2.13: 골반 시험 I: 외부 생식기의 평가

1. 준비

1. 시험을 시작하기 전에, 편안함의 기대를 설정하고, 방문 하는 동안 질문과 우려를 의사 소통 하는 환자를 요청. 예를 들어, "전에 이런 시험을 했습니까? 그 경험은 여러분에게 어땠습니까? 나는 이것이 편안한 시험이 될 것으로 기대합니다. 내가 당신을 위해 이것을 더 편안하게하기 위해 할 수있는 일이 있다면, 알려주십시오, 나는 내가 할 수있는 모든 조정을 할 것입니다. 언제든지 저에게 질문을 할 수 있습니다."
2. 환자를 위한 시험을 소개하고 요약합니다, "골반 시험에는 3개의 부분이 있습니다. 첫째, 나는 당신의 질의 바깥쪽과 질 개구부 근처의 땀샘의 주위에 머리와 피부를 평가할 것입니다. 그런 다음, 나는 당신의 자궁 경부를보고 몇 가지 샘플을 취할 당신의 질에 관중을 배치합니다. 마지막으로, 내가 speculum을 제거 한 후, 나는 당신의 질에 두 손가락을 배치하고 당신의 자궁과 난소를 평가하기 위해 복부를 눌러 내 다른 손을 사용합니다."
3. 임상의를 실천하는 것은 종종 환자의 편안함이나 자신의 보호자를 활용하거나 제도적 정책에 따라 사용됩니다. 환자와 보호자의 존재를 토론한다. 시험 내내 보호자의 도움을 요청하여 보호자에 참여하십시오.
4. 환자에게 가운으로 변경해 달라고 요청하고(환자가 아직 옷을 입지 않은 경우) 방에서 나오십시오. 환자가 어떻게 옷을 입어야 하는지 지정합니다: 속옷 끄기, 뒤에서 가운이 열립니다 (또는 심사관이 선호하는 경우).
5. 드레이프를 가진 환자를 두고 테이블에 앉을 때 환자의 무릎 위에 놓을 수 있다고 지시하십시오.
6. 방과 악기 를 설정 : 근처의 쓰레기통, 작업 조명, 시험 테이블 근처의 대변, 면봉 및 윤활유를 가지고 있는지 확인하십시오.
7. 환자에게 검사와 함께 핸드 미러를 주고 "이것은 시험 중에 당신과 의사 소통을 할 수 있습니다. 당분간 기다려, 곧 그것을 사용하는 방법을 설명 합니다."
8. 잠재적인 사실 인정에 관하여 환자와 통신하기 위하여 시험을 이용하십시오. 환자가 거울과 함께 따르는 경우,이 시험은 해부학에 대한 교육을위한 기회를 제공 할 수 있습니다. 시험 전반에 걸쳐 구조를 지적하고 환자의 편안함과 지식에 적합한 설명을 제공합니다. 누군가가 참여하도록 강요하지 말고, 이미 알고있는 기본적인 사실에 대해 지식이 풍부한 환자에게 알리지 않도록노력하십시오.
9. 발판을 꺼내 (또는 샤페론에게 그렇게 하도록 요청) 환자에게 각 발을 발판에 놓으라고 요청하십시오.
10. 시험 테이블의 뒷면을 45-60도로 올리고 환자에게 앉도록 요청합니다. 환자는 지금 당신을 볼 수 있어야 하고, 이 위치는 환자의 내부 기관이 골반 분지로 가라 앉을 수 있게 해주며, 이는 그들의 자연적인 위치인 골반 분지로 가라앉을 수 있어 평가하기가 훨씬 쉬워집니다.
11. 손을 씻고 장갑을 끼고.
12. 엉덩이가 시험 테이블의 끝에 있도록 환자에게 이동하도록 지시합니다. 이렇게 하는 한 가지 방법은 커튼을 장벽으로 사용하고, 손 뒤쪽을 시험 테이블 끝에 놓고, 환자에게 "내 손의 등을 느낄 때까지 아래로 밀어주세요"라고 요청하는 것입니다.
13. 손의 등은 환자의 무릎 하나에게 측면으로 놓고 멀리 떨어져 있는 경우 "무릎을 내 손으로 뻗어 주세요"라고 부탁한다.
14. 가운데양손으로 커튼을 다시 접고 환자의 음모 뼈쪽으로 바삭바삭해 보라고 한다.
15. 음모뼈에 도달하면, 여전히 커튼을 들고 있는 동안 손을 떼어놓고 "여기 를 잡아주세요"라고 말하십시오.
16. 커튼이 제기되면, 빛이 처음 지역에 닿을 때 이가 흩어질 수 있기 때문에 음모를 즉시 바라보며 움직임을 확인합니다.
17. 환자에게 거울을 무릎 중 하나에 가져오라고 한다. 두 손가락을 환자의 외음부 근처에 놓고 "내 손가락을 볼 때까지 거울을 조정하십시오. 이것이 바로 시험이 열리는 곳입니다."

2. 시각 시험

1. 손가락은 이 시험의 도구입니다. 지배적 인 손의 처음 두 손가락을 "평화"표지판에 사용하고 다른 손가락을 고정하십시오. 검사 할 때 팁이 아닌 손가락패드를 사용합니다. 음핵과의 접촉을 피하십시오. 전방 구조 근처에 손가락을 중앙에 놓고 손을 낮게 유지하지 마십시오.
2. 시각적으로 평가: 머리 성장의 비정상적인 패턴, 발진, 병변, 질량, 방전, 가정 폭력의 잠재적 인 징후 (흉터, 화상, 또는 멍이), 여성 생식기 절단의 징후 (FGM), 치질; 피부 태그, 균열 및 기타 부정. 시험 도중 어떤 사실 인정든지에 관하여 거울에 있는 환자에게 그(것)들을 지적하고 물어, "이것은 당신을 위해 정상입니까? 얼마나 오래 이런 일이 었어?"
3. 환자에게 시험을 소개합니다. 시작하기 전에 손 뒤쪽을 환자의 허벅지 안쪽에 커튼 위에 놓습니다. 이 기동은 비 침습적 접촉으로 시작하는 것이 그들을 편안하게 하고 근육 경련을 피하는 데 도움이 될 수 있기 때문에 환자를 준비시합니다.
4. 당신의 지배적 인 손에 인덱스와 가운데 손가락의 패드를 사용하여, 황양의 전체를 검사하기 위해 한쪽에 음순 미노라와 마요라를 분리합니다.
5. 외음부의 반대편에서 반복합니다.
6. 동일한 두 손가락을 사용하여 음순 미노라를 분리하여 질 내성 및 요도 개구부를 봅니다.
7. 손목을 위로 돌리고 두 손가락의 뒷면을 사용하여 음핵 후드를 철회하여 음핵 샤프트를 봅니다.
8. 손으로 주먹을 만들고, 주먹 뒤쪽을 엉덩이의 살 부분에 놓고, 항문보기 위해 멀리 당깁니다.

3. 내부/디지털 시험

1. 내부적으로 땀샘을 평가할 때, 손가락이 올바르게 배치되도록 하기 위해 외음부에 대해 시계 얼굴인 것처럼 생각하십시오.
2. 지배적 인 손의 검지 손가락을 가리키고, 손바닥 을 아래로, 회음 부 위, 그냥 첫 번째 너클을 넘어 질 내성에 삽입.
3. 5시에서 7시에 손가락을 가볍게 꼬집고 환자의 얼굴을 보며 바르톨린의 땀샘을 평가합니다.
4. 손바닥을 위로 회전시키기 위해 후방 압력을 가하고 스케인의 땀샘과 요도를 감염 및 방전시 확인합니다.
5. 지배적 인 손의 엄지 손가락과 가운데 손가락을 사용하여 음순 미노라를 분리하여 요도 개구부를 볼 수 있습니다.
6. 삽입된 검지 손가락을 사용하여 11시와 1시에 부드럽게 위쪽으로 누릅니다.
7. 스케인의 땀샘이 감염되면 요도로의 방전이 나타날 수 있습니다. 요도를 검사하고 12시에 부드러운 손짓 동작을 합니다. 면봉을 사용하여 유도된 모든 방전 샘플을 얻습니다.
8. 자궁 경부의 깊이와 방향을 평가하기 위해 디지털 자궁 경부 시험을 수행 (이는 speculum 시험 중에 당신의 접근 방식을 결정하는 데 도움이); 음순을 풀어 서 자궁 경부를 찾기 위해 손가락을 더 멀리 삽입하십시오. 앉아있는 동안 찾을 수 있다면 환자는 짧은 추측이 필요할 수 있습니다.
9. 앉아서 손가락을 중간쪽으로 밀어낸 다음 손바닥을 아래로 회전시십시오.
10. 가운데 손가락을 검지 손가락 위에 놓고 삽입되는 동안 후방 압력을 가한 다음 손가락을 나란히 놓습니다.
11. 손목을 떨어뜨리고 회음부쪽으로 당겨 손가락 위의 공간을 만들어 방소를 평가합니다. 부푼 것을 평가하는 동안 배변 (Valsalva 기동)이있는 것처럼 환자에게 숙여달라고 요청합니다(그림2).
12. 손가락 아래 공간을 볼 수 있을 때까지 방광쪽으로 전방 압력을 가하기 위해 손목을 들어 올려 방광쪽으로 방광을 가하여 교구를 평가하십시오. 부푼 것을 평가하는 동안 배변 (Valsalva 기동)이있는 것처럼 환자에게 숙여달라고 요청합니다(그림2).
13. 플라스틱 스펙럼으로 스펙럼 검사를 수행하는 경우 손목을 낮추어 손가락이 평평하고 중앙에 배치되도록 부드럽게 분리하여 플라스틱 스펙럼 크기를 평가합니다. 손가락을 기동하는 데 어려움을 겪고 있다면 작은 크기로 시작하지만 질에 공간을 만들 수 있다면 매체로 시작하십시오.
14. 소변의 흐름을 중지 하는 것처럼 손가락 주위 짜내 환자를 요청 하 여 pubococcygeus (PCG) 근육 톤을 평가 (케겔 운동).
15. 손가락을 제거하고 관중 시험을 준비하십시오.

그림 2. 일반, 방소 및 직장 내 조건에 대 한 골반 해부학.

골반 검사는 부인과, 산부인과 및 성 건강 관리의 일환으로 진단, 선별 검사 및 치료 목적으로 수행됩니다. 종합적인 골반 검사에는 외부 생식기에 대한 평가가 포함되며(이 비디오에서 논의될 예정임) 다음에 검경을 사용한 질과 자궁경부 검사가 포함되며, 이는 Pelvic Exam Part II라는 제목의 비디오에서 다룹니다. 골반 장기에 대한 이중 수동 평가-이 시리즈의 Part III에서 검토했습니다.

여기에서는 먼저 이 검사를 환자에게 소개하는 방법에 대해 설명합니다. 그 후, 검사와 디지털 평가를 포함하는 외부 생식기 평가 단계를 검토할 것입니다.

신체 검사 단계에 대해 논의하기 전에 이 검사를 환자에게 소개하는 방법, 필요한 설정 및 몇 가지 일반적인 고려 사항을 검토해 보겠습니다. 골반 검사는 환자에게 침습적으로 느껴질 수 있으므로 환자가 취약하지 않고 편안하고 힘을 실어줄 수 있도록 가능한 모든 것을 하는 것이 중요합니다. 처음부터 편안함에 대한 기대치를 설정하고 환자에게 방문 중에 질문과 우려 사항을 전달하도록 요청해야 합니다. 환자가 이전에 골반 검사를 받은 적이 있다면 해당 경험에 대해 문의해야 합니다. "대화"와 같은 말로 환자를 안심시킵니다.

절차를 시작하기 전에 "대화"라는 시험에 대해 소개하고 요약하는 것이 중요합니다. 극도로 임상적인 언어를 피하는 것이 항상 중요하지만, 특정 구어체 단어는 이 검사에서 배려에서 지나치게 친밀한 것으로 선을 넘을 수 있음을 기억하십시오. 이러한 맥락에서 성적으로 느껴질 수 있는 "촉각"과 "느낌"이라는 단어를 피하는 것이 도움이 됩니다. 대신 "평가", "확인", "검사" 또는 "검사"라는 단어를 사용해야 합니다. "침대"와 "시트"라는 단어는 피하고 대신 "테이블"과 "드레이프"를 사용해야 합니다. 또한 임상의는 "등자"보다는 "발판"이라는 단어를 사용해야 합니다. 환자에게 "긴장을 풀라"고 말하는 것은 환자가 불안할 때 따르기 어려운 명령이므로 피하는 것이 좋습니다. 임상의는 종종 자신 또는 환자의 편의를 위해, 그리고 제도적 정책에 따라 보호자를 활용합니다. 그러나 이 비디오 데모에서는 보호자를 사용하지 않습니다. 환자에게 가운으로 갈아입으라고 요청하고 속옷을 벗고 가운을 뒤에서 여는 방법을 지정하도록 합니다. 또한 환자에게 무릎 위에 걸칠 수 있는 커튼을 제공하고 방에서 나와 프라이버시를 제공합니다.

시험을 시작하기 전에 필요한 모든 준비물을 준비하십시오. 언제든지 윤활유를 사용할 경우 장갑을 끼고 있으면 패킷이나 병을 만질 수 없으므로 시작하기 전에 깨끗한 곳에 짜 넣으십시오. 검사대 근처에 쓰레기통, 작업용 조명, 의자가 있는지 확인하십시오. 환자에게 손거울을 주어 환자가 검사를 따라가면서 "대화"라고 말할 수 있도록 합니다. 발판을 당겨 환자에게 발 위에 올려 놓으라고 합니다. 시험판의 뒤쪽을 45-60으로 올리시겠습니까? 그리고 환자에게 뒤로 물러나 앉으라고 요청하십시오. 이 변형된 쇄석술 자세를 통해 환자는 검사자를 볼 수 있고 환자의 내부 장기가 골반 분지로 가라앉아 훨씬 쉽게 평가할 수 있기 때문에 검사를 용이하게 할 수 있습니다.

환자가 편안해지면 손을 깨끗이 씻으십시오. 검사대 끝 근처의 의자에 앉아서 장갑을 낍니다. 그런 다음 커튼 위의 테이블 끝에 손등을 놓고 환자에게 손등을 느낄 수 있을 때까지 아래로 미끄러지도록 요청하십시오. 다음으로, 무릎을 옆으로 뻗으라고 한다. 이제 양손을 사용하여 드레이프를 환자의 치골 쪽으로 접습니다. 그런 다음 환자에게 다른 손으로 제자리에 잡도록 요청하십시오. 다음으로, 환자에게 거울을 한쪽 무릎 옆으로 가져오라고 요청하십시오. 두 손가락을 환자의 외음부 근처에 대하되 만지지 않게 하고 "대화"라고 말합니다. 환자를 편안하게 하고 근육 경련을 피하려면 먼저 비침습적 접촉인 "대화"를 설정하십시오.

육안 검사에서 평가된 구조에는 치골 교감 위에 있는 치골, 둥근 주름으로 나타나고 지방 조직으로 구성된 대음순, 그리고 더 내부적으로는 소음순, 음핵 및 음핵 후드가 포함됩니다. 소음순 사이에는 두 개의 구멍이 있습니다: uretheral meatus와 introitus로 알려진 질 구멍. 회음부라는 용어는 회음부와 항문 사이의 조직을 설명합니다. 검사하는 동안 모발 성장, 발진, 병변, 점, 종괴 및 분비물의 패턴을 육안으로 평가합니다. 또한 흉터, 화상 또는 타박상과 같은 가정 폭력의 잠재적인 징후를 찾으십시오. 여성 할례의 징후; 치 질의; 스킨 태그; 균열; 및 기타 불규칙성.

이러한 구조를 보려면 주로 사용하는 손의 검지와 중지를 "평화" 기호에 놓고 다른 손가락은 집어넣으십시오. 검지와 중지의 패드로 한쪽의 소음순과 대음순을 분리하여 열구 전체를 검사합니다. 손을 낮게 유지하고 사용하지 않는 손가락을 집어넣어 클리토리스에 우발적인 외부 접촉을 피하도록 주의하십시오. 같은 두 손가락을 사용하여 소음순을 분리하여 질 내부와 요도 입구를 봅니다. 그런 다음 손목을 위로 돌리고 두 손가락 등을 사용하여 음핵 후드를 집어넣고 음핵 축을 봅니다. 마지막으로 주먹을 쥐고 주먹 뒤쪽으로 한쪽 엉덩이를 당겨 항문을 봅니다. 점이나 주근깨를 발견하면 환자에게 지적하고 신체의 다른 곳에 점이 있는 것처럼 정기적으로 변화가 있는지 확인해야 한다고 알려주십시오.

검사의 다음 부분은 전정선, 질 및 자궁 경부의 디지털 평가입니다. 시작하려면 먼저 주로 사용하는 검지 손가락을 돌려 윤활제를 바르십시오. 환자에게 질에 손가락을 넣게 될 것임을 알리십시오. 손바닥을 아래로 향하게 한 상태에서 윤활제를 바른 손가락을 첫 번째 손가락 관절 바로 너머의 질 내강에 놓습니다. 그런 다음 5시와 7시 위치에서 엄지손가락과 삽입된 손가락 사이의 조직을 부드럽게 집어 후방에 위치한 바르톨린의 땀샘을 평가합니다. 환자의 얼굴에 불편함의 징후가 있는지 관찰하고 만질 수 있는 종괴가 느껴지는지 확인하십시오.

다음으로, 후압을 가하고 손바닥을 위로 돌립니다. 그런 다음 엄지와 중지를 사용하여 소음순을 분리하여 요도살과 요도살 옆에 양측으로 위치한 요도주위 또는 스케네샘의 개구부를 육안으로 검사합니다. 염증의 징후와 분비물의 존재에 유의하십시오. 1시와 11시 위치에서 검지로 위쪽으로 부드럽게 두드려 Skene의 땀샘을 표현합니다. 땀샘이 감염되면 요도로 배출되므로 12시에 부드럽게 손짓하는 동작을 하여 땀샘이 분비물을 방출하는지 확인하는데, 이 경우에는 그렇지 않습니다.

그런 다음 음순을 풀고 손가락을 더 멀리 삽입하여 자궁 경부를 찾습니다. 그 깊이와 방향을 평가하십시오. 이렇게 하면 올바른 검경 크기를 선택하는 데 도움이 되고 검사의 다른 부분에서 검경의 각도를 결정할 위치를 결정하는 데도 도움이 됩니다. 앉아있는 동안 자궁경부를 쉽게 찾을 수 있다면 환자에게 짧은 검경이 필요할 수 있습니다. 자궁경부를 쉽게 찾을 수 없다면 일어서서 중간 또는 더 긴 검경을 사용해야 할 수도 있습니다.

다음으로 디지털 질 평가를 수행합니다. 검지 손가락을 반쯤 밀어낸 다음 손바닥이 아래로 향하는 위치로 돌립니다. 그런 다음 가운데 손가락을 집게 손가락 위에 올려 놓고 나란히 놓습니다. 이제 손목을 내리고 회음부 쪽으로 당겨 손가락 위에 공간을 만듭니다. 다음으로, 환자에게 배변을 하는 것처럼 몸을 숙여 발살바 동작을 수행하도록 요청하고 방광 전방 탈출증을 의미하는 방광봉합을 평가합니다. 그런 다음 손목을 들어 올려 손가락 아래 공간이 보일 때까지 방광 쪽으로 전방 압력을 가합니다. 다시 말하지만, 환자에게 직장 탈장으로 표시되는 직장류를 질 뒤쪽 벽으로 평가하는 동안 견디도록 요청하십시오.

그런 다음 손목을 내려 손가락이 평평하고 중앙에 오도록 하고 부드럽게 손가락을 벌립니다. 이것은 또한 이 검사의 다음 부분에 적합한 검경을 선택하는 데 도움이 될 것입니다. 손가락을 분리하는 데 어려움이 있는 경우 작은 크기의 검경으로 검사를 수행해야 합니다. 마지막으로, 환자에게 소변의 흐름을 멈추는 것처럼 손가락 주위를 꽉 쥐도록 요청하여 치골 근육의 긴장도를 평가합니다. 이 동작을 케겔 운동이라고 합니다. 단단히 쥐어짜는 것은 건강하고 탄탄한 골반 기저부를 나타냅니다. 손가락을 떼고 장갑을 버리십시오. 이것으로 골반 검사의 첫 번째 부분이 완료되었습니다.

골반 검사 및 외부 생식기 평가에 대한 접근 방식에 대한 JoVE의 비디오를 방금 시청하셨습니다. 이 비디오에서는 환자에게 골반 검사를 소개하는 방법을 검토하고, 외부 생식기 검사를 시연하고, 자궁경부와 질의 디지털 평가 중에 수행해야 할 단계를 보여주었습니다. 언제나 그렇듯이 시청해 주셔서 감사합니다!