Exame de Nervos Cranianos II (VII-XII)

Testes sistemáticos do nervo craniano às vezes podem dar ao médico informações precoces e detalhadas sobre processos patológicos específicos que afetam o cérebro. Anatomicamente, os doze nervos cranianos surgem de locais distintos no cérebro e inervam várias estruturas de cabeça e pescoço, bem como vários órgãos no tórax e cavidade abdominal.

O exame nervoso craniano parte um focado de nervos de um a seis. Nesta parcela, revisaremos brevemente as funções dos nervos de sete a doze, seguidas de demonstração de testes específicos que podem fornecer informações diagnósticas valiosas associadas ao dano desses nervos específicos.

Começaremos com uma breve discussão sobre a anatomia e fisiologia dos nervos cranianos VII a XII.

O nervo craniano VII é predominantemente composto de fibras motoras que fornecem músculos de expressão facial. O nervo facial também carrega informações de sabor dos dois terços anteriores da língua e fornece suprimento parassimpático para as glândulas lacrimal, sublingual e submandibular. O nervo craniano VIII, o nervo vestibulococochlear, consiste em divisões cocleares e vestibulares, que retransmitem informações sonoras e de equilíbrio, respectivamente, do ouvido interno à medula.

Nervo craniano IX, o nervo glossofaríngeo surge da medula e invata o terço posterior da língua e do paladar macio. Também estimula a glândula parótida a segregar saliva, e fornece o músculo estilo-instingeus, o que ajuda na deglutição. Portanto, danos a este nervo podem levar à ausência do reflexo normal da mordaça. Por outro lado, o nervo craniano X, o nervo vago, que também se eleva da medula, é um nervo amplamente distribuído e complexo que inerva várias estruturas na cabeça, pescoço, tórax e abdômen. No entanto, todas as funções deste nervo não são testadas durante um exame físico de rotina.

O nervo craniano XI, o nervo acessório espinhal, inerva os músculos estenicleidomastoide e a porção superior do trapézio. Esses músculos controlam virar a cabeça para o lado e encolher os ombros. O exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal, que fornece controle motor dos músculos da língua envolvidos no controle da fala e na deglutição.

Agora vamos rever a abordagem sistemática para examinar este conjunto de nervos cranianos. Comece com a avaliação do nervo facial. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de fraqueza, como suavização de dobras nasolabianas ou ampliação de uma fissura palpebral. Em seguida, o paciente levante as sobrancelhas e procure uma incapacidade de enrugar a testa no lado envolvido que pode ser visto na paralisia facial periférica, ou na paralisia do Sino, que ocorre devido a danos no nervo facial e se manifesta com fraqueza unilateral dos músculos faciais superior e inferior. Isso difere da paralisia facial central – vista em pacientes com derrame com lesão supranuclear – que afeta apenas a porção inferior de um lado.

Em seguida, peça ao paciente para sorrir. Note uma assimetria no contorno do sorriso, que pode resultar da incapacidade de levantar totalmente o lábio do lado afetado em pacientes com paralisia do nervo facial periférico ou central. Depois disso, instrua o paciente a fechar os olhos com força e avaliar se eles “enterram” seus cílios igualmente em ambos os lados. Então peça para fecharem os olhos novamente, e mantê-lo fechado enquanto você tenta abri-los. E, finalmente, faça o paciente explodir suas bochechas enquanto você tenta empurrar o ar para fora de seus lábios embolsados.

O próximo passo é avaliar a sensação de sabor, para a qual você precisará de aplicador com ponta de algodão, solução de água de açúcar e água para enxaguar a boca. Diga ao paciente para colocar a língua para fora, para que você possa esfregar os lados com a solução de açúcar. Peça ao paciente para identificar o gosto. Depois de obter a resposta do paciente, fazê-lo enxaguar a boca e repetir o teste do outro lado da língua. Em seguida, peça ao paciente para comparar o senso de paladar em cada lado da língua.

O próximo grupo de testes avalia a divisão coclear do nervo craniano VIII, o nervo acústico. A avaliação da função auditiva começa com a observação se o paciente pode ou não ouvi-lo durante a entrevista. Note se eles estão usando aparelhos auditivos. Primeiro faça uma rápida avaliação auditiva segurando os dedos a alguns centímetros da orelha do paciente e esfregando-os suavemente juntos. Pergunte ao paciente se eles podem ouvir o dedo esfregar, em seguida, repetir do outro lado, e perguntar se o som percebido é o mesmo para ambos os lados.

Em seguida, se o paciente apresentar sinais de deficiência auditiva, passe para os testes de Weber e Rinne, também conhecidos como testes de garfo de ajuste. Estes são realizados para distinguir entre perda auditiva condutiva e perda auditiva sensorial. A perda auditiva condutiva resulta dos distúrbios externos ou médios do ouvido, como otite media ou perfuração do tímpano. E a perda auditiva sensorial ocorre devido ao dano do nervo coclear ou das vias auditivas no cérebro, que podem resultar do envelhecimento, neuroma acústico ou exposição constante a ruídos altos.

Primeiro vamos rever o teste de Weber. Bata as latas de garfo com o calcanhar da mão e coloque a haste no vértice da cabeça do paciente. Agora pergunte ao paciente onde eles ouvem o som. O som produzido por um garfo de sintonia é conduzido através do ar e vibração nos ossos. Pacientes com audição normal ouvirão o som no centro da cabeça e igualmente em ambos os ouvidos. Se o paciente está tendo perda auditiva de um lado, e se a natureza da perda é sensorial, então o som lateraliza, ou é percebido mais alto no lado “bom”. Considerando que, se a natureza da perda é condutiva, então o som se lateraliza para o lado “ruim”, uma vez que o ouvido interno bem funcional deste lado pode captar o som transmitido pelos ossos do crânio, fazendo com que seja percebido como mais alto do que o lado não afetado.

Se o teste weber for anormal, passe a realizar o teste de Rinne. Para isso, bata as latas de garfo de ajuste e coloque o caule no osso mastoide. Instrua o paciente a dizer “agora” quando não ouvir mais o tom e mover rapidamente as latas adjacentes ao canal auditivo externo. Pergunte ao paciente se eles ainda podem ouvir o som. No caso de perda auditiva condutiva, o paciente ouvirá o som por mais tempo quando o garfo de ajuste estiver no osso, em comparação com quando está no ar perto do canal auditivo externo.

Em seguida, avalie os nervos cranianos IX, o nervo glossarar e nervo craniano X, o nervo vago, juntos. Comece pedindo ao paciente que diga uma frase completa para determinar se sua fala tem qualidade nasal, o que é característico da fraqueza palatal.

Depois disso, peça ao paciente para abrir a boca e dizer: “AAH”. Enquanto o paciente está fazendo isso, observe a elevação de seu paladar macio e note se alguma assimetria está presente. No nervo craniano X paralisia, o paladar macio não sobe e a úvula se desvia para o lado oposto.

Depois disso, mova-se para o nervo craniano XI ou para a avaliação do nervo acessório espinhal. Comece pedindo ao paciente para encolher os ombros para cima. Em seguida, instrua-os a repetir o movimento, enquanto você fornece resistência empurrando os ombros para baixo para verificar a fraqueza ou assimetria. Em seguida, instrua o paciente a virar a cabeça para um lado, e pedir-lhes para resistir à sua tentativa de empurrar o queixo na direção oposta. Repita o teste com o paciente virando a cabeça para o lado oposto. Isso é feito para avaliar a força do músculo estenicleidomastoides.

Conclua o exame testando o nervo craniano XII, o nervo hipoglossal. Para isso, peça ao paciente para abrir a boca e primeiro observar a língua em repouso. Procure por fasciculações, como pode ser visto com esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurônio motor. Em seguida, instruir o paciente a colocar a língua para fora em linha reta; deve ser no meio da linha. A fraqueza unilateral pode fazer com que ela se desvie para o lado fraco.

Para o teste final, avaliando a força dos músculos da língua, peça ao paciente para empurrar a língua contra a bochecha, e instruí-lo a resistir enquanto tenta empurrá-lo de volta. Repita do outro lado, cada vez procurando fraqueza ou assimetria. Isso conclui o exame de todos os nervos cranianos.

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE no exame dos nervos cranianos de VII a XII. Agora você deve ter uma compreensão da abordagem ordenada que um médico deve seguir enquanto passa por um exame de nervo craniano abrangente. A prática de unir os achados deste exame com o histórico do paciente pode ajudar um médico a obter uma visão sobre a doença neurológica subjacente. Como sempre, obrigado por assistir!