표준화된 돼지에서 원숭이로에 대한 이소성 심장 이종 이식 모델

심장 이종이식은 이식이 필요하지만 기증자 부족으로 인해 적합한 기증자 장기를 받을 수 없는 말기 심부전 환자에게 새로운 희망을 제공합니다. 전임상 평가 연구에서 생명 유지 심장 이종 이식은 최대 9개월의 생존 기간을 달성하여 인간 임상 시험 시작에 필요한 효능 기준을 충족했습니다¹. 이러한 결과를 바탕으로 미국 식품의약국(FDA)은 유전자 편집 기증자 심장을 사용한 심장 이종 이식의 두 가지 임상 사례에 대한 접근 확대 사용을 승인했습니다. 이러한 임상 사례는 심장 이종 이식의 타당성을 입증했지만 비정상적인 심장 비대 및 항체 매개 거부반응을 포함하여 몇 가지 해결되지 않은 문제가 나타났습니다 2,3,4,5. 따라서 추가 데이터를 제공하고 향후 인간 임상 시험의 안전성을 보장하기 위한 새로운 면역억제 요법을 개발하기 위해 우수 실험실 관행 조건에서 대형 동물 모델에 대한 추가 전임상 연구가 필요합니다.

동소 심장 이종이식편의 장기 생존은 거부반응뿐만 아니라 원발성 이식편 기능 장애에 의해서도 제한됩니다. 원발성 기능 장애의 전체 발생률은 여러 연구팀에서 약 40%에서 60% 범위로 보고되었습니다 ^4,6,7. 허혈성 손상에 대한 돼지 기증자 심장의 감수성이 높아짐에 따라 일부 그룹은 일차 이식편 기능 장애의 발생률을 줄이기 위해 저체온 관류 장치를 개발했습니다. 그러나 수술 후 심장 비대는 여전히 통제하기 어렵습니다. 성장 호르몬 수용체(GHR) 녹아웃 기증자 돼지를 사용하더라도 GHR의 부재로 인해 심장 기능이 손상되어 장기 이식편 생존력이 제한될 수 있습니다 ^2,3. 이러한 맥락에서 이소성 심장 이종 이식은 과도한 예압 및 후압을 방지하고, 수술 절차를 단순화하고, 총 허혈 시간을 줄이는 등 몇 가지 장점을 제시합니다 ^8,9. 이 모델은 이종 거부반응으로 인한 이식편 손상을 더 잘 반영하며, 동소 이식과 달리 이소성 심장 이종 이식은 장기 이식편 생존, 생체 내 생검을 위한 반복 개복술, 면역 활성화 및 동적 면역 세포 기능의 장기간 관찰을 가능하게 합니다. 이는 이종 면역 거부 메커니즘을 조사하고 새로운 면역억제 전략의 효능과 안전성을 평가하는 데 유용한 모델 역할을 합니다^10,11.

그러나 대부분의 복부 이소성 심장 이종 이식 모델은 개코원숭이를 수혜자로 활용했지만 실험 동물로서 개코원숭이를 조달하는 것은 많은 국가에서 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. 대조적으로, 원숭이는 가장 널리 사용되는 비인간 영장류이며 인간과 높은 계통 발생 동동성을 가지고 있어¹² 이종 이식 연구를 위한 실용적인 대안이 됩니다. 그럼에도 불구하고 개코원숭이에 비해 신체 크기가 훨씬 작기 때문에 뚜렷한 해부학적 치수를 수용하기 위해 특정 수술 프로토콜 조정이 필요합니다.

이 연구는 GTKO 돼지에서 원숭이 이소성 심장 이종 이식에 대한 단계별 프로토콜을 제시합니다. GTKO(α-Gal knockout pigs)의 사용은 주로 심장 이종 이식 후 몇 분 이내에 이식 실패로 이어질 수 있는 초급성 거부반응을 예방하는 것을 목표로 합니다. (1) 기증자 돼지와 수혜자 원숭이 사이의 매칭 원칙; (2) 이소성 심장 이종 이식을 위한 수술 절차의 최적화; (3) 수술 전후 관리. 이 연구는 이러한 이식 기술을 보급하여 연구팀 간의 비교 가능성을 촉진하고 심장 이종 이식 연구의 재현성과 번역 관련성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.

이 연구는 Fuwai 병원의 동물 윤리 위원회(FWAEC-JL-010-1/0-2020)의 승인을 받았습니다. 체중 >9kg, 10-15세의 수컷 원숭이와 체중 5-6kg(~60일)의 수컷 바마 미니어처 돼지를 사용하여 복부 압박을 최소화했습니다. 기증자 심장에 의한 복부 압박을 방지하고 이식 후 성장을 수용하기 위해 몸이 더 큰 원숭이가 우선 순위를 두었습니다. 사용된 시약 및 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 기증자 및 수혜자 선정 기준

1. 수신자 원숭이 선택
   1. 기존 항체 스크리닝: 유세포 분석을 사용하여 미리 형성된 이종 항체의 수준을 평가하여 면역학적 위험이 낮은 수혜자를 선택할 수 있습니다.
      참고: 이 분석에서, GTKO 돼지 대동맥의 GTKO 돼지 내피 세포는 앞서 설명한 바와 같이 효소 소화를 통해 분리됩니다¹³.
      1. GTKO 돼지 내피 세포를 수용자 혈장과 함께 배양합니다.
      2. 원숭이 IgM 및 IgG에 대한 형광 표지 2차 항체를 사용하여 원숭이 IgM 및 IgG의 돼지 세포에 대한 결합을 정량화합니다. 미리 형성된 항체 수치가 낮은 수혜자를 선택합니다.
   2. 기본 건강 평가: 적절한 기본 장기 기능을 확인하기 위해 혈청 생화학, 전체 혈구 수 및 응고 기능 검사를 수행합니다.
2. 기증자 돼지 선택 기준
   1. 심초음파 검사: 좌심실 및 우심실 기능이 정상이고, 심장 판막의 구조적 또는 기능적 이상이 없고, 박출률이 65% 이상이며, 폐고혈압의 증거가 없는 기증자 돼지를 선택합니다.
   2. 성별 매칭: 수혜자와 성별이 같은 기증자 돼지를 선택합니다.
   3. 혈액형: 혈액형 O형의 기증 돼지를 선택합니다.

2. 수술 전 준비

1. 마취 및 진정
   1. 마취: 케타민(10mg/kg)과 미다졸람(1mg/kg)으로 원숭이를 유도합니다(기관 승인 프로토콜에 따름). 유도 후 이소플루란(2%-3%)과 덱스메데토미딘(1μg/kg/h) 및 프로포폴(1-2mg/kg/h)으로 마취를 유지합니다.
   2. 삽관: 5.0mm 기관내관으로 기증자 돼지를 삽관합니다. 5.5mm 기관내관으로 수혜자 원숭이를 삽관합니다.
   3. 요관 카테터 삽입: 원숭이에 6-F 이중 루멘 요로 카테터를 삽입합니다. 기증자 돼지를 생략합니다.
2. 수술 부위 준비 및 소독
   1. 피부 준비: 가슴, 목, 복부, 등, 팔다리의 털을 잘라냅니다.
   2. 소독: 발굽(돼지) 또는 손과 발(원숭이)을 포함하여 면도한 부위를 포비돈 요오드로 문지릅니다.
3. 수혜자의 중심 정맥 카테터 배치
   1. 위치 지정: 오른쪽 경추 부위의 노출을 최적화하기 위해 어깨를 들어 올린 부분적인 왼쪽 측면 욕창에 수혜자 원숭이를 배치합니다. 중심 정맥 접근을 위한 선호 부위로 올바른 내경정맥을 선택하십시오.
   2. 멸균 및 드레이핑: 표준 무균 절차에 따라 수술 부위를 포비돈-요오드로 소독하고 드레이프합니다.
   3. 절개 및 혈관 노출: 흉쇄유돌근 내측 약 1cm, 내부 경계와 평행하게 5cm 절개를 합니다. 근막의 둔기 해부를 수행하고 근육을 측면으로 후퇴시킵니다.
      1. 경동맥초 외부의 표면에 있는 외부 경정맥을 식별합니다. 내부 경정맥의 작은 통신 가지를 조심스럽게 결찰합니다. 경동맥초를 열어 내경정맥, 미주신경, 경동맥을 노출시킵니다.
   4. 카테터 삽입: 역행 터널링 기술을 사용하여 8-F 삼중 루멘 중심 정맥 카테터를 삽입합니다. 멸균 상태에서 카테터의 근위 끝을 터널링 바늘에 연결하고 터널을 통해 목 절개 부위로 당깁니다.
      1. 견갑골의 중간 지점에서 원위 끝을 외부화합니다. 카테터 끝이 상대정맥과 우심방의 접합부에 도달하도록 카테터를 적절한 길이로 다듬습니다.
   5. 절개 봉합: 상처를 층적으로 봉합합니다. 3-0 흡수성 봉합사를 사용하여 근막과 피하 조직을 봉합하고 1-0 실크 봉합사로 피부를 봉합합니다. 감염 위험을 최소화하기 위해 근막층 아래에 카테터를 완전히 덮고 안전하게 고정하십시오.
      1. 중심 정맥 카테터를 원숭이의 수술 후 약물 투여 및 용적 소생술을 위한 중요한 체액 접근 경로로 사용하십시오. 카테터 무결성을 보존하고 감염을 예방하기 위해 매일 포비돈-요오드 소독 및 멸균 거즈 드레싱을 수행하십시오.
      2. 신뢰할 수 있는 혈관 접근을 보장하기 위해 최종 희생 절차까지 중심 정맥 카테터를 제자리에 유지합니다.

3. 수혜자 수술(착상 전 단계)

1. 정중선 복부 절개
   1. 절개 선택: 약 12-15cm 길이의 정중선 복부 절개를 합니다(그림 1A).
   2. 절개 세부 사항: 피부, 표재성 근막, 백선, 횡단 근막, 복막하 근막(복막외 지방 포함)을 순차적으로 절개한 후 정수리 복막을 절개하여 복강에 접근합니다. 피부 절개에는 #23 수술용 칼날을 사용하고 더 깊은 조직 해부에는 전기 소작을 사용하여 절단과 지혈을 동시에 달성합니다.
2. 복부 탐색 및 장 관리
   1. 유착 용해: 장과 복벽 사이의 유착 유무에 초점을 맞춰 유착을 평가하기 위해 복강을 탐색합니다. 있는 경우 조직 손상을 최소화하고 수술 후 기계적 장 폐쇄의 위험을 줄이기 위해 전기 소작을 사용하여 유착을 주의 깊게 해부하십시오.
   2. 장 보호: 소장을 부드럽게 외부로 밀어내고 멸균된 촉촉한 거즈 위에 올려 복부 대동맥과 하대정맥이 노출되도록 보호합니다.
3. 복부 대동맥 및 하대정맥의 노출
   1. 복부 대동맥과 하대정맥 동원: 복부 대동맥과 하대정맥에서 주변 조직을 조심스럽게 해부하여 혈관 손상 및 출혈의 위험을 최소화합니다. 신장 동맥의 기원과 장골 동맥의 분기점 사이의 복부 대동맥과 하대정맥을 가능한 한 완전히 노출시킵니다.
   2. 혈관 가지 처리: 해부 중에 하장간막 동맥과 그에 수반되는 정맥을 보존합니다. 모든 요추 가지를 꼼꼼하게 보존하십시오.

4. 기증자 심장 조달

1. 정중 흉골 절개술 및 혈관 동원
   1. 정중 흉골 절개술: 흉강에 접근하기 위해 정중선 흉골 절개술을 수행합니다(그림 1B). Lebsche 흉골 칼을 사용하여 기증자 흉골을 조심스럽게 나눕니다.
   2. 혈관 동원: 흉강을 노출시킨 후 심낭을 절개하고 꼼꼼하게 해부하여 상행 대동맥과 주폐동맥을 분리합니다.
2. 혈관 클램핑 및 심장 냉각
   1. 혈관 클램핑: 대동맥 뿌리에 4-0 지갑 끈 봉합사를 배치한 다음 심정지를 위한 일회용 전방 심정지 캐뉼라를 삽입합니다(그림 1C). 상대정맥과 하대정맥을 순차적으로 고정한 다음 상행 대동맥을 교차 고정합니다.
      1. 대동맥 교차 클램핑 직후 감압을 위해 폐정맥과 하대정맥을 절개하여 절개가 충분한 배액을 할 수 있을 만큼 충분히 큰지 확인합니다.
   2. 심장 냉각: 심낭강을 흡입하여 잔여 혈액을 배출한 다음 즉시 심장을 멸균 얼음처럼 차가운 식염수에 담가 저체온 환경(0-4°C)을 달성합니다.
3. 심정지 및 관류 모니터링
   1. 심정지: 압력백을 사용하여 관류압을 150mmHg로 유지합니다. 기증자 심장을 30mL/kg 체중의 HTK 용액(예: 5kg 돼지의 경우 150mL)으로 관류합니다.
   2. 관류 모니터링: 대동맥근부와 좌심실을 동시에 촉진하여 적절한 심정지 전달 압력을 확인하고 심실 팽창을 예방합니다. 심정지 주입을 마친 후 촉진 및 육안 검사로 심정지를 확인합니다. 심근세동이 없는지 확인한 다음 기증자 심장 절제술을 진행합니다.
4. 심장 절제술 및 보존
   1. 심장 절제술: 심정지 후 심낭강에 추가 얼음찜질을 합니다(그림 1D). 심장을 부드럽게 들어 올리고 수술용 가위를 사용하여 하대정맥과 폐정맥을 순차적으로 절개합니다. 우측 상폐정맥을 분할할 때 상대정맥과 우심방이 손상되지 않도록 각별히 주의하십시오.
      1. 좌심방의 후벽을 해리시키면서 기관을 보호합니다. 해부가 좌심방관과 폐동맥 수준에 도달하면 일시적으로 심장을 심낭강에 다시 넣습니다.
      2. 폐간을 노출시키기 위해 근위 대동맥궁과 상대정맥을 해리하고 절개합니다. 조직면을 따라 좌심방관을 향해 해부를 계속하여 심장과 큰 혈관을 제거할 수 있습니다.
         참고: 출혈을 예방하기 위해 심장 절제술 후 접합 정맥 그루터기를 단단히 결찰하십시오.
   2. 심장 보존: 보존을 위해 이식된 심장을 즉시 얼음처럼 차가운 식염수에 담그십시오. 또한 UW 용액이 우수한 심근 보호 기능을 제공하므로 30mL/kg의 부피로 다른 위스콘신 대학교(UW) 용액으로 기증자 심장을 관류합니다(그림 1E).
5. 인간 기증자 심장 조달과의 주요 차이점
   1. 주입 압력 설정: 압력 백의 관류 압력을 심근 관류에 최적으로 간주되는 150mmHg로 설정합니다.
   2. 대동맥 교차 클램프 위치: 돼지는 대동맥궁에서 왼쪽 및 오른쪽 상완두부 줄기인 두 개의 주요 가지만 가지고 있으므로 이 가지 사이에 교차 클램프를 배치합니다. 기증자 대동맥의 더 긴 길이를 보존하기 위해 교차 클램핑 전에 실크 봉합사로 오른쪽 상완두부 몸통을 결찰합니다.
   3. 심실 감압 전략: 심실 과팽창을 최소화하고 허혈 시간을 제한하려면 일상적으로 좌심실만 감압하십시오. 우심실이 부풀어 오르기 시작하면 접합정맥 위의 상대정맥을 엽니다. 좌심실이 부풀어 오르면 우측 폐정맥을 절개하고 절개를 우측 폐문 쪽으로 확장합니다.

5. 기증자 심장 이식

1. 기증자 심장 준비
   1. 기증자 심장 준비: 4-0 프롤렌 봉합사를 사용하여 기증자 상대정맥, 하대정맥 및 좌심방의 폐정맥 구멍을 단단히 닫습니다.
   2. 동방결절 보존: 기증자의 상대정맥과 우심방이 근처에 위치한 동방결절을 보존합니다.
2. 폐동맥과 하대정맥의 종단 간 문합
   1. 헤파린화: 혈전 형성을 예방하기 위해 기증자 심장 문합 전에 수혜자 원숭이에 5,000단위의 헤파린 나트륨을 정맥 주사합니다.
   2. 폐동맥 문합: 수혜자의 하대정맥에 DeBakey 무외상 접선 클램프를 배치합니다. 수술 후 협착을 최소화하기 위해 기증자 폐동맥보다 약간 큰 세로 절개를 만듭니다.
      1. 양팔 5-0 프롤렌 봉합사를 사용하여 수혜 혈관의 안쪽(내강 쪽)에서 바깥쪽으로 바늘 하나를 삽입하여 12시 위치에서 문합을 시작합니다. 기증자 폐동맥 쪽에서 다른 바늘을 삽입하여 해당 12시 위치에서 내강에서 바깥쪽으로 통과합니다.
      2. 외부 혈관 벽에 초기 매듭을 묶습니다. 바늘 방향을 반대로 하여 바깥쪽에서 기증자 폐동맥의 내강으로 다시 통과합니다. 신경 갈고리를 사용하여 봉합사 장력을 유지하면서 6시 방향을 향해 시계 방향으로 계속 봉합합니다.
      3. 심장을 회전시켜 반대쪽을 노출시키고 다른 바늘로 전환한 후 12시에서 6시 방향까지 반대쪽 벽을 수혜 혈관에서 바깥쪽에서 안쪽으로, 기증자 혈관에서 안쪽에서 바깥쪽으로 바늘 진입 패턴으로 봉합하여 종단 간 문합을 완료합니다.
   3. 공기 배출: 최종 매듭을 고정하기 전에 문합 부위에 식염수를 주입하여 완전한 공기 배출을 보장합니다. 비외상성 혈관 클램프를 사용하여 기증자 폐동맥을 폐색한 다음 하대정맥 혈관 클램프를 순차적으로 해제합니다(그림 1F).
3. 수혜자 복부 대동맥에 대한 기증자 대동맥의 종단 간 문합
   1. 대동맥 문합: DeBakey 무외상 접선 클램프를 사용하여 수혜자 복부 대동맥을 부분적으로 고정합니다. 수술 후 협착증을 예방하기 위해 기증자 대동맥의 직경보다 약간 큰 세로 절개를 합니다.
      1. 양팔 5-0 프롤렌 봉합사를 사용하여 수혜자 대동맥의 안쪽(내강 쪽)에서 바깥쪽으로 12시 위치에 바늘을 삽입하여 문합을 시작합니다. 기증자 대동맥의 다른 바늘을 12시 위치에서 안쪽에서 바깥쪽으로 삽입하고 외부 혈관 벽에 첫 번째 바늘을 묶습니다.
      2. 바늘 방향을 반대로 하여 기증자 혈관의 바깥쪽에서 안쪽으로 통과하고 시계 방향으로 6시 위치까지 계속 봉합하면서 신경 갈고리로 봉합사 장력을 유지합니다. 심장을 뒤집어 반대쪽을 노출시키고, 그에 따라 바늘 방향을 반대로(기증자 혈관의 바깥쪽에서 안쪽으로, 수혜자 혈관의 안쪽에서 바깥쪽으로) 12시부터 6시까지 연속적으로 봉합하여 끝에서 측면 문합을 완료합니다.
   2. 공기 배출: 마지막 매듭을 묶기 전에 문합부에 식염수를 주입하여 공기를 제거합니다. 순환을 회복하기 위해 복부 대동맥 혈관 클램프를 순차적으로 풀습니다(그림 1G).
4. 재관류 및 제세동
   1. 심실세동 예방: 심실세동을 예방하기 위해 재관류 전에 3mg/kg 리도카인을 정맥 주사합니다. 2분 이내에 기증자 심장의 자발적 수축을 관찰합니다.
   2. 제세동: 심실 세동이 발생하면 패들을 양쪽 심실 표면(왼쪽 및 오른쪽)에 직접 접촉시켜 직접 제세동을 적용하고 2상 5줄 충격을 가합니다. 기증자 심장의 총 허혈 시간은 약 57.5분 ± 6.1분이었습니다(표 1).
5. 배수구 배치
   1. 음압 배액: 복강에 음압 배액관을 삽입하여 수술 후 체액 축적을 방지하고 활동성 출혈을 모니터링합니다.
   2. 배액관 제거 적응증: 수술 후 배액량을 모니터링하고 24시간 출력이 25mL 미만으로 떨어지면 복부 배액관을 제거합니다.
6. 복부 폐쇄
   1. 복부 봉합 및 초음파 검사: 복벽을 층으로 닫고 3-0 흡수성 봉합사로 근막과 피하 조직에 근접하고 1-0 실크 봉합사로 피부를 봉합합니다. 심장 활동을 평가하기 위해 수술 후 복부 초음파를 수행합니다(그림 1H).

6. 수술 후 관리 및 이식편 모니터링

1. 모니터링 및 일반 치료 지침
   1. 행동 및 증상 모니터링: 비디오 감시를 사용하여 수술 후 처음 2주 동안 수혜자의 상태를 지속적으로 모니터링합니다. 행동, 식욕, 복부 팽만, 호흡곤란, 부종, 정상적인 배변 및 배뇨에 대한 일일 평가를 수행합니다.
      1. 체중, 일반적인 신체 상태, 외과적 절개 치유, 잠재적인 중심 정맥 카테터 감염, 점막 모양 및 복강 내 체액 축적을 모니터링합니다.
   2. 초음파 평가: 초음파를 사용하여 이소적으로 이식된 심장의 기능을 평가하고 이상이 있는 경우 주변 삼출액을 감지합니다. 그림 2 는 실험 M3에서 관찰된 이식편 실패와 함께 수술 후 1일(POD) 1의 이완기 및 수축기 동안 이종 이식편의 심초음파 이미지를 보여줍니다. 빨간색 선은 실패한 이종이식에서 좌심실벽의 현저한 비대를 나타냅니다.

그림 1에 설명된 절차 단계를 기반으로 재현 가능한 돼지-원숭이 이소성 심장 이종 이식 모델이 성공적으로 확립되었습니다. 수술 과정에는 복강에 접근하기 위한 수혜자 원숭이의 정중선 개복술과 심장 조달을 위한 기증자 돼지의 정중 흉골 절개술이 포함되었습니다. 심낭절개술 후, HTK 용액을 사용하여 기증자 심장을 정지시켰고 국소 저체온 하에서 UW 용액으로 추가로 보존했습니다. 혈관 문합은 기증자 폐동맥과 수혜자 하대정맥 사이, 기증자 대동맥과 수혜자 복부 대동맥 사이에서 종단 간 방식으로 수행되었습니다. 수술 후 심초음파 평가는 기증자 심장이 수축기 및 이완기 기능을 보존하면서 수축 활동을 재개한 것으로 확인되었으며, 이는 성공적인 재관류 및 이식편의 생존 가능성을 나타냅니다. 이러한 결과는 모델의 기술적 타당성과 인간이 아닌 영장류에서 이종이식편의 장기 기능 모니터링에 대한 잠재력을 보여줍니다.

그림 1: 돼지-원숭이 이소성 심장 이식: 수술 단계 및 수술 후 초음파. (A) 원숭이의 복강은 층층 해부와 함께 정중선 개복술을 통해 진입되었습니다. (B) 돼지 기증자의 흉강에 접근하기 위해 정중 흉골 절개술을 시행한 후 심낭 절개술을 시행했습니다. (C) 관류 캐뉼라를 기증자 심장의 대동맥 뿌리에 삽입했습니다. (D) HTK 용액 관류에 의해 유도된 심정지 후, 기증자 심장을 식염수 얼음 슬러시로 국소적으로 냉각했습니다. (E) 위스콘신 대학교(UW) 보존액으로 후속 관류를 수행하였다. (F) 돼지 폐동맥과 수혜자의 하대정맥 사이에 종단 간 문합이 생성되었습니다. (G) 돼지 대동맥과 수혜자의 복부 대동맥 사이에 종단 간 문합이 구성되었습니다. (H) 기증자 심장의 수축기 및 이완기 기능을 평가하기 위해 수술 후 심초음파를 실시하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: M3의 시계열 심초음파 이미지. (A) 수술 후 일(POD)의 이완기 및 수축기 동안 이종이식편의 심초음파 이미지 1. (B) POD 3에서 이완기 및 수축기 동안 이종이식편의 심초음파 이미지. (C) POD 10에서 이완기 및 수축기 동안 이종이식편의 심초음파 이미지. (D) 이식 실패 시 이완기 및 수축기 동안 이종이식편의 심초음파 이미지. 빨간색 선은 확장기 동안 좌심실 벽 두께가 크게 증가했음을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 기증자 심장의 총 허혈 시간.

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.