Zrobotyzowana lewa hepatektomia przy użyciu obrazowania zielonej fluorescencji indocyjaniny w przypadku wewnątrzwątrobowej torbieli żółciowej złożonej

Zrobotyzowana hepatektomia lewa z wykorzystaniem obrazowania fluorescencji zieleni indocyjaninowej w przypadku wewnątrzwątrobowej torbieli żółciowej złożonej. Przypadek ten dotyczy 68-letniej kobiety, u której podczas rutynowej kontroli stwierdzono podwyższony poziom enzymów wątrobowych bez żadnych objawów klinicznych. USG wątroby w jamie brzusznej wykazało wewnątrzwątrobowe poszerzenie dróg żółciowych ograniczonych do lewej wątroby bez wyraźnej zmiany.

Dalsze badania diagnostyczne, w tym tomografia komputerowa jamy brzusznej, rezonans magnetyczny i MRCP wykazały dużą złożoną zmianę torbielowatą o długości 40 milimetrów na granicy segmentów 4A i 4B w ciągłości z drzewem żółciowym z wewnątrzwątrobowym poszerzeniem dróg żółciowych w płacie lewym. U pacjenta rozpoznano wewnątrzwątrobową dużą złożoną torbiel żółciową i zalecono mu zrobotyzowaną hepatektomię lewą. Cztery ośmiomilimetrowe trokary umieszczono nad pępkiem, a jeden 12-milimetrowy trokar wspomagany laparoskopowo został wprowadzony dla chirurga przyłóżkowego po prawej stronie pępka.

Chirurg przyłóżkowy musi być w stanie bez trudu dotrzeć do obszaru przecięcia w celu odsysania, uciskania, przycinania i zszywania. Odległość między czterema trokarami brzusznymi wynosi około ośmiu centymetrów. Pierwszym krokiem jest mobilizacja lewego płata, rozpoczynająca się od rozdzielenia więzadeł okrągłych i podparcia za pomocą robotycznego haka do kauteryzacji i uszczelniacza naczyń.

Mobilizacja jest kontynuowana z podziałem lewych więzadeł wieńcowych i trójkątnych. Ważne jest, aby nie uszkodzić lewej żyły wątrobowej i odgałęzień żyły przeponowej która spływa do lewej żyły wątrobowej. Otwórz więzadło trójkątne za pomocą robotycznego haka do kauteryzacji lub uszczelniacza do naczyń aż do początku lewej żyły wątrobowej.

Rozwarstwienie jest zakończone do momentu osiągnięcia początku lewej żyły wątrobowej. Mniejszy pęd jest wizualizowany przez podnoszenie dolnego aspektu wątroby czaszki. Mniejszy pęd jest następnie preparowany za pomocą uszczelniacza do naczyń.

Jeśli występuje nieprawidłowa tętnica wątrobowa lewa, podwiązaj za pomocą robotycznego haka do kauteryzacji lub uszczelniacza do naczyń. Rozwarstwienie wnęki rozpoczyna się od identyfikacji tętnicy właściwej i lewej wątrobowej. Lewa tętnica wątrobowa jest wycinana i izolowana zarówno za pomocą haka kauterycznego, jak i kleszczy dwubiegunowych.

Po uwidocznieniu lewej tętnicy wątrobowej procedura jest kontynuowana z identyfikacją i sekcją prawej tętnicy wątrobowej, aby upewnić się, że jest zachowana. Po uwidocznieniu i wyraźnym wypreparowaniu lewej i prawej tętnicy wątrobowej, lewa żyła wrotna jest starannie preparowana i izolowana. W tej fazie kilkakrotnie stosuje się obrazowanie fluorescencji zieleni indocyjaninowej w celu określenia dokładnej lokalizacji i trajektorii lewego przewodu żółciowego w stosunku do lewej żyły wrotnej.

Procedura jest kontynuowana cholecystektomią. Najpierw przewód torbielowaty i tętnica są preparowane i izolowane, aby uzyskać krytyczny pogląd na bezpieczeństwo, znany również jako trójkąt Chalota. Zarówno przewód torbielowaty, jak i tętnica są następnie przycinane za pomocą klipsów Hem-o-lok i dzielone za pomocą nożyczek robotycznych.

Po drugie, pęcherzyk żółciowy jest wycinany obwodowo z wątroby za pomocą haka kauterycznego. Pętlę Pringle'a przygotowuje się przez przepuszczenie pętli naczynia wokół więzadła wątrobowo-żuplowego. Podczas tej procedury manewr Pringle'a nie został zastosowany.

Śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne jest niezbędne podczas robotycznej operacji wątroby w celu potwierdzenia lokalizacji, granic i głębokości zmiany. Obrazowanie fluorescencyjne ICG jest ponownie wykorzystywane do potwierdzenia trajektorii prawego i lewego przewodu wątrobowego przed przejściem do przecięcia tętniczej i żylnej wnęki. Najpierw lewa tętnica wątrobowa jest starannie przycinana i dzielona.

Drugi krok skupia się na lewej żyle wrotnej. Kleszcze dwubiegunowe Maryland są idealne w tej fazie, aby łatwo przejść przez pętlę naczynia wokół lewej żyły wrotnej. Następnym krokiem jest przypięcie i podzielenie lewej żyły wrotnej między klipsami Hem-o-lok.

Ważne jest, aby pamiętać, że w tej fazie lewy przewód wątrobowy nie jest jeszcze podzielony, aby nie dopuścić do uszkodzenia prawego przewodu wątrobowego. Przecięcie miąższu rozpoczyna się od wizualizacji linii niedokrwienia na powierzchni wątroby. Linia niedokrwienia powinna zachodzić na linię Cantlie, ponieważ celem jest wykonanie anatomicznej hepatektomii lewej.

Na podstawie linii niedokrwienia linię przecięcia wyznacza się za pomocą haka kauterycznego. Powierzchowną część przecięcia wykonuje się głównie za pomocą haka kauterycznego, aż do osiągnięcia głębokości jednego centymetra miąższu. W przypadku głębszego miąższu stosuje się uszczelniacz naczyń, szpatułkę kauteryczną i kauteryzację dwubiegunową za pomocą kleszczy Maryland.

Wewnątrzwątrobowe struktury naczyniowe i żółciowe są również kontrolowane za pomocą uszczelniacza naczyń. Każde niewielkie krwawienie jest kontrolowane za pomocą szpatułki kauterycznej lub kleszczy dwubiegunowych. Tutaj można uwidocznić lewą stronę środkowej żyły wątrobowej.

Przecięcie trwa aż do osiągnięcia lewej żyły wątrobowej. Przed zakończeniem fazy przecięcia chirurg wraca do wnęki, aby skupić się na lewym przewodzie wątrobowym. Obrazowanie fluorescencyjne ICG jest aktywowane w celu potwierdzenia dokładnej trajektorii, wielkości i lokalizacji lewego przewodu wątrobowego przed przecięciem.

Następnie lewy przewód wątrobowy jest starannie wycinany za pomocą kleszczy dwubiegunowych Maryland. Na koniec zakłada się klipsy i dzieli lewy przewód wątrobowy. Zabieg kończy się podziałem lewej żyły wątrobowej.

Pętla naczyniowa jest przepuszczana wokół pozostałego miąższu wątroby i lewej żyły wątrobowej do manewru zwisania. Pozwala to na cofnięcie prawego płata wątroby w kierunku prawej strony, amputację pozostałego miąższu wątroby i lewej żyły wątrobowej, aby móc uzyskać lepsze widzenie i chwycić lewą żyłę wątrobową. Lewa żyła wątrobowa jest następnie dzielona za pomocą zszywacza.

Po zakończeniu hepatektomii lewej wyjmuje się ją w torbie przez nacięcie Pfannenstiel. Całkowity czas operacji wynosił 190 minut przy szacowanej utracie krwi 10 CC. Przebieg pooperacyjny był nieskomplikowany i pacjent został wypisany do domu po czterech dniach. W badaniu histopatologicznym stwierdzono dużą, złożoną torbiel o długości 31 milimetrów bez podejrzenia złośliwości.

Niniejszy manuskrypt zawiera szczegółowe etapy robotycznej hepatektomii lewej strony wykonywanej w Amsterdam UMC. Pokazuje to, że zrobotyzowana hepatektomia lewej strony jest technicznie wymagającą, ale wykonalną procedurą. Obrazowanie fluorescencyjne ICG może być pomocne w określaniu anatomii torbieli żółciowej i dróg żółciowych.