4.14: Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej: żyła udowa

1. Zbierz materiały eksploatacyjne: zestaw CVC, sterylny fartuch, sterylne rękawiczki, sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej, czepek, maskę, uderzenia solą fizjologiczną, wszelkie specjalne opatrunki lub bariery antybiotyczne wymagane w Twojej instytucji. Powszechnie sprzedawane zestawy CVC zazwyczaj zawierają CVC (w tym przypadku cewnik o potrójnym prześwicie), drut prowadnikowy z końcówką j, rozszerzacz, skalpel # 11, igłę wprowadzającą, 1% lidokainę, kilka strzykawek 3 i 5 ml, kilka mniejszych igieł (zwykle o rozmiarze 20, 22 i 23), pojedynczą igłę do szwów prostych ze szwem, zacisk CVC, opatrunek, gazę, serwetkę i chlorheksydynę. Zawartość zestawu zamknięta jest w sterylnej tacce owiniętej sterylną pokrywą.

2. Ułóż pacjenta na wznak, z nogą, do której ma być dostęp, odwodzoną i zewnętrznie obróconą, aby zmaksymalizować dostęp do obszaru docelowego.

3. Identyfikacja punktu dostępu

Punkt dostępu do CVC kości udowej jest boczny w stosunku do guzka łonowego i niższy od więzadła pachwinowego. Więzadło pachwinowe biegnie po przekątnej od przedniego odcinka biodrowego kręgosłupa w kierunku guzka łonowego. Struktury w górnej części uda są często zapamiętywane za pomocą mnemonicznego pępka (od bocznego do przyśrodkowego: nerw, tętnica, żyła, pusta przestrzeń, więzadło pachwinowe)

1. Korzystanie z ultradźwięków
   1. Nałóż żel akustyczny na sondę.
   2. Stojąc w nogach łóżka, umieść przetwornik bezpośrednio z boku guzka łonowego i ustaw go w płaszczyźnie poprzecznej, ustawiając wskaźnik na głowicy po lewej stronie (po prawej stronie pacjenta), aby uzyskać dokładny przekrój anatomiczny na monitorze ultrasonograficznym.
   3. Wizualizuj struktury naczyniowe, wywierając na nie lekki nacisk za pomocą przetwornika, aby odróżnić ściśliwą żyłę udową od pulsującej tętnicy udowej.
2. Lokalizacja żyły udowej przy użyciu podejścia opartego na punktach orientacyjnych
   1. Zidentyfikuj guzek łonowy za pomocą badania palpacyjnego.
   2. Przesuń palce palpacyjne na boki od guzka łonowego, aż do zlokalizowania tętna udowego. Jeśli pacjent nie ma czynności serca, pulsacje kości udowej powinny pokrywać się w czasie z uciskami podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO). Żyła udowa znajduje się przyśrodkowo do tętnicy udowej (lokalizacja pulsu)

4. Przygotowanie

1. Oczyść skórę roztworem chlorheksydyny, energicznie szorując przez 60 sekund i pozostawiając do wyschnięcia na 30 sekund.
2. Otwórz zestaw CVC
   1. Otwórz klapki sterylnego opakowania, chwytając niesterylną stronę opakowania i otwierając na zewnątrz. W ten sposób zawartość zestawu i odsłonięta powierzchnia (powierzchnia wewnętrzna) opakowania pozostaną sterylne.
      1. Ostrożnie upuść sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej i sól fizjologiczną na otwarty sterylny zestaw.
      2. Otwórz opakowanie sterylnej osłony sondy ultradźwiękowej, aby sterylna zawartość spadła czysto na sterylne pole, które właśnie utworzyłeś.
      3. Dodając sterylną sól fizjologiczną do sterylnego zestawu, pamiętaj, że większość opakowań, w których znajduje się sterylna sól fizjologiczna, nie będzie sterylna. Dlatego do zestawu należy dodać tylko sól fizjologiczną (taca zestawu CVC ma kilka plastikowych formowanych studzienek, do których można wstrzyknąć sterylną sól fizjologiczną).
3. Don maska, czepek, sterylny fartuch i rękawiczki
4. Ułóż pacjenta sterylną obłożeniem
5. W przypadku korzystania z ultradźwięków przykryj sondę ultradźwiękową sterylną osłoną za pomocą niesterylnego pomocnika.
   1. Przytrzymaj otwartą pokrywę dla asystenta, który już nałożył nowy żel akustyczny na sondę. Następnie asystent delikatnie wrzuca sondę do otworu w pokrywie.
   2. Trzymaj sondę mocno w sterylnej osłonie, podczas gdy asystent pociąga za dystalny koniec osłony, rozwijając długość osłony nad przewodem. Typowa sterylna osłona pokryje 4 stopy przewodu.
6. Przygotuj zestaw, pobierając lidokainę do strzykawki, przygotowując prowadnik i zdejmując nasadkę ze środkowego światła cewnika. Oddziel zawartość zestawu, aby mieć do niej łatwy dostęp.

5. Procedura Seldingera

1. Za pomocą ultradźwięków ponownie zidentyfikuj naczynie docelowe.
2. Zidentyfikuj pulsacje tętnicy udowej i ściśliwość żyły udowej (jak opisano powyżej 3.1.3)
3. Zwróć uwagę na głębokość, na której leży żyła udowa. Na przykład, jeśli żyła ma głębokość 2 cm, igłę należy wprowadzić około 2 cm poniżej przetwornika, tak aby końcówka igły osiągnęła płaszczyznę wiązki ultradźwiękowej na głębokości celu. Jest to obszar, który zostanie znieczulony.
   1. Jeśli używasz podejścia kierowanego przez punkt orientacyjny, zbadaj palpacyjnie tętno udowe palcami ręki niedominującej. Żyła udowa leży tylko przyśrodkowo do opuszków palców; Jest to miejsce, w którym będziesz znieczulać skórę i próbować kaniulować naczynie docelowe.
4. Wstrzyknij lidokainę w skórę, tworząc bąbel i kontynuuj znieczulanie tkanek miękkich.
5. Wbić igłę wprowadzającą pod kątem 45° do skóry, celując w cefalad.
6. Przekartkuj sondę ultradźwiękową, aby podążać za końcówką igły w kierunku naczynia docelowego, przekierowując igłę w razie potrzeby.
7. Obserwować końcówkę igły wchodzącą do naczynia.
8. Potwierdzić położenie igły, pobierając krew do strzykawki. Powinieneś być w stanie swobodnie pobierać krew, gdy igła znajduje się w żyle udowej.
9. Podczas wykonywania cewnikowania sterowanego przez punkt orientacyjny można nie być w stanie kaniulować żyły udowej przy pierwszej próbie. Pierwsza próba wszczepienia CVC powinna być zawsze wykonywana tylko przyśrodkowo do wyczuwalnego tętna udowego. Kolejne próby muszą być wykonywane metodycznie i przyrostowo, przy czym każde kolejne miejsce wprowadzenia jest tylko przyśrodkowo w stosunku do poprzedniego.
10. Delikatnie wyjąć strzykawkę z igły wprowadzającej, nie zmieniając głębokości, na której igła jest umieszczona. Igła może być mocowana za pomocą Luer-lock (w zależności od używanego zestawu).
11. Wprowadzić drut doprowadzający do igły na głębokość 20 cm (oznaczone znacznikami na samym drucie). Może być konieczne zmniejszenie kąta igły do 30°. Drut powinien być łatwo podawany; Możesz sprawdzić, czy drut znajduje się w naczyniu, potwierdzając ultradźwiękami w pozycji wzdłużnej.
12. Jeśli opór jest spełniony, najpierw upewnij się, że kąt igły nie jest zbyt stromy (~30°). Jeśli nadal nie przechodzi łatwo, usuń drut i ponownie podłącz strzykawkę, aby sprawdzić, czy nadal można swobodnie pobrać krew. Jeśli nie, igła nie znajduje się już w naczyniu.
13. Jeśli krew swobodnie się pobiera, ale nadal występują trudności z przesuwaniem drutu prowadnikowego, sprawdź jego położenie w świetle naczynia za pomocą ultradźwięków w widoku podłużnym (płaszczyzna strzałkowa)
14. Możesz być w stanie przezwyciężyć trudności w przeprowadzeniu drutu, cofając drut o kilka centymetrów i obracając go o 90°. To zmienia orientację końcówki J i może pozwolić na swobodny przejście. Nigdy nie wciskaj przewodu doprowadzającego na siłę.
15. Wykonaj nacięcie skalpelem na poziomie skóry i wyjmij igłę z drutu doprowadzającego.
16. Przełóż rozszerzacz przez drut doprowadzający i rozszerz skórę i tkanki miękkie delikatnym ruchem obrotowym. Rozszerzacz należy wkładać tylko na głębokość 2-3 cm. Wyjmij rozszerzacz.
17. Przełóż cewnik całkowicie przez przewód doprowadzający i wyjmij drut doprowadzający.
18. Podłącz strzykawkę ze sterylnym solą fizjologiczną do cewnika; Pociągnąć tłok do tyłu, aby sprawdzić, czy krew jest wolna, a następnie przepłukać wszystkie porty. Umieść odpowiednie zaślepki na portach Luer-lock.
19. Użyj dwuczęściowego zacisku, aby utrzymać cewnik na miejscu. Umieść miękką gumową część na cewniku w miejscu, w którym cewnik wchodzi w skórę; Następnie umieść na nim twardy element, zabezpieczając zacisk w wybranej pozycji.
20. Znieczulij skórę i zszyj zacisk na miejscu przez oczka zacisku.
21. Umieść sterylny opatrunek zgodnie z praktyką placówki medycznej dotyczącą zmniejszania zakażeń krwi związanych z cewnikiem.
22. Po zabiegu wyrzuć wszystkie ostre przedmioty

Centralny dostęp żylny jest konieczny w wielu sytuacjach klinicznych, a żyła udowa jest jednym z typowych miejsc wykorzystywanych do ustanowienia tego dostępu.

Ta anatomiczna lokalizacja jest często stosowana, gdy konieczne jest nagłe założenie centralnego cewnika żylnego lub CVC, na przykład w przypadku kodów medycznych i resuscytacji urazowej. Pozwala bowiem na jednoczesne wykonywanie innych zabiegów potrzebnych do stabilizacji, takich jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa i intubacja.

Tutaj zilustrujemy, w jaki sposób żyłę udową można łatwo kaniulować pod kontrolą ultrasonograficzną lub przy użyciu samych punktów orientacyjnych na powierzchni. Obie procedury wymagają znajomości techniki Seldingera - omówionej w filmie IJ CVC z tej kolekcji.

Zacznij od zebrania niezbędnych zapasów. Należą do nich: zestaw CVC, sterylne rękawiczki i sterylny pakiet zawierający maskę, czepek, fartuch, zasłonę na całe ciało, sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej, sterylne strzykawki ze sterylnym solem fizjologicznym i opatrunki. Dostępne na rynku zestawy CVC zwykle składają się z: cewnika, drutu prowadzącego z końcówką w kształcie litery J, rozszerzacza, skalpela #11, igły wprowadzającej, 1% lidokainy, kilku strzykawek i mniejszych igieł, igły do szycia ze szwem, zacisku CVC, opatrunku chirurgicznego, gazy i chlorheksydyny. Zawartość jest zwykle dostarczana w sterylnej tacy owiniętej sterylną pokrywą.

Po zebraniu wszystkich zapasów ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i odwodz, a następnie obróć na zewnątrz nogę, która ma być użyta, aby zmaksymalizować dostęp do obszaru docelowego. Zrozumienie anatomii tego regionu pomaga w zlokalizowaniu żyły udowej. Więzadło pachwinowe biegnie po przekątnej od przedniego odcinka biodrowego kręgosłupa do guzka łonowego. Struktury przechodzące przez okolicę pachwinową od bocznej do przyśrodkowej można zapamiętać za pomocą mnemonicznego "PĘPKA": nerw, tętnica, żyła, pusta przestrzeń i limfatyka. W celu zlokalizowania żyły udowej należy najpierw dotknąć guzka łonowego. Następnie poruszaj palcami na boki, aż poczujesz puls w kości udowej. Żyła znajduje się tylko przyśrodkowo do tętnicy pulsującej.

Następnie przy łóżku nałóż żel akustyczny na sondę ultrasonograficzną i umieść przetwornik tuż obok guzka łonowego. Ustaw go w płaszczyźnie poprzecznej, ustawiając wskaźnik na przetworniku w lewo - czyli po prawej stronie pacjenta, aby uzyskać przekrój poprzeczny struktur w tym obszarze. Lekki nacisk za pomocą przetwornika pomoże odróżnić ściśliwą żyłę udową od pulsującej tętnicy udowej.

Po zlokalizowaniu naczynia oczyść skórę chlorheksydyną - szoruj energicznie przez 30 sekund, a następnie pozostaw do wyschnięcia na 60 sekund. Następnie otwórz zestaw CVC, chwytając niesterylne powierzchnie zewnętrzne i rozkładając folię na zewnątrz. Dzięki temu wewnętrzna powierzchnia chusty pozostaje sterylna wraz z zawartością zestawu. Teraz otwórz sterylny pakiet, załóż maskę i maskę, otwórz część zawierającą fartuch, serwetę, osłonę sondy ultradźwiękowej i sól fizjologiczną, a następnie rozłóż sterylne rękawiczki. Jeśli Twoja instytucja nie korzysta ze sterylnego pakietu, może być konieczne zebranie tych przedmiotów oddzielnie i upuszczenie ich na sterylne pole. W tym momencie załóż sterylny fartuch i rękawiczki i udrapuj okolicę pachwiny pacjenta.

Jeśli do zabiegu używa się ultradźwięków, poproś asystenta o nałożenie dodatkowego żelu akustycznego na sondę. Przytrzymaj sterylną pokrywę otwartą i poproś asystenta, aby wrzucił sondę do środka, zachowując sterylność zewnętrznej części osłony. Teraz, mocno chwytając sondę w pokrywie, poproś asystenta, aby rozwinął osłonę na około czterech stopach przewodu. Następnie oddziel zawartość zestawu, aby była bardziej dostępna, i lekko wsuń prowadnik w osłonę, aby wyprostować krzywą J, aby łatwo wprowadzał się do igły wprowadzającej. Pobrać lidokainę do strzykawki, która ma być wstrzyknięta w celu znieczulenia miejscowego, a na koniec przepłukać światła cewnika solą fizjologiczną, pozostawiając odblokowane dystalne światło, ponieważ w tym miejscu przejdzie drut.

Z sondą ultradźwiękową owiniętą w sterylny rękaw, jeszcze raz zidentyfikuj naczynie docelowe, weryfikując jego lokalizację. Zwróć uwagę na głębokość żyły udowej. Jeśli żyła ma głębokość 2 cm, wówczas igłę należy wprowadzić 2 cm niżej od przetwornika, tak aby końcówka osiągnęła płaszczyznę wiązki ultradźwiękowej na głębokości celu.

Zacznij od wstrzyknięcia lidokainy w miejsce wkłucia, tworząc bąbel, a następnie znieczulenie otaczających tkanek miękkich. Należy pamiętać, aby pociągnąć za tłok przed wstrzyknięciem, aby upewnić się, że pacjent nie znajduje się w naczyniu. Następnie podłączyć pustą strzykawkę do igły wprowadzającej i wprowadzić igłę do miejsca wprowadzenia w temperaturze 45? kąt, celowanie w cefalad. Wachluj sondę ultradźwiękową tak, aby podążała za końcówką igły w miarę jej przesuwania się, i jednocześnie pociągnij tłok do tyłu. Obserwuj końcówkę igły, gdy wchodzi do naczynia i potwierdź lokalizację w żyle udowej, łatwo pobierając krew do strzykawki. Trzymając igłę wprowadzającą w naczyniu, delikatnie wyjąć strzykawkę, nie zmieniając głębokości, na której igła jest umieszczona. Powrót krwi powinien być ciemny i nie pulpulny.

Teraz obniżyć kąt igły do 30? i wprowadzić prowadnik przez igłę wprowadzającą do naczynia na głębokość 20 cm, która jest oznaczona 2 czarnymi liniami na prowadze. Jeśli opór zostanie spełniony, upewnij się, że kąt igły nie jest zbyt stromy i spróbuj ponownie. Jeśli nadal nie przechodzi łatwo, usuń drut i ponownie podłącz strzykawkę, aby potwierdzić, że krew może być nadal łatwo odessana. Jeśli nie, oznacza to, że igła nie znajduje się już w naczyniu. Jeśli krew swobodnie wciąga się do strzykawki, ale nadal występują trudności z przesuwaniem przewodu prowadzącego, sprawdź jego położenie w świetle naczynia za pomocą ultradźwięków w widoku wzdłużnym. Możesz być w stanie przezwyciężyć trudności w przeprowadzeniu drutu, cofając drut o kilka centymetrów i obracając go o 90 Ω. To zmienia orientację końcówki J i może pozwolić na swobodny przejście. Nigdy nie wciskaj prowadnika na siłę.

Gdy drut przesunie się w żądane miejsce, naciąć skórę w miejscu wprowadzenia skalpelem, wyjąć igłę wprowadzającą i przeciągnąć rozszerzacz nad prowadnikiem na głębokość od 2 do 3 centymetrów, delikatnie go obracając, aby rozszerzyć skórę i tkanki miękkie. Następnie wyjmij rozszerzacz i przełóż cewnik przez prowadnik, aż zostanie całkowicie włożony - 20 cm. Po wprowadzeniu cewnika usuń prowadnik. Następnie podłącz strzykawkę zawierającą sterylną sól fizjologiczną do dystalnego portu CVC, odessaj w celu sprawdzenia powrotu krwi, a następnie przepłucz światło. Powtórz ten krok dla każdego światła na cewnikach dwu- lub trzykanałowych i zakryj porty każdego światła.

Następnie za pomocą dwuczęściowego zacisku przytrzymaj cewnik na miejscu. Następnie znieczulij skórę i zszyj zacisk na miejscu przez oczka. Aby zakończyć zabieg, należy założyć sterylny opatrunek zgodnie z praktykami placówki medycznej i wyrzucić wszystkie ostre przedmioty.

Jeśli używasz techniki kierowanej przez punkt orientacyjny, zbadaj palpacyjnie tętnicę udową, jak opisano wcześniej, i włóż igłę wprowadzającą tylko przyśrodkowo do tętna. Jeśli ta próba się nie powiedzie, przesuń celownik nieco bardziej przyśrodkowo, aż będziesz w stanie swobodnie pobrać krew. Reszta procedury jest dokładnie taka sama, jak w przypadku techniki wprowadzania pod kontrolą ultrasonograficzną.

"Założenie CVC do żyły udowej jest najczęściej wykonywane w sytuacjach awaryjnych, ponieważ można je szybko założyć, z kontrolą USG lub bez, a procedura nie koliduje z innymi procedurami, takimi jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub udrażnianie dróg oddechowych."

"Natychmiastowy odsetek powikłań jest niższy niż w przypadku IJ i żyły podobojczykowej, ponieważ nie ma ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej, a przypadkowe nakłucie tętnicy można łatwo rozwiązać za pomocą bezpośredniego ucisku."

"Główną wadą CVC kości udowej jest wysoka częstość infekcji ze względu na bliskość pachwiny oraz dlatego, że często są one umieszczane w warunkach quasi-sterylnych w sytuacjach awaryjnych. Z tego powodu CVC kości udowej należy zastąpić cewnikiem w innym miejscu, jeśli wymagany jest trwały centralny dostęp żylny. Ponadto cewnikowanie kości udowej niesie ze sobą również ryzyko perforacji pęcherza moczowego i otrzewnej".

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat wprowadzania cewnika do żyły udowej z kontrolą USG i bez niej. Po obejrzeniu tego powinieneś mieć lepsze wyczucie krytycznych etapów tej procedury i tego, w jaki sposób wskazówki ultrasonograficzne mogą pomóc w zwiększeniu powodzenia umieszczenia CVC w żyle udowej. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!