動脈の切断用)</td><td>Ethicon</td><td>GST60W</td><td></td></tr><tr><td>o&nbsp;&nbsp;ブラックフィリング 60mm (胃の切断用)</td><td>Ethicon</td><td>GST60T</td><td></td></tr><tr><td>Endo Catch II ポーチ 15mm</td><td>Covidien</td><td>173049</td><td>検体抽出用バッグ。単一のリンパ節の摘出には、切断された指の手術用手袋を使用できます。</td></tr><tr><td>LigaSure ドルフィンチップ 腹腔鏡シーラー/ディバイダー</td><td>メドトロニック</td><td>LS1500</td><td>ドルフィンノーズチップシーラーとディバイダー、37cmシャフト</td></tr><tr><td>Mediflex リトラクター 肝臓</td><td>腹</td><td></td><td></td></tr><tr><td>腔鏡ブルドッグクランプのセット</td><td>Aesculap</td><td></td><td>このセットは、クランプの適用と取り外しに使用する専用の腹腔鏡器具を備えたいくつかのブルドッグクランプ(形状とサイズの異なる)で構成されています</td></tr><tr><td><ストロング>インスツルメンツロボット:</ストロング></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>カディエール×2(470049)</td><td>直感的手術</td><td>470049</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;内視鏡30&ordm;(470026)</td><td>直感的な外科</td><td>手術470026</td><td></td></tr><tr><td>穴あきバイポーラ鉗子 (470205)</td><td>ホット</td><td></td>シャー、モノポーラ湾曲ハサミ470205<td></td>直感的な手術</tr><tr><td>(470179)</td><td>直感的な手術</td><td>470179</td><td></td></tr><tr><td>大型ニードルドライバー×1 (470006)</td><td>直感的な手術</td><td>470006</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ミディアムヘムオロッククリップアプライヤー</td><td>直感的な外科470327</td><td></td><td></td></tr><tr><td>永久的な焼灼フック (470183)</td><td>直感的な外科</td><td>470183</td><td></td></tr><tr><td>縫合糸カットニードルドライバーx1 (470296)</td><td>直感的な外科470296</td><td></td><td></td></tr><tr><td>その他:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hem-o-lokクリップMLX</td><td>Weck Surgical Instuments、Teleflex Medical、ダーラム、ノースカロライナ州</td><td>544230</td><td>血管クリップ 3mm - 10mm サイズ範囲</td></tr><tr><td>ヘム・オ・ロック・クリップ XI</td><td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544250</td><td>血管クリップ 7mm - 16mm サイズ範囲</td></tr><tr><td>中抽出ポート (ダブルリング)</td><td></td><td></td><td></td></tr> <tr><td>血管ループ</td><td>オムニア・ドレイン</td><td>NVMR61</td><td>ディスポーザブル・シリコン・ラバー・ストライプ、通常は関連する解剖学的構造のタグ付けに使用されます</td></tr></tbody></table>

膵臓頭部癌のためのロボット膵十二指腸摘出術:標準化された技術の症例報告

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

膵臓癌のためのロボット膵十二指腸摘出術(RPD)は困難な手順です。異常な血管系は、技術的な困難を増大させる可能性がある。いくつかの研究では、置換または異常な右肝動脈の場合のRPDの安全性が説明されていますが、アプローチの詳細なビデオ説明は欠けています。この症例報告では、右肝動脈が交換された場合の段階的な技術ビデオについて説明します。58歳の女性は、1.7cmの膵臓頭部塊の偶発的な発見を提示した。RPDは、ダヴィンチXiシステムを使用して実施され、標本抽出部位でロボット支援膵臓および肝顎切除術および開放胃空腸切除術を含む。操作時間は410分であり、220mLの失血があった。患者は合併症のない術後経過を有し、5日後に退院した。病理学は膵臓頭部癌を明らかにした。RPDは、経験豊富な外科医によって大量のセンターで選択された患者で実施された場合、肝動脈が交換された場合に実現可能で安全な手順です。

日常的な後処理中に、膵臓CTスキャンにより、上腸間膜動脈(SMA)に由来する置換された右肝動脈が明らかになった(図1)。肝靭帯に用いられる血管ループは、置換された右肝動脈を含む、 図3に示されている。
各操作ステップ中の器具の順序は表 1 に示され、 材料表に明記されています。
代表的な結果を 表2に示す。手術時間は410分(切除期と吻合期の間の15分間の休憩を含む)であり、220mLの術中失血が測定された。術後の経過は目立たず、術後の合計入院期間は合併症のない5日間でした。経口摂取は、4日目に通常の食事療法で2日後に可能であった。患者は術後最初の日に歩き始め、3日目にこれを200mに拡大した。術後3日目の早朝、アミラーゼのドレインが低く(86U/L)、ドレインを除去した。患者は術後5日目に2日後に退院した。
病理学的評価により、頭部癌の1.7cm腺癌が明らかになった。切除縁は微視的にラジカル(R0)であり、&gt;3mmのマージンを有し、回収された17個のリンパ節のうち5個が腫瘍に対して陽性であった。患者は、ランダム化試験の一環としてカペシタビンのアジュバント化学療法を開始した。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> 図1:置換された右肝動脈を含む肝血管系の3D再構成<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を見るにはここをクリックしてください。</a> 赤:動脈系 半透明の黄色:膵管 半透明の緑:胆道系 半透明の青/紫:ポータルシステム 半透明の白:膵臓組織
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> 図2:ポートの配置 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a> 青:8 mmロボットポート 赤:12 mm腹腔鏡ポート 緑:肝臓リトラクター用5 mmポート 矢印: ウンビリカス
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> 図3:血管ループ肝靭帯 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するにはここをクリックしてください。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">使用機器</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">ロボット</td>
			<td>腹腔鏡下</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(コンソール外科医)</td>
			<td>(外科医助手)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">操作手順</td>
			<td>アーム1</td>
			<td>アーム2</td>
			<td>アーム4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 動員</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネスト化された双極鉗子</td>
			<td>永久焼灼フック</td>
			<td>シーリング装置、吸引、クリップアプライヤー、ステープラー</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 ポータルの解剖</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネスト化された双極鉗子</td>
			<td>永久焼灼フック</td>
			<td>シーリング装置、吸引、クリップアプライヤー、ステープラー</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17膵頸部離反</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネスト化された双極鉗子</td>
			<td>モノポーラ湾曲ハサミ</td>
			<td>シーリング装置、吸引、クリップアプライヤー</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23膵頭郭清</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネスト化された双極鉗子</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>シーリング装置、吸引、クリップアプライヤー</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 排水管の配置</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネスト化された双極鉗子</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネストされたグラッパー</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJとHJ</td>
			<td>ティッカー</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>大型ニードルドライバー</td>
			<td>縫合糸カット付き大型ニードルドライバー</td>
			<td>フェネストされたグラッパー</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>ティッカー</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>大型ニードルドライバー</td>
			<td>縫合糸カット付き大型ニードルドライバー</td>
			<td>フェネストされたグラッパー</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 検体の抽出</td>
			<td>GJの準備</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>大型ニードルドライバー</td>
			<td>カディエール鉗子</td>
			<td>フェネストされたグラッパー</td>
		</tr>
</tbody></table>表1:各操作ステップ中の機器のシーケンス
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>変数</td>
			<td>結果</td>
		</tr>
<tr>
<td>術中</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>手術時間、分</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>切除、分</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>再建、議事録</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>推定術中失血、mL</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>術後</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>クラビアン・ディンド合併症グレード</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>ドレン除去、術後日</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>術後の入院日数</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>病理診断</td>
			<td>頭部癌の腺癌</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">凡例:手術時間はステップ2.3〜5.3を含み、切除はステップ3〜3.25を含み、再建はステップ4〜4.13を含む</td>
		</tr>
</tbody></table>表2:代表的な結果

ロボット膵十二指腸切除術(RPD)は、近年高度に標準化されており、置換された右肝動脈を有するものを含む膵臓頭部癌を有する選択された患者において使用され得る。この症例報告は、異常な血管系に対するオランダのLAELAPS-3トレーニングプログラムのアプローチを含む、RPDの標準化された再現可能な技術について説明しています。

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

このビデオは、膵臓癌のための膵十二指腸摘出術へのロボット的アプローチを示しています。ロボット膵十二指腸摘出術は近年高度に標準化されており、右肝動脈が置換された患者を含む膵臓癌の選択された患者に使用することができる。この研究は、置換された右肝動脈の場合に膵臓十二指腸摘出術を切除するロボット性幽門環を説明し、実証する。58歳の女性は、悪性腫瘍の1.7センチメートルの周囲質量容疑者の偶発的な発見を提示した。術前のCTスキャンでは、遠隔転移もリンパ節の関与も存在しなかった。術前後処理は、CTスキャンの評価と相対的禁忌のチェックで構成され、経験の進行中に拡張することができます。これは、置換された右肝動脈を含む肝血管系の3D再構成である。赤は動脈系です。黄色では、膵管。緑色では、胆道系。青色では門脈系、白色では膵臓組織。右腕を下げて左傾きを20〜30度、下肢に外転させた左腕をフランス姿勢で分けて、患者を仰臥位20〜30度逆トレンデレンブルク位置に置く。パーマーのポイントにVeress針を置き、CO2気腹膜圧を最大10〜12ミリメートルの水銀に誘導します。ビジョンポートを2番目の12ミリメートルポートと4つのロボットポートすべてをマークされた位置の下に置き、転移の完全な診断腹腔鏡検査を実行します。現在、切除段階は十二指腸動員で開始される。Treitzの靭帯の左側を解剖して、十二指腸の最も遠位部分と空腸の最初の部分を解放し、次に上行結腸を動員する。次に、ロボットをトロカールにドッキングします。胃は頭蓋に引っ込められ、胃疝痛靭帯を胃エピプロイック椎弓根の約2センチメートル下に分割することによって大腿骨滑液包を開く。肝屈曲に向けて動員を続ける。アーム1は、胃と十二指腸を患者の左に引っ込めて、コーチャーの操縦を容易にします。その後、近位空腸はTreitz欠損の靭帯を通って後退し、そこで線形ステープラーと取引される。その後、十二指腸は鈍器密封装置で膵臓帽子から分離される。今、右胃動脈が動員され、切り取られ、そして取引される。胃が通過する前に鼻胃管を引っ込めるように特別な注意が払われます。十二指腸が動員されたので、ポータル解剖を開始します。流入ステーション8aは、識別され、動員され、抽出バッグに抽出される。その後、置換された右肝動脈と胃十二指腸動脈が骨格化される。容器ループは、後退の手段としてすべての構造物の周りに配置されます。一般的な肝管は、トランザクションされます.これは、冷たいはさみまたは血管ステープラーのいずれかで行うことができます。ここでは、右肝動脈を置き換えるために血管ループが周囲に配置される。この場合、残った嚢胞管を、より良い曝露を提供するために取引した。今、動脈解剖学は、胃十二指腸動脈をクランプテストすることによって確認することができます。その後、胃十二指腸動脈を血管線形ステープラーで通過させ、近位切り株に2つの追加の金属クリップを置く。膵頸部を動員して取引できるようになりました。まず、膵臓の下縁が露出する。これは、膵臓と上腸間膜静脈との間の広いトンネルの始まりを形成する。このトンネルを通って、膵臓は血管ループで囲まれ、アーム1で頭蓋に引っ込められる。膵臓はジアサーミックハサミで解剖されますが、ジアサーム症で膵管に近づきすぎないように注意します。膵頸部の取引後、非ケイチン酸プロセスを動員することができる。上腸間膜静脈の中央側全体を膵頸部からジサーミアフックを使用して非ケイチン酸プロセスまで動員する。正しい胃 - エピプロイック静脈と潜在的に正しい結腸静脈を識別するために特別な注意を払ってください。今、私たちは上腸間膜動脈に沿って解剖し始めます。ロボットアーム1は、未処理のプロセスに近い十二指腸を患者の右下象限に後退させる。次に、鈍い先端血管シーリング装置を用いて膵頭と上腸間膜動脈との間を解剖する。ここで、置換された右肝動脈の起源を特定する。左舷静脈の後ろのリンパ節と右肝動脈は別々に解剖しなければならないかもしれません。標本およびリンパ節を大きなエンドバッグに入れ、次いで腹部の右下象限に配置する。試料が解放されたので、再構成フェーズを開始します。ウィンズローの孔を通る先端を持つ最初の静脈を再配置します。私たちは今、膵臓 - 空腸切除術と肝 - 空腸切除術のために設定されています。まず、空腸ループを配置します。次に、膵臓 - 空腸切除術を、改変ブルムガート技術によるダクトツー粘膜法で端から横に2層で行う。3つのシルクマットレス縫合糸を置きます。両端をロボットアームで保持することで、吻合部への露出を良くすることができます。次に、膵管にステントを挿入し、マットレスの縫合糸を結びます。我々は、管粘膜縫合糸の調製において腸切除術を行う。次に、3〜5本の縫合糸を後方に配置し、アーム1で両端を引っ込めます。膵管ステントは、前縫合糸が置かれたときに管の偶発的な閉鎖を防ぐために再配置される。次に、3〜5つの前縫合糸を配置し、後でそれらを結び付けて最適な露出を可能にする。次に、以前に後部マットレス層に使用されていた3つのシルク縫合糸を取り、膵臓 - 空腸切除術の前後層に使用します。膵臓と空腸を重ねることを目指す。縫合糸を空腸を通して角の斜め方向と中央の横方向に駆動し、これらを結び付けて吻合を完了します。膵臓 - 空腸切除術と肝顎 - 空腸切除術の間に空腸の10センチメートルを配置します。単極湾曲したはさみを使用して腸切除術を行います。最初の有刺鉄線縫合糸を7時の位置に固定します。縫合糸の最初のセンチメートルにフックがないため、アンカーするときに縫合糸を2回実行してください。この縫合糸を腕1の引っ込み縫合糸として使用する。次に、後列のもう一方の縫合糸を3時の位置に向かって実行します。最後に、前列の縫合糸を3時の位置に向かって実行し、2つの有刺鉄線縫合糸を結んで吻合を完了します。有刺鉄線縫合糸は厚い胆管壁でのみ使用することを勧めました。有刺鉄線縫合糸のフックは、薄い胆管壁を損傷し、穿孔する可能性があります。肝顎切除術吻合部にガーゼをかけて、後で腸漏出の可能性をチェックする。今、私たちは開いた胃空腸切除術の準備をし、標本を抽出します。60センチメートルのステッチを導入し、肝顎切除術のレベルでアーム1で固定します。他のロボットアームを使用して腸の60センチメートルを測定し、胃空腸切除術の位置を決定します。ここでは、マーキング縫合糸を配置します。メソコロンを反射し、空腸ループとマーキング縫合糸を見つけます。腸ループを胃に固定して、ビロ型2つの吻合を調製する。ロボットアーム1を取り外し、先ほど置いた排水管を抜きます。次に、胃十二指腸動脈切り株と膵臓 - 空腸切除術の間の門脈の上に丸い靭帯を動員して配置する。次に、エンドバッグと胃空腸切除術からのステイ縫合糸を2つの腹腔鏡下把持器で保持して固定します。ロボットをドッキング解除し、患者から固定します。次に、左上象限に筋肉温存横切開を行い、中程度の手のポートを導入してエンドバッグと残りの胃を抽出します。ここでは、単層胃空腸切除術を行います。ステープルラインを取り除いて腸切除術を行い、空腸に腸切除術を行います。その後、吻合はランニング方式で行われます。空腸の求心性肢に2ミリメートルの青色色素を注入し、栄養チューブの内視鏡的配置を容易にします。最後に、すべての切開部を閉じ、排水管を固定します。まず、筋膜の抽出部位を閉じます。次に、腹部を窒息させ、ロボットトロカール4に追加の排水管を置きます。今後、12ミリメートルのトロカール部位の筋膜を閉鎖し、皮膚切開部をすべて閉鎖する。術後管理のため、翌朝6時に経鼻胃管の胃ポンプを閉めます。監督付き歩行は術後最初の日に開始されます。CRPが3日目から4日目の間に減少しない場合、腹部のCTスキャンを実行します。次に、アミラーゼレベルが正常な血清アミラーゼの上限の3倍未満であり、ドレインの生産が24時間あたり250CC未満の場合、ドレインを除去する。この場合、総操作時間は410分であった。推定失血は220 CC.There術後の合併症はなく、患者は5日目に退院することができました。組織学は、不規則に切除された膵管腺癌を明らかにした。結論として、ロボット膵十二指腸摘出術のための記載された技術は、2020マイアミガイドラインによって助言されているように、年間少なくとも20のこれらの処置を行うことができる大量センターにとって実行可能で安全な処置である。

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膵臓頭部癌のためのロボット膵十二指腸摘出術:標準化された技術の症例報告

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