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Clinical Skills

Physical Examinations III

Exame da Lombar

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Lower Back Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

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07:53 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

As costas são a fonte mais comum de dor no corpo. O exame das costas pode ser um desafio devido às suas inúmeras estruturas, incluindo ossos, discos, ligamentos, nervos e músculos – tudo isso pode gerar dor. Às vezes, a localização da dor pode ser sugestiva de etiologia. Os componentes essenciais do exame lombar incluem inspeção e palpação para sinais de deformidade e inflamação, avaliação da faixa de movimento (ROM) das costas, teste da força dos músculos inervados pelos nervos que saem na coluna lombar-sacral, avaliação neurológica e testes especiais (incluindo o teste de Cegonha e o teste de Patrick).

Procedure

1. Inspeção

A inspeção deve ser feita com o paciente em pé, observando por trás. Faça com que o paciente remova roupas suficientes para que toda a parte de trás e área sacral possam ser devidamente inspecionadas.

Inspecione toda a parte de trás para vermelhidão, assimetria, deformidade, escoliose ou crescimento anormal do cabelo.
De lado, observe a lordose lombar, que normalmente aparece como uma curva suave e inversa em forma de C da coluna vertebral.

2. Palpação

Palpato para áreas de ternura. Áreas importantes para verificar incluem:

Processos espinhosos: Estas são as estruturas ósseas duras que escorrem pela linha média da parte de trás. Procure um passo-off em L4-S1, que é sugestivo de espondilolestese.
Músculos paraspinos: Estes são os músculos que correm ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e são muitas vezes macios com o uso excessivo das costas.
Articulação sacroiliac (SI): Palpate abaixo e lateral à coluna ilíaca superior posterior.
Entalhe ciático: O entalhe ciático está localizado no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior posterior (que é a ponta posterior da crista ilíaca) e a tuberosidade isquial. Empurre aqui para agravar a dor causada pelo ciático.
Cristas ilíacas: Coloque as mãos em ambas as cristas ilíacas e compare sua altura. Se uma mão se sentar mais alto que a outra, pode sugerir desigualdade de comprimento da perna ou escoliose.

3. Faixa de movimento (ROM)

Avalie a ROM da parte de trás. Procure por déficits ou dor excessiva. Os principais movimentos incluem:

Flexão para a frente (normalmente 80-90°): Para avaliar, doe o paciente dobrar para a frente para tocar os dedo dos dedo. Isso carrega os discos, o que torna mais provável aumentar a dor do disco. Certifique-se de observar por trás quando o paciente está inclinado para a frente para procurar a assimetria da parte de trás, o que é sugestivo de escoliose.
Extensão (20-30°): Fazer com que o paciente dobre para trás o mais longe possível. Isso carrega as facetas, o que torna mais provável aumentar a dor na faceta.
Dobra lateral (20-30° em cada sentido): Avalie fazendo com que o paciente dobre, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso alonga os músculos e é mais provável que agrave a dor por tensão muscular.
Torção (30-40° em cada direção): Fazer com que o paciente (em pé) gire o mais longe possível, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso também alonga os músculos e aumenta a dor da fonte.

4. Teste de força

Avalie a força dos músculos inervados pelas principais raízes nervosas que saem na coluna lombar-sacral. A fraqueza sugere irritação dessas raízes nervosas da patologia do disco ou osso. Estes incluem:

Caminhada de calcanhar (músculos tibiais anteriores; L4): Peça ao paciente para andar alguns passos nos calcanhares.
Andar de dedo (músculos gastrocnemius soleus; S1): Peça ao paciente para andar alguns passos nos dedo dos degraus.
Resisti a grande dorsiflexão do dedo do pé (L5): Peça ao paciente para sentar e levantar o dedão do pé contra sua resistência, pressionando para baixo na parte superior do dedo do pé.

5. Exame Neurológico

Realizar um exame neurológico focado em pacientes com dor lombar.

Reflexos profundos do tendão (empurrão do joelho – Raiz nervosa L4; puxão de tornozelo – raiz nervosa S1): Toque um martelo reflexo rapidamente contra os tendões da patela e de Aquiles, comparando lado a lado.
Clonus do tornozelo: Elicit tornozelo clonus por dorsiflexão passiva súbita do tornozelo, o que pode resultar em repetidas e descontroladas contrações no tornozelo. Isso sugere uma lesão do neurônio motor superior, como a compressão da medula espinhal proximal.
Elevação da perna reta: Levante a perna do paciente, com o joelho estendido, na posição sentada (ou supina). Dor irradiando após o joelho sugere ciática, provavelmente causada por hérnia de disco na área lombar-sacral (raízes nervosas L5 e S1). A dorsiflexão do tornozelo durante o teste de elevação da perna reta aumenta a tensão ciática e a dor, enquanto a flexão plantar alivia a tensão ciática e a dor.
Levantador de perna reta cruzada: Faça um teste de elevação de perna reta na perna oposta, perna não envolvida. Se essa manobra agrava a dor na perna oposta, é sugestiva de ciática.
Quando suspeitar da síndrome de cauda equina, considere um exame retal para verificar a diminuição do tom esfíncter e sensação perianal.

6. Testes Especiais

Testes especiais na parte de trás incluem:

Teste de cegonha (teste de hiperextensão de uma perna): O paciente hiperestudo as costas enquanto está em uma perna. Esta posição agrava a dor associada à espondilolise, espondilonese ou disfunção articular do SI.
Teste de flexão, abdução e rotação externa (FABER) de Patrick ou de flexão: Coloque o quadril e a perna do paciente na posição figura de quatro (flexão, abdução e rotação externa). Esta posição agrava a dor articular do SI.

A região lombar é uma das fontes mais comuns de dor no corpo humano. No entanto, o exame desta região pode ser um desafio devido às suas inúmeras estruturas – incluindo vários ossos, discos, nervos, ligamentos e músculos – todos os quais podem gerar dor.

Este vídeo se concentrará nos componentes essenciais do exame lombar, que incluem inspeção, palpação para sinais de deformidade e inflamação, avaliação da amplitude de movimento, teste a força dos músculos inervados pelos nervos que saem na coluna lombar-sacral, avaliação neurológica e alguns testes especiais.

Vamos começar com inspeção e palpação. Antes de começar, lave bem as mãos. Peça ao paciente para remover roupas suficientes, fique em linha reta e vire as costas para você. Inspecione cuidadosamente toda a área para vermelhidão, assimetria, deformidade, escoliose ou crescimento anormal do cabelo. Em seguida, faça seu paciente virar para um lado para que você possa observar a lordose lombar, que normalmente aparece como uma curva suave em forma de C da coluna vertebral.

Após a inspeção, comece com palpação. Comece pelos processos espinhosos, estas são as estruturas ósseas duras que escorrem pela linha média posterior. Palpato para ternura e step-off. Além disso, palpa os músculos paraspinos, que corre ao longo dos lados dos processos espinhosos. Ternura nos músculos pode sugerir uso excessivo das costas. Em seguida, coloque seus dedos indicadores na crista ilíaca e mova seus polegares para o centro para palpar especificamente o espaço do disco L4-L5, e abaixo disso seria o espaço L5-S1. Em seguida, para palpar a articulação sacroilíaca, primeiro localize a coluna ilíaca superior posterior, e ligeiramente abaixo e medial para isso é a articulação sacroiliac. Em seguida, transição para o entalhe ciático, que está localizado no meio do caminho entre a coluna ilíca superior posterior e a tuberosidade isquial. Aplique pressão moderada na área. Dor experimentada pelo paciente pode sugerir ciática. Por fim, coloque as mãos nas cristas ilíacas do paciente e compare suas localizações. Se uma mão se sentar mais alto que a outra, pode sugerir desigualdade de comprimento da perna ou escoliose.

Após inspeção e palpação, passe a testar o alcance de movimento da parte traseira. Ao fazê-lo, procure por déficits ou dor excessiva. Comece com flexão para a frente. Que o paciente se dobre para a frente para tocar os dedo dos dedo. Isso carrega os discos, o que torna mais provável aumentar a dor do disco. A faixa normal de movimento para flexão para a frente é de cerca de 80° a 90°. Certifique-se de observar por trás quando o paciente está inclinado para a frente para procurar assimetria da parte de trás sugestiva de escoliose.

Em seguida, teste de extensão fazendo com que o paciente dobre para trás o mais longe possível. Normalmente, isso seria cerca de 20° a 30°. Em seguida, avalie a dobra lateral fazendo com que o paciente se dobre para um lado e depois para o outro. Isso alonga os músculos e é mais provável que agrave a dor por tensão muscular. Normalmente, deve-se ser capaz de dobrar por 20-30° em cada direção.

Por último, teste a capacidade de torcer. Peça ao paciente para ficar em linha reta e girar o mais longe que puder ir de um lado e depois do outro. A faixa normal de movimento para este movimento é de 30°a 40° em cada direção.

Após a gama de testes de movimento, avalie a força dos músculos inervados pelas principais raízes nervosas que saem na coluna lombar-sacral. A fraqueza sugere irritação dessas raízes nervosas da patologia do disco ou osso.

Para o primeiro teste de força, peça ao paciente para andar alguns passos em seus calcanhares. Isso avaliará os músculos tibiais anteriores inervados por L4. Em seguida, peça ao paciente para andar alguns passos em seus dedos para testar os músculos gastrocnemius soleus e a inervação S1 correspondente. Por fim, peça ao paciente para se sentar na mesa de exame. Em seguida, instrua-os a levantar o dedão do pé enquanto você aplica resistência pressionando-o para baixo. Isso examina a raiz nervosa L5.

Após os testes de força, se o paciente está sentindo dor lombar, você deve realizar um exame neurológico focado.

Comece com o teste de reflexo do tendão profundo. Com o paciente em posição sentada, bata o martelo reflexo rapidamente contra o tendão da patela e, em seguida, o tendão de Aquiles, procurando uma rápida contração do proximal muscular para esse tendão. Compare ambos os lados e observe seus resultados.

Em seguida, avalie para clonus tornozelo. Pegue o pé do paciente e provoque dorsiflexão súbita e passiva. Quaisquer subsequentes contrações repetitivas e descontroladas do tornozelo, que estão ausentes aqui, podem sugerir uma lesão no neurônio motor superior.

Posteriormente, realize o teste de elevação da perna reta, elevando a perna do paciente com o joelho estendido. Dor irradiando após o joelho pode sugerir ciática provavelmente causada por hérnia de disco na área lombar-sacral. A dorsiflexão do tornozelo durante o teste de elevação da perna reta aumenta a tensão ciática e a dor, enquanto a flexão plantar alivia a tensão e a dor associada.

Em seguida, realize um teste de elevação da perna reta cruzada, elevando a perna oposta do paciente com o joelho estendido. A dor experimentada pelo paciente na perna não elevada pode ser mais um sinal de ciática.

Depois de realizar todas as manobras acima mencionadas, avalie a parte de trás realizando alguns testes especiais. O primeiro deles é o teste da Cegonha. Que o paciente fique em uma perna e hiperestença suas costas. Se o paciente sentir dor, pode sugerir espondilolise, espondilolestese e/ou disfunção articular si.

Por último, conduza o teste do Patrick. Tenha a transição do paciente para uma posição supina. Instrua o paciente a colocar o tornozelo direito acima do joelho esquerdo formando uma posição de figura quatro, em seguida, empurrar mostrado no joelho dobrado. A dor com esta manobra pode sugerir lesão articular SI. Este teste também é conhecido como teste FABER, pois avalia a flexão, o abdução e a rotação externa simultaneamente.

Você acabou de assistir um artigo de vídeo da JoVE Clinical Skills no exame lombar. A apresentação revisou os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, amplitude de movimento, teste de força, exame neurológico e manobras de diagnóstico especial adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial relacionado à dor nas costas comumente encontrada. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Dor lombar é muito comum, e ocasionalmente pode ser uma manifestação de uma condição subjacente grave, como câncer, infecção ou uma emergência cirúrgica. O exame físico sistemático complementa as informações obtidas na história, ajudando a identificar problemas graves que requerem ações clínicas anteriores ou disfunção neurológica. O exame da parte inferior das costas é melhor feito com o paciente em posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem passo a passo. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia da superfície possa ser facilmente vista e avaliada. O exame começa com inspeção, procurando assimetria ou deformidade. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, uma avaliação da ROM, procurando dor ou limitação em movimento. A partir daí, pode-se fazer uma avaliação para problemas nervosos lombares, avaliando a força e os reflexos profundos do tendão, e conduzindo o aumento da perna reta. Isso é seguido por testes especiais, incluindo o teste stork e o teste FABER.

Transcript

The lower back region is one of the most common sources of pain in the human body. However, examination of this region can be a challenge due to its numerous structures -including several bones, discs, nerves, ligaments, and muscles – all of which can generate pain.

This video will focus on the essential components of the lower back exam, which include inspection, palpation for signs of deformity and inflammation, evaluation of the range of motion, testing the strength of the muscles innervated by the nerves exiting in the lumbar-sacral spine, neurological evaluation and a couple of special tests.

Let’s begin with inspection and palpation. Before you start, wash your hands thoroughly. Ask the patient to remove sufficient clothing, stand straight and turn their back to you. Carefully inspect the entire area for redness, asymmetry, deformity, scoliosis or abnormal hair growth. Next, have your patient turn to one side so you can observe lumbar lordosis, which normally appears as a gentle C-shaped curve of the spine.

After inspection, begin with palpation. Start at the spinous processes, these are the hard bony structures that run down the posterior midline. Palpate for tenderness and step-off. Also, palpate the paraspinous muscles, which runs along the sides of the spinous processes. Tenderness in muscles may suggest overuse of the back. Next, place your index fingers on the iliac crest and move your thumbs across to the center to specifically palpate the L4-L5 disc space, and below that would be the L5-S1 space. Next, to palpate the sacroiliac joint, first locate the posterior superior iliac spine, and slightly below and medial to that is the sacroiliac joint. Then transition to the sciatic notch, which is located midway between the posterior superior iliac spine and ischial tuberosity. Apply moderate pressure to the area. Pain experienced by the patient may suggest sciatica. Lastly, place your hands on the patient’s iliac crests and compare their locations. If one hand sits higher than the other, it may suggest leg length inequality or scoliosis.

After inspection and palpation, move onto testing the back’s range of motion. While doing so, look for deficits or excessive pain. Begin with forward flexion. Have the patient bend forward to touch their toes. This loads the discs, which makes it more likely to increase disc pain. The normal range of motion for forward flexion is about 80° to 90°. Be sure to observe from behind when the patient is bent forward to look for asymmetry of the back suggestive of scoliosis.

Next, test extension by having the patient bend straight backwards as far as possible. Normally, this would be about 20° to 30°. Then assess lateral bending by having the patient bend to one side and then the other. This stretches the muscles and is more likely to aggravate pain from muscle strain. Normally, one should be able to bend by 20-30° in each direction.

Lastly, test the ability to twist. Ask the patient to stand straight and rotate as far as they can go on one side and then the other. The normal range of motion for this movement is 30°to 40° in each direction.

Following range of motion tests, evaluate the strength of the muscles innervated by the key nerve roots exiting in the lumbar-sacral spine. Weakness suggests irritation of these nerve roots from disc or bony pathology.

For the first strength test, ask the patient to walk a few steps on their heels. This will assess the anterior tibial muscles innervated by L4. Next, ask the patient to walk a few steps on their toes to test the gastrocnemius soleus muscles and the corresponding S1 innervation. Lastly, ask the patient to sit on the examination table. Then instruct them to lift their big toe as you apply resistance by pressing it down. This examines the L5 nerve root.

Following the strength tests, if the patient is experiencing lower back pain, you should conduct a focused neurological examination.

Start with the deep tendon reflex test. With the patient in seated position, tap the reflex hammer briskly against the patella tendon and then the Achilles tendon, looking for a quick contraction of the muscle proximal to that tendon. Compare both sides and note your results.

Next, assess for ankle clonus. Grab the patient’s foot and elicit sudden, passive dorsiflexion. Any subsequent repetitive and uncontrolled ankle twitches, which are absent here, may suggest an upper motor neuron lesion.

Subsequently, perform the straight-leg raise test by elevating the patient’s leg with the knee extended. Pain radiating past the knee may suggest sciatica likely caused by disc herniation in the lumbar-sacral area. Dorsiflexion of the ankle during the straight-leg raise test increases the sciatic tension and pain, while plantar flexion relieves the tension and the associated pain.

Then, conduct a crossed straight-leg raise test by elevating the patient’s opposite leg with the knee extended. Pain experienced by the patient in the non-elevated leg may be a further sign of sciatica.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the back by conducting a couple of special tests. First of these is the Stork test. Have the patient stand on one leg and hyperextend their back. If the patient experiences pain, it may suggest spondylolysis, spondylolisthesis and/or SI joint dysfunction.

Lastly, conduct the Patrick’s test. Have the patient transition into supine position. Instruct the patient to put their right ankle above their left knee forming a figure-four position, then push shown on the bent knee. Pain with this maneuver may suggest SI joint injury. This test is also known as the FABER test as it assesses flexion, abduction, and external rotation simultaneously.

You have just watched a JoVE Clinical Skills video article on the lower back examination. The presentation reviewed the essential aspects of this exam including inspection, palpation, range of motion, strength testing, neurological exam, and additional special diagnostic maneuvers to narrow down differential diagnosis related to the commonly encountered back pain. As always, thanks for watching!