Suporte básico de vida: Ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação

Basic Life Support: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation

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Emergency Medicine and Critical Care

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Basic Life Support: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation

4.2: Peripheral Venous Cannulation

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August 10, 2015

Overview

Fonte: Julianna Jung, MD, FACEP, Professora Associada de Medicina de Emergência, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, EUA

A ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade (RCP) é o determinante mais importante da sobrevivência intacta na parada cardíaca, e é fundamental que todos os profissionais de saúde sejam capazes de executar essa técnica de salvamento de forma eficaz. Apesar da simplicidade conceitual da RCP, a realidade é que muitos provedores a executam incorretamente, resultando em resultados de sobrevivência subótimos para seus pacientes. Este vídeo analisa os elementos essenciais da RCP de alta qualidade, discute a base fisiológica para cada etapa e descreve como otimizá-los a fim de melhorar os resultados de sobrevivência. Também são abordadas as devidas priorizações de intervenções em parada cardíaca e métodos para otimizar o desempenho da ressuscitação.

Procedure

1. Avalie o paciente

Avalie a responsividade falando alto e estimulando o paciente. Se o paciente não responder, o diagnóstico é parada cardíaca até que se prove o contrário.
Avalie a circulação palpando a artéria carótida. Faça isso por não mais do que 10 segundos; maior tempo de avaliação atrasa o início da ressuscitação.
Avalie as vias aéreas e a respiração observando o esforço respiratório enquanto você está palpando o pulso. Isso é chamado de “avaliação cab” porque a ênfase é na circulação; vias aéreas/respiração são considerações secundárias.
Peça ajuda assim que confirmar que o paciente não responde.

2. Peça equipamento de emergência. O item mais importante para obter imediatamente é um desfibrilador.

3. Posicione o paciente e o socorrista para compressões torácicas.

Enrole o paciente para trás.
Faça a cama plana e tire as grades do caminho. Muitos leitos hospitalares têm um nível de RCP para permitir que isso seja feito rapidamente.
Coloque um backboard sob o paciente. Compressões torácicas realizadas em uma superfície macia como uma cama não são eficazes, por isso isso é fundamental para o sucesso da ressuscitação. A energia mecânica fluirá pelo caminho de menor resistência, e sua compressão deformará o objeto mais compressível sob ele. Para um paciente em uma cama, este será o colchão. Colocar uma backboard sob o paciente evita a compressão do colchão, garantindo que sua compressão deforme a parede torácica. Isso permite a compressão do coração, proporcionando saída cardíaca.
Posicione-se em uma altura apropriada acima do paciente para que as compressões sejam mais ergonômicas e eficazes. Isso é mais facilmente realizado em pé em um banquinho. O posicionamento incorreto pode levar a compressões menos eficazes e maior fadiga de resgate.

4. Realize compressões torácicas.

Complete os passos abaixo rapidamente. A primeira compressão deve ser entregue dentro de 30 segundos do momento da prisão.

Coloque o calcanhar de uma mão diretamente sobre o esterno na linha do mamilo. Certifique-se de que esta mão está no meio do corpo do paciente e não para um lado.
Coloque a outra mão sobre a primeira mão, entrelaçando os dedos.
Tranque os cotovelos.
Posicione o corpo para que os cotovelos estejam diretamente sobre os pulsos, e os ombros estejam diretamente sobre os cotovelos. Se você não é capaz de se posicionar corretamente, você está muito baixo em relação ao paciente e precisa baixar a cama ou usar um banquinho como discutido anteriormente.
Movendo todo o corpo para baixo como um pistão, deprime o esterno do paciente pelo menos 5-6 cm. A profundidade de compressão adequada é essencial para fornecer volume suficiente de derrame para perfumar o coração e o cérebro
Solte a pressão no esterno completamente entre compressões. Em circunstâncias normais, a pressão intertorácica negativa faz com que o sangue preencha o coração. Apoiar-se no esterno aumenta a pressão intertorácica e diminui o preenchimento cardíaco, diminuindo assim o volume de derrame.
Deprimir o esterno novamente como acima, e repita estes dois últimos passos 100-120 vezes por minuto. A taxa correta é essencial – comprimir muito lentamente reduz diretamente a produção cardíaca, enquanto a compressão prejudica muito rapidamente o preenchimento e diminui o volume de derrame.
Continue compressões sem interrupção até que o equipamento de ressuscitação chegue. A continuidade da RCP é um grande determinante da sobrevivência. Não faça uma pausa na RCP para realizar tarefas não essenciais, como remover roupas ou auscultar o coração. Mesmo tarefas essenciais como o gerenciamento das vias aéreas e o acesso intravenoso não devem ser permitidas para interromper a RCP.
Troque os socorristas quando necessário. As compressões torácicas são exaustivas, e se a qualidade da sua RCP for subótima devido à fadiga, tenha outro passo de resgate. Certifique-se de coordenar os interruptores para que não haja pausas nas compressões.

5. Configure o desfibrilador assim que ele chegar.

Conecte um conjunto de almofadas ao cabo desfibrilador. Se as pás forem anexadas quando o desfibrilador chegar, estas precisarão ser separadas primeiro.
Coloque as almofadas no paciente. As posições do pad são ilustradas nas próprias almofadas, embora existam várias opções de posicionamento. As opções mais comuns são:
1. Anteroposterior: Pads são colocados no precordium esquerdo e na parte superior esquerda. O paciente precisará ser enrolado para colocar a almofada posterior.
2. Anterolateral: Coloque almofadas sobre a fronteira severa direita e o ápice do coração.
Ligue o desfibrilador.

6. Analise o ritmo.

As instruções abaixo supõem que o desfibrilador está sendo usado no modo manual. Para desfibriladores automatizados, siga as instruções fornecidas pela máquina.

Pare as compressões torácicas para revelar o ritmo subjacente, pois as compressões criam interferência elétrica que tornará impossível interpretar o ritmo.
Determine se o ritmo é chocante. Os dois ritmos de detenção chocantes são fibrilação ventricular e taquicardia ventricular.
1. Fibrilação ventricular é um padrão de flutuação aleatória sem complexos QRS organizados. Não há previsibilidade ou padrão para isso.
2. Taquicardia ventricular é um ritmo rápido e complexo, geralmente mais de 150 batidas por minuto. Os complexos QRS são tão largos que um segue para o próximo, sem ondas T perceptíveis.
Se o ritmo não estiver chocado, retome as compressões torácicas por dois minutos, momento em que o ritmo deve ser rechecado.
1. Se o ritmo estiver chocado, retome as compressões torácicas enquanto se prepara para dar um choque.

7. Entregue um choque (apenas para ritmos chocantes).

Certifique-se de que a máquina está definida na dose correta de eletricidade (200J para adultos).
Pressione o botão “carregar”.
Espere até que o desfibrilador esteja totalmente carregado. O tom de carregamento agudo ficará mais alto quando a máquina estiver pronta.
Limpe todo o pessoal do paciente e da cama, certifique-se de que ninguém esteja em contato físico com o paciente.
Pressione o botão “choque”.
O tom agudo vai parar, e o paciente vai “pular”, indicando que a eletricidade foi entregue com sucesso.

Retome a RCP imediatamente após o choque, e continue por dois minutos antes de fazer uma pausa novamente para reavaliar o ritmo. Observe que não houve menção de ventilação, acesso vascular ou drogas até agora. Isso porque são intervenções de menor prioridade, com menor impacto na sobrevida de parada cardíaca. Nos primeiros minutos de ressuscitação, as prioridades são o rápido reconhecimento da prisão, o início de compressões torácicas de alta qualidade e o desempenho da desfibrilação quando indicado.

A ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade, ou RCP, é o determinante mais importante da sobrevivência intacta na parada cardíaca, e é fundamental que todos os profissionais de saúde sejam capazes de realizar efetivamente essa técnica básica de suporte à vida. Apesar da simplicidade conceitual da RCP, a realidade é que muitos provedores a executam incorretamente, resultando em resultados de sobrevivência subótimos para seus pacientes.

Este vídeo analisa os elementos essenciais da RCP de alta qualidade, discute a base fisiológica para cada etapa e descreve como otimizá-los a fim de melhorar os resultados de sobrevivência.

O primeiro passo da RCP é avaliar a capacidade de resposta do paciente falando alto e estimulando o paciente. Se o paciente não responder, o diagnóstico é parada cardíaca até que se prove o contrário. Em seguida, avalie a circulação palpando a artéria carótida. Faça isso por não mais do que 10 segundos, pois o tempo de avaliação mais longo atrasará o início da ressuscitação. Ao palpatar o pulso, avalie as vias aéreas do paciente e a respiração observando para o esforço respiratório. Esse processo é chamado de “Avaliação de CAB” porque a ênfase é na circulação, enquanto as vias aéreas e a respiração são considerações secundárias.

Assim que confirmar que o paciente não responde, peça ajuda e peça equipamento de emergência, principalmente um desfibrilador.

Posicione o paciente para compressões torácicas, enrolando-os nas costas. Faça a cama plana e tire as grades do caminho.

Em seguida, coloque um backboard sob o paciente. Isso é crítico, pois compressões torácicas realizadas em uma superfície macia como uma cama não são eficazes. Uma vez que a energia mecânica flui pelo caminho de menor resistência, sua compressão irá deformar o objeto mais compressível sob ele; para um paciente na cama, este será o colchão. Portanto, colocar um backboard sob o paciente previne a compressão do colchão e garante que a força aplicada pelo braço deforme a parede torácica e o coração, resultando em uma melhor saída cardíaca.

Em seguida, posicione-se, para o qual você pode precisar de um fezes para estar em uma altura apropriada acima do paciente. Isso também é importante, pois você deve ser capaz de posicionar de tal forma que os cotovelos estão travados e diretamente sobre os pulsos, e os ombros estão diretamente sobre os cotovelos, o que garante que as compressões são mais ergonômicas e eficazes.

Se você não é capaz de se posicionar corretamente e travar os cotovelos, isso significa que você está muito baixo em relação ao paciente e isso pode levar a compressões menos eficazes e maior fadiga de resgate.

Depois de garantir que você está em posição correta, comece com compressões torácicas.

Coloque o calcanhar de uma mão diretamente sobre o esterno do paciente na linha do mamilo. Certifique-se de que esta mão está no meio do corpo do paciente e não para um lado. Em seguida, coloque a outra mão sobre a primeira mão e entrelaça os dedos. Tranque os cotovelos e posicione-se como descrito anteriormente. Então, movendo todo o corpo para baixo como um pistão, deprime o esterno do paciente pelo menos 2-2,5 polegadas. A profundidade de compressão adequada é essencial para fornecer volume suficiente de derrame para perfumar o coração e o cérebro. Compressões rasas podem levar à diminuição do volume de derrame, causando assim redução da produção cardíaca.

Lembre-se, é que você é muito baixo em relação ao paciente então você não será capaz de travar seus cotovelos e as compressões podem ser menos eficazes.

Liberar completamente a pressão no esterno entre compressões é igualmente importante. Como, em circunstâncias normais, a pressão intratorácica negativa faz com que o sangue encha o coração, o que contribui para o volume do derrame. Portanto, apoiar-se no esterno e não liberar a pressão inteiramente aumentaria a pressão intratorácica e diminuiria o preenchimento cardíaco, reduzindo assim o volume de derrame.

Procure realizar 100-120 compressões por minuto. A taxa correta é vital, pois a compressão muito lentamente reduz diretamente a produção cardíaca, enquanto a compressão prejudica muito rapidamente o preenchimento e diminui o volume de derrame. Continue as compressões sem interrupção até que o equipamento de ressuscitação chegue, pois a continuidade da RCP é um dos principais determinantes da sobrevivência. Sob nenhuma circunstância a RCP deve ser interrompida.

Este procedimento pode ser exaustivo, e se a qualidade da sua RCP for subótima devido à fadiga, tenha outro passo de resgate. Certifique-se de coordenar os interruptores, para que não haja pausas entre as compressões.

O próximo passo após a RCP efetiva é a desfibrilação.

Comece anexando um conjunto de almofadas ao cabo desfibrilador. As posições são ilustradas nas próprias almofadas. As posições mais comuns são: a posição antero-lateral – na qual as almofadas são colocadas sobre a borda severa direita e ápice do coração, e a posição antero-posterior – na qual as almofadas são colocadas no precordium esquerdo e nas costas esquerda. Quando as almofadas estiverem seguras, ligue o desfibrilador. A máquina mostrada aqui está no modo manual. Para desfibriladores automatizados, siga as instruções da fabricação.

Pare as compressões torácicas para revelar o ritmo subjacente. Isso é importante, pois as compressões criam interferências elétricas que impossibilitarão a interpretação do padrão. Determine se a forma de onda é chocante. Os dois ritmos de detenção chocantes são: fibrilação ventricular – um padrão aleatoriamente flutuante sem complexos QRS organizados. Não há previsibilidade ou padrão para isso. E taquicardia ventricular – um ritmo rápido e complexo, geralmente mais de 150 batidas por minuto. Os complexos QRS são tão largos que um segue para o próximo sem ondas T perceptíveis. Se o ritmo não é o que pode ser chocado pelo desfibrilador, retome as compressões torácicas por dois minutos, momento em que o ritmo deve ser rechecado. Se for o que pode ficar chocado, retome as compressões torácicas enquanto se prepara para dar o choque.

Verifique se o desfibrilador está definido na dose correta de eletricidade – 200 Joules para adultos e pressione o botão de carga. Espere até que o desfibrilador esteja totalmente carregado. O tom de carregamento agudo ficará mais alto quando o desfibrilador estiver pronto. Limpe todo o pessoal e certifique-se de que ninguém está em contato físico com o paciente. Em seguida, pressione o botão de choque. O tom agudo vai parar, e o paciente vai “pular”, indicando que a eletricidade foi entregue com sucesso.

Retome a RCP imediatamente após o choque, e continue por dois minutos antes de fazer uma pausa novamente para reavaliar o ritmo. Observe que não houve menção de ventilação, acesso vascular ou drogas até agora. Isso porque são intervenções de menor prioridade, com menor impacto na sobrevida de parada cardíaca. Nos primeiros minutos de ressuscitação, as prioridades são o reconhecimento rápido da parada cardíaca, o início de compressões torácicas de alta qualidade e o desempenho da desfibrilação quando indicado.

A RCP de qualidade é absolutamente essencial para a sobrevivência da parada cardíaca, e deve ser aperfeiçoada por todos os profissionais de saúde. Idealmente, a primeira compressão deve ser entregue nos primeiros 30 segundos da prisão. Infelizmente, a RCP subótima é bastante comum, e leva a maus resultados de sobrevivência. Pausar a RCP de forma inadequada é um erro comum, e é particularmente provável quando os provedores priorizam incorretamente intervenções avançadas como intubação e acesso vascular sobre suporte básico de vida. Outros erros comuns incluem taxa de compressão inadequada, profundidade de compressão inadequada, inclinação no peito entre compressões, ventilação ineficaz e hiperventilação.

Mesmo com a RCP perfeita, os resultados da parada cardíaca não são ótimos, com menos de 10% de sobrevivência entre vítimas de parada de adultos fora do hospital e menos de 33% no hospital. No entanto, a RCP de qualidade e a rápida desfibrilação são pré-requisitos absolutos para a sobrevivência, e a melhoria generalizada do desempenho da ressuscitação pelos provedores poderia potencialmente aumentar as taxas de sobrevivência.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando a RCP e o procedimento de desfibrilação rápida. Agora você deve entender os passos essenciais desta técnica e também a lógica por trás desses passos. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

A RCP de qualidade é absolutamente essencial para a sobrevivência da parada cardíaca, e deve ser aperfeiçoada por todos os profissionais de saúde. A RCP subótima é lamentavelmente bastante comum, e leva a maus resultados de sobrevivência. Pausar a RCP de forma inadequada é um erro comum, e é particularmente provável quando os provedores priorizam incorretamente intervenções avançadas como intubação e acesso vascular sobre suporte básico de vida. Outros erros comuns incluem taxa de compressão inadequada, profundidade de compressão inadequada, inclinação no peito entre compressões, ventilação ineficaz e hiperventilação. Mesmo com a RCP perfeita, os resultados da parada cardíaca não são ótimos, com menos de 10% de sobrevivência entre vítimas de parada de adultos fora do hospital e menos de 33% de sobrevivência hospitalar. No entanto, a RCP de qualidade e a rápida desfibrilação são pré-requisitos absolutos para a sobrevivência, e a melhoria generalizada do desempenho da ressuscitação pelos provedores poderia potencialmente aumentar as taxas de sobrevivência.

Transcript

High-quality cardiopulmonary resuscitation, or CPR, is the single most important determinant of intact survival in cardiac arrest, and it is critical that all healthcare workers are able to effectively perform this basic life support technique. Despite the conceptual simplicity of CPR, the reality is that many providers perform it incorrectly, resulting in suboptimal survival outcomes for their patients.

This video looks at the essential elements of high-quality CPR, discusses the physiologic basis for each step, and describes how to optimize them in order to enhance survival outcomes.

The first step of CPR is to assess the patient’s responsiveness by speaking loudly and stimulating the patient. If the patient is unresponsive, the diagnosis is cardiac arrest until proven otherwise. Next, assess circulation by palpating the carotid artery. Do this for no more than 10 seconds, as longer assessment time will delay the initiation of resuscitation. While palpating the pulse, assess the patient’s airway and breathing by observing for respiratory effort. This process is called “CAB Assessment” because the emphasis is on circulation, while airway and breathing are secondary considerations.

As soon as you confirm that the patient is unresponsive, call for assistance, and ask for emergency equipment, mainly a defibrillator.

Position the patient for chest compressions by rolling them onto their back. Make the bed flat and get railings out of the way.

Next, place a backboard under the patient. This is critical as chest compressions performed on a soft surface like a bed are not effective. Since mechanical energy flows down the path of least resistance, your compression will deform the most compressible object under it; for a patient in bed, this will be the mattress. Therefore, placing a backboard under the patient prevents compression of the mattress and ensures that the force applied by your arm deforms the chest wall and heart instead, resulting in a better cardiac output.

Next, position yourself, for which you may need a step stool to be at an appropriate height above the patient. This is also important, as you should be able to position such that elbows are locked and directly over the wrists, and the shoulders are directly over the elbows, which warrants that the compressions are more ergonomic and effective.

If you are not able to position yourself correctly and lock your elbows, it means you are too low relative to the patient and this may lead to less effective compressions and greater rescuer fatigue.

After ensuring that you are in correct position, begin with chest compressions.

Place the heel of one hand directly over the patient’s sternum at the nipple line. Make sure that this hand is in the midline of the patient’s body and not off to one side. Next, place the other hand over the first hand and interlace the fingers. Lock the elbows and position yourself as described previously. Then, moving your entire body downward like a piston, depress the patient’s sternum at least 2-2.5 inches. Adequate compression depth is essential in order to provide sufficient stroke volume to perfuse the heart and brain. Shallow compressions might lead to decreased stroke volume, thus causing reduced cardiac output.

Recall, is you’re too low relative to the patient then you wont be able to lock your elbows and the compressions might be less effective.

Completely releasing pressure on the sternum between compressions is equally important. As, under normal circumstances, negative intrathoracic pressure causes blood to fill the heart, which contributes to the stroke volume. Therefore, leaning on the sternum and not releasing the pressure entirely would raise the intrathoracic pressure and decrease cardiac filling, thereby reducing stroke volume.

Aim to perform 100-120 compressions per minute. The correct rate is vital, as compressing too slowly directly reduces cardiac output, while compressing too quickly impairs filling and decreases stroke volume. Continue compressions without interruption until resuscitation equipment arrives, as CPR continuity is a major determinant of survival. Under no circumstances should the CPR be stopped.

This procedure can be exhausting, and if the quality of your CPR is suboptimal due to fatigue, have another rescuer step in. Be sure to coordinate switches, so that there are no pauses in between compressions.

The next step following effective CPR is defibrillation.

Start by attaching a set of pads to the defibrillator cable. The positions are illustrated on the pads themselves. The most common pad positions are: the antero-lateral position — in which the pads are placed over the right sternal border and apex of the heart, and the antero-posterior position — in which the pads are placed on the left precordium and left back upper back. When the pads are secure, turn on the defibrillator. The machine shown here is in the manual mode. For automated defibrillators, follow the manufacture’s instructions.

Stop chest compressions to reveal the underlying rhythm. This is important as compressions create electrical interference that will make it impossible to interpret the pattern. Determine if the waveform is shockable. The two shockable arrest rhythms are: ventricular fibrillation – a randomly fluctuating pattern without organized QRS complexes. There is no predictability or pattern to it whatsoever. And ventricular tachycardia – a rapid, wide-complex rhythm, usually more than 150 beats per minute. The QRS complexes are so wide that one just segues into the next without discernible T-waves. If the rhythm is not the one that can be shocked by the defibrillator, resume chest compressions for two minutes, at which time the rhythm should be rechecked. If it is the one that may be shocked, resume chest compressions while preparing to deliver the shock.

Verify the defibrillator is set to the correct dose of electricity – 200 Joules for adults, and press the charge button. Wait until the defibrillator is fully charged. The high-pitched charging tone will get louder when the defibrillator is ready. Clear all personnel away and make sure that no one is in physical contact with the patient. Then press the shock button. The high-pitched tone will stop, and the patient will “jump”, indicating that electricity was delivered successfully.

Resume CPR immediately after delivering the shock, and continue for two minutes before pausing again to reassess the rhythm. Notice that there has been no mention of ventilation, vascular access, or drugs up to this point. That is because these are lower-priority interventions, with less impact on cardiac arrest survival. In the first few minutes of resuscitation, the priorities are rapid recognition of cardiac arrest, initiation of high-quality chest compressions, and performance of defibrillation when indicated.

Quality CPR is absolutely essential to cardiac arrest survival, and must be perfected by all healthcare providers. Ideally, the first compression should be delivered in the first 30 seconds of the arrest. Regrettably, suboptimal CPR is quite common, and leads to poor survival outcomes. Pausing CPR inappropriately is a common mistake, and is particularly likely when providers incorrectly prioritize advanced interventions like intubation and vascular access over basic life support. Other common mistakes include inappropriate compression rate, inadequate compression depth, leaning on the chest between compressions, ventilating ineffectively, and hyperventilating.

Even with perfect CPR, outcomes from cardiac arrest aren’t great — with less than 10% survival among out-of-hospital adult arrest victims and less than 33% in-hospital. However, quality CPR and rapid defibrillation are absolute prerequisites to survival, and widespread improvement of resuscitation performance by providers could potentially increase survival rates.

You have just watched a JoVE video detailing the CPR and rapid defibrillation procedure. You should now understand the essential steps of this technique and also the rationale behind these steps. As always, thanks for watching!

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