Please note that some of the translations on this page are AI generated. Click here for the English version.
Źródło: James W. Bonz, MD, Medycyna Ratunkowa, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
Otwarta konikotomia jest pilnym zabiegiem chirurgicznym. Wykonuje się go w celu zapewnienia dostępu do dróg oddechowych poprzez przejście rurki przez nacięcie w błonie tarczycy. Jest to procedura z wyboru w budzącym strach scenariuszu "nie można zaintubować, nie można przewietrzyć" - gdy wszystkie inne formy intubacji dotchawiczej zawiodły, a spontaniczna wentylacja pogarsza się lub stała się niemożliwa.
Dostęp do dróg oddechowych odbywa się za pomocą rurki tracheostomijnej. Rurka tracheostomijna składa się z trzech części: kaniuli zewnętrznej (lub samej rurki tracheostomijnej), kaniuli wewnętrznej i zasłony. Podczas zabiegu obturator jest umieszczany w rurce tracheostomijnej w celu prowadzenia wprowadzenia, podczas gdy wewnętrzna kaniula jest usuwana. Dystalny koniec zasłony jest zaokrąglony i wystaje przez koniec rurki tracheostomijnej, co pozwala lekarzowi łatwo wprowadzić rurkę na miejsce bez zaczepiania się o otaczające struktury. Ponadto zasłona zapobiega zatykaniu się rurki tkanką lub płynami podczas wprowadzania. Po umieszczeniu rurki obturator jest usuwany, a kaniula wewnętrzna jest umieszczana w rurce tracheostomijnej. Alternatywnie zabieg można wykonać przy użyciu zmodyfikowanej rurki dotchawiczej, która zostanie zademonstrowana w tym filmie.
Rykostyrotomia wiąże się ze znacznymi powikłaniami i jest wykonywana tylko wtedy, gdy zawiodły mniej inwazyjne środki. Jest jednak preferowana w stosunku do tracheotomii (procedury, w której tworzy się otwór między dwoma pierścieniami tchawicy) ze względu na mniejsze ryzyko związanych z tym powikłań, względną szybkość, z jaką można ją wykonać, oraz przewidywalną anatomię regionu.
Młody wiek jest uważany za przeciwwskazanie do otwartej konikotomii, ponieważ zabieg ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zwężenia podgłośniowego u dzieci. Jednak wśród ekspertów nie ma zgody co do tego, w jakim wieku ta procedura staje się akceptowalna. Opinie wahają się od 5 lat do 12 lat, a wielu uważa to za względne przeciwwskazanie. U małych dzieci preferowana jest tracheotomia, a pacjenci mogą być tymczasowo poddani przeztchawiczej wentylacji strumieniowej za pomocą konikotomii igłowej wystarczająco długo, aby wykonać tę bardziej skomplikowaną procedurę. Inne przeciwwskazania to złamanie krtani lub poważne uszkodzenie chrząstki sercowej.
1. Ułożenie i przygotowanie pacjenta
2. Protokół
Otwarta konikotomia jest pilnym zabiegiem chirurgicznym z wyboru w przerażającym scenariuszu "nie można zaintubować, nie można wentylować", co oznacza, że wszystkie inne formy intubacji dotchawiczej zawiodły, a spontaniczna wentylacja pogarsza się lub staje się niemożliwa. Wykonuje się go w celu zapewnienia dostępu do dróg oddechowych poprzez przejście rurki przez nacięcie w błonie tarczycy, która znajduje się między tarczycą a chrząstką sercową.
W tej prezentacji dokonamy przeglądu metody otwartej konikotomii, która obejmuje etapy przygotowania i technikę wprowadzania rurki. Następnie przyjrzymy się przeciwwskazaniom i powikłaniom związanym z tą procedurą medycyny ratunkowej.
Zacznij od ułożenia pacjenta na wznak z wyciągniętą szyją. Następnie zbierz wszystkie niezbędne zapasy. Obejmuje to: chlorheksydynę, skalpel numer 11, hak do tchawicy, rozszerzacz Trousseau, strzykawkę o pojemności 10 cm3 do pompowania mankietu i rurkę tracheostomijną.
Ta rurka składa się z kaniuli zewnętrznej, która jest samą rurką tracheostomijną, kaniuli wewnętrznej i zasłony. Zwróć uwagę, że dystalny koniec zasłony jest zaokrąglony, a po umieszczeniu go wewnątrz rurki dystalna końcówka wystaje przez otwarty koniec. Pozwala to na łatwe, po pierwsze, łatwe włożenie rurki na miejsce bez zahaczenia o sąsiednie konstrukcje, a po drugie, zapobieganie zatykaniu się rurki otaczającą tkanką lub płynami. Jeśli rurka tracheostomijna nie jest dostępna, można użyć zmodyfikowanej rurki dotchawiczej. Aby to przygotować, zdejmij adapter maski zaworu workowego na dystalnym końcu. Następnie przeciąć rurkę dystalnie do miejsca, w którym wszedłby insufflator mankietu. Następnie ponownie podłącz adapter.
Jeśli sytuacja wymaga znieczulenia miejscowego, na przykład gdy nie podano leków do intubacji szybkiej sekwencji, a pacjent jest przytomny i czujny, należy zaopatrzyć się w strzykawkę o pojemności 5 ml z igłą 25G i 1% lidokainę z epinefryną.
W przypadku zachowania pełnej sterylności należy również zaopatrzyć się w sterylne ręczniki, maskę na twarz, czepek, sterylny fartuch i sterylne rękawiczki. Podobnie jak w przypadku wszystkich naprawdę nagłych procedur, całkowicie sterylna technika jest opcjonalna w zależności od presji czasu w danej sytuacji.
Przyjrzyjmy się teraz krokom proceduralnym. Oczyść przednią szyję chlorheksydyną przez energiczne szorowanie. Jeśli jest to klinicznie możliwe, należy podjąć pełne środki ostrożności dotyczące bariery. Obejmuje to założenie maski, czepka, sterylnego fartucha i rękawiczek. Aby zoptymalizować dostęp do miejsca, stań po stronie pacjenta, która pasuje do Twojej dominującej ręki, która w tym przypadku jest "po lewej" , i umieść sterylne ręczniki wokół czyszczonego miejsca, aby stworzyć pełne sterylne pole.
Aby zlokalizować miejsce wkłucia, najpierw obmacuj wypukłość krtani lub "jabłko Adama", a następnie przesuń palce niżej w zagłębienie poniżej, aby znaleźć błonę tarczycy. Jeśli badanie palpacyjne jest utrudnione ze względu na habitus ciała lub patologię, położenie błony tarczycy można oszacować na cztery szerokości palców powyżej wcięcia mostka.
Jeśli pacjent jest przytomny, należy podać znieczulenie miejscowe, wprowadzając igłę o rozmiarze 25 bezpośrednio w skórę i tworząc bąbel w linii środkowej oczekiwanego położenia błony tarczycy. Przedłuż bąbel o 3 cm zarówno w górnym, jak i dolnym kierunku.
Na początek, używając skalpela numer 11, wykonaj 3-5 cm pionowe nacięcie w linii środkowej przez skórę i tkanki podskórne. Następnie palcem niedominującym spróbuj wyczuć błonę tarczycy przez nacięcie, a następnie przedłuż nacięcie wyżej lub niżej, aby w pełni odsłonić błonę tarczycy. Teraz wykonaj 1 cm poziome nacięcie w poprzek błony tarczycy w jej dolnym aspekcie.
Następnie weź hak dotchawiczy i pociągnij górną część nacięcia do góry. Następnie używając ręki niedominującej, włóż rozszerzacz Trousseau przez otwór w błonie tarczycy, umieszczając dzioby na górnej i dolnej części nacięcia. Zwróć uwagę, że uchwyt rozszerzacza będzie po tej samej stronie co twój. Następnie otwórz dzioby i obróć uchwyt pod kątem 90° tak, aby był pionowy w stosunku do pacjenta. Zauważ, że rachunki rozszerzacza rozprzestrzeniają się teraz od linii środkowej. Teraz dominującą ręką umieść rurkę tracheostomijną z zasłoną przez błonę tarczycy... i usuń rozszerzacz Trousseau. Po umieszczeniu rurki na miejscu wyjmij zasłonę, włóż wewnętrzną kaniulę rurki i napompuj mankiet za pomocą strzykawki o pojemności 10 cm3. Następnie zamocuj zespół zaworu workowego i przewietrz pacjenta. Na koniec zabezpiecz rurkę na miejscu za pomocą opasek na szyję.
W przypadku stosowania zmodyfikowanej rurki dotchawiczej procedura jest podobna. Po nacięciu umieść rurkę przez błonę tarczycy... Usuń rozszerzacz... Napompuj mankiet... Zamocuj zespół zaworu workowego... i zabezpiecz rurkę na miejscu za pomocą uchwytu na rurkę dotchawiczą.
"Młody wiek jest uważany za przeciwwskazanie do otwartej konikotomii, ponieważ zabieg ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zwężenia podgłośniowego u dzieci. Alternatywą jest tymczasowe wykonanie wentylacji strumieniowej przez tchawiczą za pomocą konikotomii igłowej wystarczająco długo, aby można było wykonać bardziej skomplikowany zabieg tracheotomii. Inne przeciwwskazania to złamanie krtani lub poważne uszkodzenie chrząstki kości słoniowej.
"Najbardziej znaczące komplikacje związane z tą procedurą powstają, gdy tętnica jest uszkodzona, a krwawienie zasłania pole operacyjne. Należy zauważyć, że tętnice tarczycy górne biegną bocznie po obu stronach linii środkowej i zespolenie są powierzchowne w stosunku do dolnej części wypukłości krtaniowej.
"Przy wariancji anatomicznej, nie jest wcale tak rzadko, że naczynia te mogą być napotkane w górnej części błony tarczycy, zwiększając ryzyko skaleczenia podczas zabiegu."
"Niewłaściwe umieszczenie rurki tracheostomijnej może wystąpić, nawet jeśli pole nie jest zasłonięte. Rurkę można umieścić w tkance miękkiej, gdy otwór nie jest dobrze ustabilizowany za pomocą haka dotchawiczego lub jeśli rozszerzacz Trousseau nie jest umieszczony w nacięciu w błonie tarczycy. Może minąć kilka sekund, zanim powikłanie zostanie rozpoznane, co zwiększa prawdopodobieństwo, że każdy dostarczony oddech zniekształca rozpoznawalną anatomię".
Właśnie obejrzałeś ilustrację JoVE dotyczącą chirurgicznej lub otwartej konikotomii. Jest to ratująca życie procedura w nagłych wypadkach, ale powikłania po nieudanej konikotomii mogą być katastrofalne, ponieważ utrata dróg oddechowych to utrata życia. Chociaż kroki są proste i nieskomplikowane, udana procedura wymaga dobrej znajomości anatomii powierzchni, zręczności i pewności siebie. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!
Otwarta konikotomia jest pilnym zabiegiem chirurgicznym z wyboru w przerażającym scenariuszu "nie można zaintubować, nie można wentylować", co oznacza, że wszystkie inne formy intubacji dotchawiczej zawiodły, a spontaniczna wentylacja pogarsza się lub staje się niemożliwa. Wykonuje się go w celu zapewnienia dostępu do dróg oddechowych poprzez przejście rurki przez nacięcie w błonie tarczycy, która znajduje się między tarczycą a chrząstką sercową.
W tej prezentacji dokonamy przeglądu metody otwartej konikotomii, która obejmuje etapy przygotowania i technikę wprowadzania rurki. Następnie przyjrzymy się przeciwwskazaniom i powikłaniom związanym z tą procedurą medycyny ratunkowej.
Zacznij od ułożenia pacjenta na wznak z wyciągniętą szyją. Następnie zbierz wszystkie niezbędne zapasy. Obejmuje to: chlorheksydynę, skalpel numer 11, hak do tchawicy, rozszerzacz Trousseau, strzykawkę o pojemności 10 cm3 do pompowania mankietu i rurkę tracheostomijną.
Ta rurka składa się z kaniuli zewnętrznej, która jest samą rurką tracheostomijną, kaniuli wewnętrznej i zasłony. Zwróć uwagę, że dystalny koniec zasłony jest zaokrąglony, a po umieszczeniu go wewnątrz rurki dystalna końcówka wystaje przez otwarty koniec. Pozwala to na łatwe, po pierwsze, łatwe włożenie rurki na miejsce bez zahaczenia o sąsiednie konstrukcje, a po drugie, zapobieganie zatykaniu się rurki otaczającą tkanką lub płynami. Jeśli rurka tracheostomijna nie jest dostępna, można użyć zmodyfikowanej rurki dotchawiczej. Aby to przygotować, zdejmij adapter maski zaworu workowego na dystalnym końcu. Następnie przeciąć rurkę dystalnie do miejsca, w którym wszedłby insufflator mankietu. Następnie ponownie podłącz adapter.
Jeśli sytuacja wymaga znieczulenia miejscowego, na przykład gdy nie podano leków do intubacji szybkiej sekwencji, a pacjent jest przytomny i czujny, należy zaopatrzyć się w strzykawkę o pojemności 5 ml z igłą 25G i 1% lidokainę z epinefryną.
W przypadku zachowania pełnej sterylności należy również zaopatrzyć się w sterylne ręczniki, maskę na twarz, czepek, sterylny fartuch i sterylne rękawiczki. Podobnie jak w przypadku wszystkich naprawdę nagłych procedur, całkowicie sterylna technika jest opcjonalna w zależności od presji czasu w danej sytuacji.
Przyjrzyjmy się teraz krokom proceduralnym. Oczyść przednią szyję chlorheksydyną przez energiczne szorowanie. Jeśli jest to klinicznie możliwe, należy podjąć pełne środki ostrożności dotyczące bariery. Obejmuje to założenie maski, czepka, sterylnego fartucha i rękawiczek. Aby zoptymalizować dostęp do miejsca, stań po stronie pacjenta, która pasuje do Twojej dominującej ręki, która w tym przypadku jest "po lewej" , i umieść sterylne ręczniki wokół czyszczonego miejsca, aby stworzyć pełne sterylne pole.
Aby zlokalizować miejsce wkłucia, najpierw obmacuj wypukłość krtani lub "jabłko Adama", a następnie przesuń palce niżej w zagłębienie poniżej, aby znaleźć błonę tarczycy. Jeśli badanie palpacyjne jest utrudnione ze względu na habitus ciała lub patologię, położenie błony tarczycy można oszacować na cztery szerokości palców powyżej wcięcia mostka.
Jeśli pacjent jest przytomny, należy podać znieczulenie miejscowe, wprowadzając igłę o rozmiarze 25 bezpośrednio w skórę i tworząc bąbel w linii środkowej oczekiwanego położenia błony tarczycy. Przedłuż bąbel o 3 cm zarówno w górnym, jak i dolnym kierunku.
Na początek, używając skalpela numer 11, wykonaj 3-5 cm pionowe nacięcie w linii środkowej przez skórę i tkanki podskórne. Następnie palcem niedominującym spróbuj wyczuć błonę tarczycy przez nacięcie, a następnie przedłuż nacięcie wyżej lub niżej, aby w pełni odsłonić błonę tarczycy. Teraz wykonaj 1 cm poziome nacięcie w poprzek błony tarczycy w jej dolnym aspekcie.
Następnie weź hak dotchawiczy i pociągnij górną część nacięcia do góry. Następnie używając ręki niedominującej, włóż rozszerzacz Trousseau przez otwór w błonie tarczycy, umieszczając dzioby na górnej i dolnej części nacięcia. Zwróć uwagę, że uchwyt rozszerzacza będzie po tej samej stronie co twój. Następnie otwórz banknoty i obróć uchwyt do 90? tak, aby był pionowy w stosunku do pacjenta. Zauważ, że rachunki rozszerzacza rozprzestrzeniają się teraz od linii środkowej. Teraz dominującą ręką umieść rurkę tracheostomijną z zasłoną przez błonę tarczycy... i usuń rozszerzacz Trousseau. Po umieszczeniu rurki na miejscu wyjmij zasłonę, włóż wewnętrzną kaniulę rurki i napompuj mankiet za pomocą strzykawki o pojemności 10 cm3. Następnie zamocuj zespół zaworu workowego i przewietrz pacjenta. Na koniec zabezpiecz rurkę na miejscu za pomocą opasek na szyję.
W przypadku stosowania zmodyfikowanej rurki dotchawiczej procedura jest podobna. Po nacięciu umieść rurkę przez błonę tarczycy... Usuń rozszerzacz... Napompuj mankiet... Zamocuj zespół zaworu workowego... i zabezpiecz rurkę na miejscu za pomocą uchwytu na rurkę dotchawiczą.
"Młody wiek jest uważany za przeciwwskazanie do otwartej konikotomii, ponieważ zabieg ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zwężenia podgłośniowego u dzieci. Alternatywą jest tymczasowe wykonanie wentylacji strumieniowej przez tchawiczą za pomocą konikotomii igłowej wystarczająco długo, aby można było wykonać bardziej skomplikowany zabieg tracheotomii. Inne przeciwwskazania to złamanie krtani lub poważne uszkodzenie chrząstki kości słoniowej.
"Najbardziej znaczące komplikacje związane z tą procedurą powstają, gdy tętnica jest uszkodzona, a krwawienie zasłania pole operacyjne. Należy zauważyć, że tętnice tarczycy górne biegną bocznie po obu stronach linii środkowej i zespolenie są powierzchowne w stosunku do dolnej części wypukłości krtaniowej.
"Biorąc pod uwagę zmienność anatomiczną, nie jest wcale tak rzadko, że naczynia te mogą być napotkane w górnej części błony tarczycy, zwiększając ryzyko skaleczenia podczas zabiegu."
"Niewłaściwe umieszczenie rurki tracheostomijnej może wystąpić, nawet jeśli pole nie jest zasłonięte. Rurkę można umieścić w tkance miękkiej, gdy otwór nie jest dobrze ustabilizowany za pomocą haka dotchawiczego lub jeśli rozszerzacz Trousseau nie jest umieszczony w nacięciu w błonie tarczycy. Może minąć kilka sekund, zanim powikłanie zostanie rozpoznane, co zwiększa prawdopodobieństwo, że każdy dostarczony oddech zniekształca rozpoznawalną anatomię".
Właśnie obejrzałeś ilustrację JoVE dotyczącą chirurgicznej lub otwartej konikotomii. Jest to ratująca życie procedura w nagłych wypadkach, ale powikłania po nieudanej konikotomii mogą być katastrofalne, ponieważ utrata dróg oddechowych to utrata życia. Chociaż kroki są proste i nieskomplikowane, udana procedura wymaga dobrej znajomości anatomii powierzchni, zręczności i pewności siebie. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!
Emergency Medicine and Critical Care
42.0K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
29.1K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
30.6K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
24.9K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
20.2K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
63.8K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
27.4K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
31.6K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
62.0K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
35.9K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
21.6K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
47.8K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
49.5K Wyświetlenia
Emergency Medicine and Critical Care
50.2K Wyświetlenia
