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Physical Examinations III

Exame do pé

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Foot Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

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07:40 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O pé é uma estrutura complexa composta por inúmeros ossos e articulações. Ele fornece flexibilidade, é o ponto de contato essencial necessário para a ambulação, e é exclusivamente adequado para absorver o choque. Como o pé deve suportar o peso de todo o corpo, é propenso a lesões e dor. Ao examinar o pé, é importante remover sapatos e meias em ambos os lados, para que todo o pé possa ser inspecionado e comparado. É importante comparar de perto o pé machucado ou doloroso com o lado não envolvido. As partes essenciais da avaliação do pé incluem inspeção, palpação (que deve incluir avaliação vascular), testes da faixa de movimento (ROM) e força, e a avaliação neurológica.

Procedure

1. Inspeção

Inspecione e compare os pés totalmente expostos da frente, do lado e por trás.
Note qualquer assimetria, inchaço, ecquimose e deformidades de arco.
Inspecione a pele e as unhas em busca de evidências de infecção, calos e milhos.
Inspecione os sapatos para procurar padrões de desgaste anormais.

2. Palpação

Com o paciente sentado, palpato para ternura, inchaço ou deformidade no pé usando as pontas do índice e dos dedos médios.

Pé dorsal
1. Palpa o topo do pé, procurando por pontos macios ao longo dos ossos tarsos (navicular, cuboide e três ossos cuneiformes), ossos metatarsais, falanges, articulações metatarsofalangeais (MTP) e tendões extensores dos dedos dos pés. Ternura e dormência entre a terceira e quarta cabeças metatarsas é vista com um neuroma de Morton.
2. Palpate o pulso dorsalis pedis na linha média do meio do pé.
Palpa o pé medial ao longo do osso navicular, primeiro metatarso, e fáscia plantar. Joanetes podem ser vistos na primeira junta MTP de esfregar sapatos.
Palpa o pé lateral ao longo do quinto osso metatarso e dos dedo dos pés. Um bunionette (destaque na quinta junta MTP) pode ser visto a partir de esfregação excessiva nesta área.
Palpa a superfície plantar do pé a partir do calcanhar e calcâneo, movendo-se distally ao longo da fáscia plantar, cabeças metatarsais e falanges. A ternura na fáscia plantar proximal é vista com fascite plantar.

3. Faixa de movimento (ROM)

As articulações e os dedos dos pés do MTP devem ser avaliados primeiro ativamente e depois passivamente, comparando ambos os pés e verificando se há movimento limitado e/ou dor.

Abdução do antepé (ROM normal: 5°): Segure o calcâneo com uma mão para mantê-lo firme e, em seguida, usando a outra mão, empurre o antepé lateralmente.
Adução do antepé (ROM normal: 5°): Segure o calcâneo com uma mão para mantê-lo estável enquanto usa a outra mão para empurrar o antepé medialmente.
Grande extensão do dedo do dedo (ROM normal: 70°) e flexão (ROM normal: 45°): Teste ativamente primeiro pedindo ao paciente para flexionar e estender o dedo do dedo e, em seguida, agarrando o dedo do dedo e estendendo passivamente (dorsiflexing) e flexionando -lo (plantarflexing).
Extensão e flexão dos pés menores – teste o movimento ativo pedindo ao paciente para flexionar e estender todos os dedos ao mesmo tempo, ao mesmo tempo em que compara os lados, e o movimento passivo empurrando cada dedo para cima e para baixo com os dedos, comparando entre os lados.

4. Teste de força

O teste de força é realizado como movimentos isométricos resistidos. Verifique se há fraqueza muscular e/ou dor.

A extensão do dedo do pé é testada empurrando para baixo no dedo do pé contra a resistência para verificar o extensor halluces longus, que é inervatado pelo nervo peroneal.
A resistiu à flexão do dedo do pé é testada pedindo ao paciente para flexionar seu dedão enquanto você tenta puxá-lo em extensão. Isso testa o flexor halluces longus, que é inervatado pelo nervo tibial.
Resistida menor flexão e extensão são geralmente feitas testando todos os dedos de uma só vez de uma forma semelhante à acima.

5. Sensação

Avalie a sensação no pé tocando-a levemente com as pontas dos dedos nas seguintes áreas e comparando um lado ao outro por déficits.

Borda lateral do pé (inervado pelo nervo sural).
Espaço web entre o primeiro e o segundo dedo (inervatado pelo nervo peroneal profundo).
Dorso do pé (inervado pelo nervo peroneal superficial).
Aspecto plantar do calcanhar e do pé (inervatado pelo nervo tibial posterior).

A estrutura do pé o torna exclusivamente adequado para ambulação e absorção de choque. Também proporciona flexibilidade em terrenos irregulares.

Um pé é composto de três unidades: pé traseiro, pé médio e antepé. O pé traseiro é formado pelos calcâneos e talus. Estes ossos formam a articulação subtalar, que permite a inversão do pé e a eversão. O meio-pé é composto de navicular, cuboide e três ossos cuneiformes. Finalmente, o antepé consiste nos cinco ossos metatarsos e nas falanges dos dedos dos pés, que são conectados pelas articulações metatarsofalangeais, ou MTP. Os ossos e articulações do pé são suportados por numerosos ligamentos, tendões e músculos. Uma das estruturas mais notáveis é a fáscia plantar, que é uma faixa de um tecido fibroso que vai do calcanhar ao antepé, para apoiar o arco do pé.

Devido ao seu papel no rolamento de peso e ambulação, os pés são especialmente propensos a lesões, inflamações e dor. A dor no pé também pode resultar dos distúrbios do sistema vascular, nervos periféricos ou raízes nervosas. Portanto, um exame de pé também deve incluir a avaliação dos pulsos periféricos e a avaliação neurológica.

O exame do pé e tornozelo geralmente são realizados juntos. No entanto, esta apresentação apenas mostrará as manobras que um médico deve realizar para avaliar a integridade e o funcionamento das principais estruturas dos pés. O exame do tornozelo está coberto por um vídeo separado desta coleção.

O exame do pé é realizado de forma sistemática, começando com uma inspeção cuidadosa e palpação de ambos os pés.

Antes de iniciar o exame, lave bem as mãos. Peça ao paciente para tirar seus sapatos e meias, e sentar-se na mesa de exame. Comece com a inspeção de ambos os pés. Olhe para eles de todos os aspectos. Observe qualquer assimetria, inchaço, ecquimoses e deformidades, ao mesmo tempo em que compara entre os lados.

Examine cuidadosamente a pele e as unhas para calos, milhos, úlceras e sinais de infecção por unhas fúngicas, como deformidade e descoloração das unhas. Procure também tinea Pedis, que se refere à vermelhidão e descascamento da pele entre os dedo dos pés e na parte inferior dos pés. Por último, inspecione os sapatos do paciente para um padrão de desgaste anormal.

Após a inspeção, palpa os ossos tarsos, os metatarsos, os tendões extensores e cada um dos dedos dos dedos verificando se há qualquer ternura, inchaço ou deformidades. Em seguida, passe para os espaços entre as cabeças metatarsas. Ternura e dormência entre a terceira e quarta cabeças metatarsas é vista em pessoas com Neuroma de Morton – referindo-se ao espessamento do tecido nervoso. Se estivesse presente, apertar as cabeças metatarsais acentuaria a dor. Além disso, sinta-se pelo pulso dorsalis pedis na linha média do pé médio, que pode ser fraco ou até mesmo ausente em pacientes com doença arterial periférica.

Posteriormente, mova-se para o pé medial e palpate ao longo do osso navicular, primeiro osso metatarso, e fáscia plantar. Note qualquer joanete, que é o destaque na primeira junta MTP causada pela esfregação dos sapatos. Em seguida, examine o pé lateral ao longo do quinto osso metatarso até o quinto dedo do pé. Um destaque na quinta junta MTP, chamada bunionette, pode ser vista devido ao excesso de esfregamento nesta área. Finalmente, palpa a superfície plantar de ambos os pés começando no calcanhar e calcâneo, movendo-se distally ao longo da fáscia plantar, as cabeças metatarsais e as falanges. A ternura na fáscia plantar proximal é vista com fascite plantar.

A próxima parte do exame sistemático do pé é a gama de testes de movimento. Durante essas manobras, compare entre os lados e note qualquer movimento ou dor limitado.

Comece agarrando o calcâneo do paciente com uma mão, para mantê-lo estável. Em seguida, com a outra mão, empurre o antepé lateralmente. Este testa o sequestro do pé, para o qual a faixa normal de movimento é de aproximadamente 5°. Da mesma forma, teste a adução do pé empurrando o antepé medialmente. Novamente, a máxima é de cerca de 5°.

Para as seguintes manobras, peça ao paciente que realize ações instruídas ativamente. Para avaliar a extensão e a flexão do dedo do dedo grande instrua o paciente a apenas apontar o dedo grande para cima em direção ao teto e, em seguida, para baixo em direção ao chão. Normalmente, a amplitude de movimento para grande extensão do dedo do dedo é de 70° e para flexão é de 45°. Da mesma forma, teste a extensão e flexão dos dedes menores pedindo ao paciente para estender e, em seguida, flexionar todos os dedo dos dedo ao mesmo tempo. Como o paciente faz isso, compare a amplitude de movimento entre os pés. Normalmente, as faixas são quase as mesmas.

A seção a seguir descreve o teste de força, que é realizado como uma série de movimentos isométricos resistidos, enquanto verifica se há dor ou fraqueza muscular.

Comece pedindo ao paciente para estender o dedo máximo e mantê-lo nesta posição, enquanto você tenta empurrá-lo para baixo. Esta manobra testa a força do extensor halluces músculo longus, que é inervatado pelo nervo peroneal.

Em seguida, teste a flexão do dedo do dedo do dedo pedindo ao paciente para dobrar o dedo do dedo do joelho para baixo, enquanto você tenta empurrá-lo para cima. Isso examina o músculo flexor halluces longus, que é inervatado pelo nervo tibial.

Posteriormente, realize a retração e extensão do dedo douça, testando todos os dedos de uma só vez de forma semelhante ao descrito anteriormente. Esta manobra testa o músculo flexor digitorum brevis inervated por L4, L5, S1, e o músculo extensor digitorum brevis inervated por L5, S1.

Complete o exame do pé testando a sensação nos pés. Agora, com o paciente sentado e os olhos fechados toque levemente a pele na borda lateral do pé, que é inervated pelo nervo sural. Pergunte ao paciente se eles podem sentir a sensação. Em seguida, toque na mesma área no pé contralateral e peça ao paciente para comparar a sensação entre os lados.

Da mesma forma, teste o espaço da teia entre o primeiro e o segundo dedo do pé, que é inervado pelo nervo peroneal profundo, seguido pelo dorso do pé, inervado pelo nervo peroneal superficial. Por fim, avalie a sensação em cada um dos dermatome do aspecto plantar do pé.

Você acabou de ver o vídeo do JoVE a pé. Aqui, primeiro revisamos a inspeção e a palpação do pé seguidos da gama de manobras de movimento e testes de força muscular. Também demonstramos como avaliar os pés para déficits neurológicos fazendo alguns testes sensoriais simples. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

O exame do pé é melhor feito com o paciente primeiro em pé e depois sentado. O exame deve seguir uma abordagem passo a passo, e é importante que sapatos e meias sejam removidos de ambos os pés do paciente para permitir fácil inspeção e comparação. O exame deve começar com a inspeção, buscando assimetria entre o pé envolvido e o pé não envolvido. A palpação das estruturas-chave é feita em seguida, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Isso é seguido com a avaliação da ROM no antepé e dos dedo dos pés, primeiro ativamente e depois passivamente. Em seguida, os mesmos movimentos são testados contra a resistência para avaliar a força e procurar dor ou fraqueza. Finalmente, a sensação através das superfícies dorsal e plantar do pé é avaliada pelo toque leve nessas áreas.

Transcript

The structure of the foot makes it uniquely suited for ambulation and shock absorption. It also provides flexibility on uneven terrain.

A foot is composed of three units: hindfoot, midfoot and forefoot. The hindfoot is formed by the calcaneus and talus. These bones form the subtalar joint, which allows for the foot inversion and eversion. The midfoot is composed of the navicular, cuboid and three cuneiform bones. Finally, the forefoot consists of the five metatarsal bones and the phalanges of the toes, which are connected by the metatarsophalangeal, or the MTP, joints. The bones and joints of the foot are supported by numerous ligaments, tendons, and muscles. One of the most notable structures is the plantar fascia, which is a band of a fibrous tissue that runs from the heel to the forefoot, to support the foot’s arch.

Due to their role in weight bearing and ambulation, the feet are especially prone to injury, inflammation, and pain. Foot pain may also result from the disorders of vascular system, peripheral nerves or nerve roots. Therefore, a foot exam should also include assessment of the peripheral pulses and the neurological evaluation.

Foot and ankle examination are usually performed together. However, this presentation will just display the maneuvers that a physician should perform to evaluate the integrity and functioning of key foot structures. The ankle examination is covered in a separate video of this collection.

The foot exam is performed in a systematic way, starting with careful inspection and palpation of both feet.

Before starting the exam wash your hands thoroughly. Ask the patient to remove their shoes and socks, and sit on the examination table. Begin with inspection of both feet. Look at them from all aspects. Note any asymmetry, swelling, ecchymoses and deformities, while comparing between sides.

Carefully examine the skin and nails for calluses, corns, ulcers, and signs of fungal nail infection, such as deformity and discoloration of nails. Also look for Tinea Pedis, which refers to the redness and peeling of the skin between the toes and on the bottom of the feet. Lastly, inspect the patient’s shoes for abnormal wear pattern.

Following inspection, palpate the tarsal bones, the metatarsals, the extensor tendons, and each of the toes checking for any tenderness, swelling, or deformities. Next, move on to the spaces between the metatarsal heads. Tenderness and numbness between the third and fourth metatarsal heads is seen in people with Morton’s Neuroma – referring to the thickening of the nerve tissue. If present, squeezing the metatarsal heads together would accentuate the pain. Also, feel for the dorsalis pedis pulse in the midline of the midfoot, which can be weak or even absent in patients with peripheral arterial disease.

Subsequently, move onto the medial foot and palpate along the navicular bone, first metatarsal bone, and plantar fascia. Note any bunion, which is the prominence at the first MTP joint caused by rubbing of the shoes. Then examine the lateral foot along the fifth metatarsal bone up to the fifth toe. A prominence at the fifth MTP joint, called the bunionette, can be seen due to excessive rubbing in this area. Finally, palpate the plantar surface of both feet starting at the heel pad and calcaneus, moving distally along the plantar fascia, the metatarsal heads, and the phalanges. Tenderness at the proximal plantar fascia is seen with plantar fasciitis.

Next part of the systematic foot examination is range of motion testing. During these maneuvers, compare between sides and note any limited motion or pain.

Start by grasping the patient’s calcaneus with one hand, to hold it steady. Then with your other hand, push the forefoot laterally. This tests foot abduction, for which the normal range of motion is approximately 5°. Similarly, test foot adduction by pushing the forefoot medially. Again, the maximum range is about 5°.

For the following maneuvers, ask the patient to perform instructed actions actively. To assess great toe extension and flexion instruct the patient to only point the great toe up towards the ceiling and then down towards the floor. Normally, the range of motion for great toe extension is 70° and for flexion is 45°. Similarly, test the lesser toes extension and flexion by asking the patient to extend and then flex all their toes at the same time. As patient does that, compare the range of motion between feet. Normally, the ranges are about the same.

The following section describes strength testing, which is performed as a series of resisted isometric movements, while checking for pain or muscle weakness.

Start by asking the patient to maximally extend their great toe and keep it in this position, while you attempt to push it down. This maneuver tests the strength of the extensor halluces longus muscle, which is innervated by the peroneal nerve.

Next, test great toe flexion by asking the patient to bend their great toe down, while you try to push it up. This examines the flexor halluces longus muscle, which is innervated by the tibial nerve.

Subsequently, perform the resisted lesser toe flexion and extension by testing all toes at once in a similar fashion as described before. This maneuver tests the flexor digitorum brevis muscle innervated by L4, L5, S1, and the extensor digitorum brevis muscle innervated by L5, S1.

Complete the foot examination by testing the sensation in the feet. Now with the patient sitting and eyes closed lightly touch the skin at the lateral border of the foot, which is innervated by the sural nerve. Ask the patient if they can feel the sensation. Then touch the same area on the contralateral foot and ask the patient to compare the feeling between sides.

Similarly, test the web space between the first and second toe, which is innervated by the deep peroneal nerve , followed by the dorsum of the foot, innervated by the superficial peroneal nerve. Lastly, assess sensation in each of the dermatome of the plantar aspect of the foot.

You’ve just watched JoVE’s video on foot exam. Here, we first reviewed inspection and palpation of the foot followed by the range of motion maneuvers and muscle strength testing. We also demonstrated how to evaluate feet for neurological deficits by doing a few simple sensory tests. As always, thanks for watching!