3.15: Badanie stopy

1. Inspekcja

1. Sprawdź i porównaj obie całkowicie odsłonięte stopy z przodu, z boku i z tyłu.
2. Zwróć uwagę na asymetrię, obrzęki, wybroczyny i deformacje łuku.
3. Sprawdź skórę i paznokcie pod kątem oznak infekcji, modzeli i odcisków.
4. Sprawdź buty pod kątem nietypowych wzorców zużycia.

2. Badanie palpacyjne

Gdy pacjent siedzi, badaj palpacyjnie tkliwość, obrzęk lub deformację stopy za pomocą czubków palca wskazującego i środkowego.

1. Stopa grzbietowa
   1. Zbadaj palpacyjnie górną część stopy, szukając tkliwych miejsc wzdłuż kości stępu (trzeszczka, prostopadłościan i trzy kości klinowe), kości śródstopia, paliczków, stawów śródstopno-paliczkowych (MTP) i ścięgien prostowników palców. Tkliwość i drętwienie między trzecią a czwartą głową kości śródstopia obserwuje się w przypadku nerwiaka Mortona.
   2. Zbadaj palpacyjnie tętno grzbietowej stopy w linii środkowej śródstopia.
2. Zbadaj palpacyjnie stopę przyśrodkową wzdłuż trzeszczki, pierwszej kości śródstopia i rozcięgna podeszwowego. Haluksy można zauważyć przy pierwszym stawie MTP od ocierania butów.
3. Wykonaj badanie palpacyjne stopy bocznej wzdłuż piątej kości śródstopia i palców u stóp. Bunionette (wypukłość na piątym stawie MTP) można zobaczyć z powodu nadmiernego ocierania w tym obszarze.
4. Dotykaj podeszwowej powierzchni stopy od poduszki piętowej i kości piętowej, przesuwając się dystalnie wzdłuż rozcięgna podeszwowego, głów kości śródstopia i paliczków. Tkliwość w bliższej rozcięgnie podeszwowej występuje w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego.

3. Zakres ruchu (ROM)

Stawy i palce u nóg MTP powinny być oceniane najpierw aktywnie, a następnie biernie, porównując obie stopy i sprawdzając, czy ruch jest ograniczony i/lub odczuwany ból.

1. Odwodzenie przedniej części stopy (normalny ROM: 5°): Chwyć kość piętową jedną ręką, aby utrzymać ją stabilnie, a następnie drugą ręką popchnij przednią część stopy na boki.
2. Przywodzenie przedniej części stopy (normalny ROM: 5°): Chwyć kość piętową jedną ręką, aby utrzymać ją stabilnie, a drugą ręką popchnij przednią część stopy przyśrodkowo.
3. Duży wyprost palca u nogi (normalny ROM: 70°) i zgięcie (normalny ROM: 45°): Przetestuj aktywnie, najpierw prosząc pacjenta o zgięcie i wyprostowanie palca, a następnie chwytając palec u nogi i biernie prostując (zginanie grzbietowe) i zginając (zginanie podeszwowe).
4. Mniejsze wyprostowanie i zgięcie palców u nóg - przetestuj ruch aktywny, prosząc pacjenta o zgięcie i wyprostowanie wszystkich palców u nóg w tym samym czasie, porównując boki, oraz ruch pasywny, popychając każdy palec u nogi palcami w górę iw dół palcami, porównując między bokami.

4. Testy wytrzymałościowe

Testy wytrzymałościowe wykonywane są jako oporne ruchy izometryczne. Sprawdź, czy nie ma osłabienia mięśni i/lub bólu.

1. Oporne wielkie wyprostowanie palca u nogi jest testowane poprzez naciskanie palca na opór w celu sprawdzenia prostownika palucha długiego, który jest unerwiony przez nerw strzałkowy.
2. Oporne wielkie zgięcie palca u nogi jest testowane, prosząc pacjenta o zgięcie dużego palca u nogi podczas próby pociągnięcia go do wyprostu. To testuje palucha zginacza długiego, który jest unerwiony przez nerw piszczelowy.
3. Opieranie się mniejszemu zgięciu i wyprostu palców u nóg jest zazwyczaj wykonywane poprzez testowanie wszystkich palców jednocześnie w podobny sposób, jak powyżej.

5. Sensacja

Oceń czucie w stopie, lekko dotykając jej opuszkami palców w następujących obszarach i porównując jedną stronę z drugą pod kątem deficytów.

1. Boczna granica stopy (unerwiona przez nerw łydkowy).
2. Przestrzeń sieciowa między pierwszym a drugim palcem u nogi (unerwiona przez głęboki nerw strzałkowy).
3. Grzbiet stopy (unerwiony przez powierzchowny nerw strzałkowy).
4. Podeszwowy aspekt pięty i stopy (unerwiony przez tylny nerw piszczelowy).

Struktura stopy sprawia, że wyjątkowo nadaje się do poruszania się i amortyzacji. Zapewnia również elastyczność na nierównym terenie.

Stopa składa się z trzech jednostek: tylnej stopy, śródstopia i przedniej części stopy. Tylna część stopy składa się z kości piętowej i skokowej. Kości te tworzą staw podskokowy, który pozwala na odwrócenie i wywinięcie stopy. Śródstopie składa się z trzeszczki, prostopadłościanu i trzech kości klinowych. Wreszcie przednia część stopy składa się z pięciu kości śródstopia i paliczków palców, które są połączone stawami śródstopno-paliczkowymi lub MTP. Kości i stawy stopy są wspierane przez liczne więzadła, ścięgna i mięśnie. Jedną z najbardziej godnych uwagi struktur jest rozcięgno podeszwowe, które jest pasmem włóknistej tkanki, który biegnie od pięty do przedniej części stopy, aby wspierać łuk stopy.

Ze względu na ich rolę w przenoszeniu ciężaru i poruszaniu się, stopy są szczególnie podatne na urazy, stany zapalne i ból. Ból stopy może również wynikać z zaburzeń układu naczyniowego, nerwów obwodowych lub korzeni nerwowych. Dlatego badanie stopy powinno obejmować również ocenę tętna obwodowego i ocenę neurologiczną.

Badanie stopy i stawu skokowego jest zwykle wykonywane razem. Jednak ta prezentacja pokaże tylko manewry, które lekarz powinien wykonać, aby ocenić integralność i funkcjonowanie kluczowych struktur stopy. Badanie stawu skokowego jest omówione w osobnym filmie z tej kolekcji.

Badanie stopy jest wykonywane w sposób systematyczny, zaczynając od dokładnej kontroli i badania palpacyjnego obu stóp.

Przed przystąpieniem do egzaminu należy dokładnie umyć ręce. Poproś pacjenta, aby zdjął buty i skarpetki i usiadł na stole do badań. Zacznij od oględzin obu stóp. Spójrz na nie ze wszystkich stron. Zwróć uwagę na asymetrię, obrzęk, wybroczyny i deformacje, porównując między stronami.

Dokładnie zbadaj skórę i paznokcie pod kątem modzeli, odcisków, wrzodów i oznak grzybicy paznokci, takich jak deformacje i przebarwienia paznokci. Zwróć również uwagę na grzybicę stóp, która odnosi się do zaczerwienienia i łuszczenia się skóry między palcami u nóg i na spodzie stóp. Na koniec sprawdź obuwie pacjenta pod kątem nieprawidłowego wzorca zużycia.

Po oględzinach zbadaj palpacyjnie kości stępu, śródstopie, ścięgna prostowników i każdy z palców, sprawdzając, czy nie ma tkliwości, obrzęku lub deformacji. Następnie przejdź do przestrzeni między głowami kości śródstopia. Tkliwość i drętwienie między trzecią a czwartą głową kości śródstopia obserwuje się u osób z nerwiakiem Mortona - odnoszącym się do pogrubienia tkanki nerwowej. Jeśli jest obecne, ściśnięcie głów kości śródstopia razem uwydatniłoby ból. Wyczuj również tętno grzbietu stopy w linii środkowej śródstopia, które może być słabe lub nawet nieobecne u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych.

Następnie przejdź na stopę przyśrodkową i obmacuj palpacyjnie wzdłuż trzeszczki, pierwszej kości śródstopia i rozcięgna podeszwowego. Zwróć uwagę na każdy haluks, który jest wypukłością w pierwszym stawie MTP spowodowaną tarciem butów. Następnie zbadaj stopę boczną wzdłuż piątej kości śródstopia aż do piątego palca. Wypukłość w piątym stawie MTP, zwana haluksem, może być widoczna z powodu nadmiernego tarcia w tym obszarze. Na koniec obmacuj powierzchnię podeszwową obu stóp, zaczynając od poduszki piętowej i kości piętowej, przesuwając się dystalnie wzdłuż rozcięgna podeszwowego, głów kości śródstopia i paliczków. Tkliwość w bliższej rozcięgnie podeszwowej występuje w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego.

Kolejnym elementem systematycznego badania stopy jest badanie zakresu ruchu. Podczas tych manewrów porównaj strony i zwróć uwagę na wszelkie ograniczone ruchy lub ból.

Zacznij od uchwycenia jedną ręką kości piętowej pacjenta, aby utrzymać ją stabilnie. Następnie drugą ręką popchnij przednią część stopy na boki. Bada to odwodzenie stopy, dla którego normalny zakres ruchu wynosi około 5°C. Podobnie przetestuj przywodzenie stopy, popychając przednią część stopy przyśrodkowo. Ponownie, maksymalny zasięg to około 5?.

W przypadku poniższych manewrów poproś pacjenta o aktywne wykonywanie poinstruowanych czynności. Aby ocenić duży wyprost i zgięcie palca, poinstruuj pacjenta, aby skierował duży palec u nogi tylko w górę w kierunku sufitu, a następnie w dół w kierunku podłogi. Normalnie zakres ruchu dla świetnego wyprostu palców wynosi 70? a dla zgięcia wynosi 45?. Podobnie przetestuj wyprost i zgięcie mniejszych palców, prosząc pacjenta o wyprostowanie, a następnie zgięcie wszystkich palców u nóg w tym samym czasie. Gdy pacjent to robi, porównaj zakres ruchu między stopami. Zwykle zakresy są mniej więcej takie same.

W poniższej sekcji opisano testy siły, które są wykonywane jako seria ruchów izometrycznych, którym stawia się opór, podczas sprawdzania bólu lub osłabienia mięśni.

Zacznij od poproszenia pacjenta, aby maksymalnie wyprostował wielki palec u nogi i utrzymał go w tej pozycji, podczas gdy Ty próbujesz go popchnąć w dół. Ten manewr testuje siłę mięśnia długiego prostownika halucji, który jest unerwiony przez nerw strzałkowy.

Następnie przetestuj duże zgięcie palca u nogi, prosząc pacjenta o zgięcie dużego palca u nogi w dół, podczas gdy Ty próbujesz go wypchnąć do góry. Bada to mięsień długi zginacza palucha, który jest unerwiony przez nerw piszczelowy.

Następnie wykonaj zgięcie i wyprost mniejszego palca, testując wszystkie palce jednocześnie w podobny sposób, jak opisano wcześniej. Ten manewr testuje mięsień zginacza palca krótkiego unerwiony przez L4, L5, S1 oraz mięsień prostownika palca krótkiego unerwiony przez L5, S1.

Zakończ badanie stóp, testując czucie w stopach. Teraz, gdy pacjent siedzi i ma zamknięte oczy, delikatnie dotknij skóry na bocznej granicy stopy, która jest unerwiona przez nerw łydkowy. Zapytaj pacjenta, czy może poczuć to uczucie. Następnie dotknij tego samego obszaru na stopie przeciwległej i poproś pacjenta o porównanie czucia między stronami.

Podobnie przetestuj przestrzeń sieciową między pierwszym a drugim palcem, która jest unerwiona przez głęboki nerw strzałkowy , a następnie grzbiet stopy, unerwiony przez powierzchowny nerw strzałkowy. Na koniec oceń czucie w każdym z dermatomów podeszwowego aspektu stopy.

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat badania stóp. Tutaj najpierw przyjrzeliśmy się oględzinom i badaniu palpacyjnemu stopy, a następnie zakresowi manewrów ruchowych i testom siły mięśni. Pokazaliśmy również, jak oceniać stopy pod kątem deficytów neurologicznych, wykonując kilka prostych testów sensorycznych. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!