10.11: Leki na niewydolność serca: Inhibitory układu renina-angiotensyna

Aktywacja współczulnego układu nerwowego i układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) przyczynia się do przebudowy serca, a hamowanie układu RAAS jest celem farmakologicznym w leczeniu niewydolności serca. W rezultacie modulacja neurohumoralna jest kluczową zasadą leczenia niewydolności serca. Podejście to obejmuje stosowanie leków takich jak inhibitory ACE (ACEI), blokery receptora angiotensyny (ARB), β-blokery, antagoniści receptora mineralokortykoidów (MRA) i inhibitory obojętnej endopeptydazy w celu przeciwdziałania szkodliwemu wpływowi aktywacji neurohumoralnej na serce, naczynia krwionośne i nerki.

ACEI działają poprzez zmniejszenie poziomu angiotensyny II. Mają kilka skutków fizjologicznych, w tym rozszerzenie naczyń, zmniejszone uwalnianie aldosteronu, działanie zapobiegające przebudowie serca i działanie sympatykolityczne. ACEI mogą powodować suchy kaszel lub rzadko obrzęk naczynioruchowy ze względu na zwiększone stężenie bradykininy i substancji P. ARB są wysoce selektywnymi antagonistami receptora AT1, stosowanymi jako alternatywa dla ACEI u pacjentów, którzy ich nie tolerują. Mogą zwiększać niedociśnienie, hiperkaliemię i dysfunkcję nerek. β-adrenolityki zmniejszają działanie katecholamin na β-adrenoreceptory, co prowadzi do zmniejszenia częstości akcji serca, siły i przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Hamują także arytmie i obniżają poziom reniny i mogą mieć różny wpływ na zwężenie oskrzeli i zwężenie naczyń. MRA, takie jak spironolakton i eplerenon, blokują receptory aldosteronu i zmniejszają zwłóknienie. Leki te mają udokumentowane działanie przedłużające życie u pacjentów z niewydolnością serca, ale mogą powodować bolesne miesiączkowanie, ginekomastię i hiperkaliemię. Sakubitril/walsartan, lek złożony, aktywuje korzystną oś aktywacji neurohumoralnej i zapewnia wiele korzyści, takich jak natriureza, rozszerzenie naczyń, hamowanie zakrzepicy i przebudowa serca. ACEI i ARB zmniejszają opór obwodowy, obciążenie następcze, zatrzymywanie soli/wody i aktywność układu współczulnego. ACEI są preferowaną metodą leczenia początkowego dysfunkcji lewej komory bez obrzęków. ARB są alternatywą dla pacjentów nietolerujących ACEI.

W niewydolności serca ciągła aktywacja RAAS intensyfikuje obciążenie serca, powodując śmiertelną przebudowę tkanki, jeśli nie jest leczona.

Farmakoterapia niewydolności serca pomaga zmniejszyć te szkodliwe efekty neurohumoralne.

Enzym konwertujący angiotensynę lub inhibitory ACE blokują konwersję angiotensyny I do II, obniżając jej poziom i zwiększając poziom bradykininy i substancji P.

Następnie blokery receptora angiotensyny lub ARB selektywnie antagonizują receptory AT₁, modulując działanie angiotensyny II. Są one alternatywą terapeutyczną dla pacjentów z nietolerancją inhibitora ACE.

Ponadto antagoniści receptora mineralokortykoidowego lub MRA blokują jądrowe receptory aldosteronu i działają jako diuretyki oszczędzające K ⁺ .

Strategie te zmniejszają opór obwodowy, obciążenie wtórne serca i aktywność współczulną, jednocześnie zwiększając natriurezę.

Jednak inhibitory ACE i ARB mają różne działania niepożądane i są przeciwwskazane w ciąży. Dodatkowo inhibitory ACE mogą wywoływać suchy kaszel, podczas gdy MRA mogą powodować reakcje alergiczne i ginekomastię u mężczyzn.

Wreszcie, arsenał farmakoterapeutyczny obejmuje β_1-blokery oraz terapie skojarzone ARB z inhibitorami neprylizyny.