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Toracostomia com Agulha

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Needle Thoracostomy

4.6: Open Cricothyrotomy

4.10: Arterial Line Placement

57,617 Views

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08:25 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

Um pneumotórax de tensão é uma situação de risco de vida em que o excesso de ar é introduzido no espaço pleural ao redor do pulmão, seja através de trauma na cavidade torácica ou como um vazamento espontâneo de ar do próprio pulmão. O ar preso no espaço pleural causa a separação do pulmão da parede torácica, interrompendo mecanismos normais de respiração. Pneumotórax pode ser pequeno sem conversão à tensão, mas quando há uma quantidade significativa e crescente de ar preso na cavidade pleural, a pressão crescente deste ar anormal faz com que o pulmão encolham e entrem em colapso, levando a problemas respiratórios. Essa pressão também afasta o mediastino (incluindo o coração e grandes vasos) de sua posição central, causando a incapacidade de o sangue de retornar ao coração e diminuindo a saída cardíaca. Pneumotóraces de tensão causam dor no peito, falta de ar extrema, insuficiência respiratória, hipóxia, taquicardia e hipotensão. Eles precisam ser aliviados emergentemente quando um paciente está nos extremos.

Os pneumotóraces de tensão são definitivamente gerenciados por procedimentos que permitem a remoção do ar preso, como a inserção de um tubo torácico. No entanto, os materiais para colocação de tubo torácico normalmente não estão disponíveis fora do ambiente hospitalar. Medidas temporizantes são necessárias na deterioração dos pacientes antes da chegada do hospital ou enquanto os materiais do tubo torácico estão sendo coletados. Nessas situações, é realizada a toracostomia urgente da agulha (também chamada de “descompressão da agulha”). Simplesmente, é a inserção de uma agulha de grande furo ou cânula através da parede do peito e no espaço pleural para permitir que o ar dentro da cavidade pleural escape. Se um cateter ou cânula não estiver disponível imediatamente, o procedimento pode ser realizado com uma agulha longa e grande presa a uma seringa. O ar pode ser aspirado para fora do espaço pleural com a seringa. Uma agulha metálica não pode ficar na cavidade pleural, pois a ponta afiada pode causar mais danos; assim, ele precisaria ser removido da parede do peito uma vez que o ar é aspirado.

Procedure

1. Avaliação do paciente

Coloque o paciente em um monitor e revise para taquicardia, taquipnéia, hipoxia ou hipotensão.
Realizar inspeção geral, observando os pacientes para taquipnéia, respirações rasas e incapacidade de falar frases completas. Note desvio traqueal, distensão das veias do pescoço, ou cianose, que são descobertas posteriores anunciando pneumotórax de tensão que se deteriorará em parada cardiorrespiratória.
Auscultar ambos os pulmões para discriminar sons de respiração diminuídos ou ausentes no lado afetado a partir dos sons normais de respiração do lado não afetado. Observe que a parede do peito pode não subir adequadamente em comparação com o pulmão normal, e pode ser hiperresonante na percussão.
Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação de um paciente em rápida deterioração, realizando intervenções críticas, como intubação ou suporte vasopressor antes (ou simultaneamente com) descompressão da agulha e colocação do tubo torácico.

2. Descompressão da agulha

Equipamento: solução de clorexadina ou betadina; pelo menos um cateter ou angiocateter de 2 polegadas de 14 ou 16 mm de comprimento; fita

Administre oxigênio suplementar com cânula nasal ou uma máscara de rebreather
Coloque o paciente em uma posição plana supina ou (se possível) sentado com a cabeça do leito elevada a ângulo de 45°, dependendo do conforto do paciente.
Identifique o segundo espaço intercostal no lado afetado (a segunda costela corresponde ao ângulo de Luís formado pela junção do manúbrio e do esterno). Siga a segunda costela até a linha clavicular média.
Esterilize o segundo espaço intercostal na linha clavicular média usando álcool, cloréxdina ou solução betadina.
Coloque a cânula de furo grande (ou angiocateter) em um campo estéril e não faça luvas estéreis.
Faça a descompressão da agulha. Insira a cânula de grande porte (ou angiocateter) em um ângulo de 90° na parede do peito na linha clavicular média, segundo espaço intercostal acima da terceira costela, para evitar danificar estruturas neurovasculares que ficam imediatamente abaixo de cada costela. A colocação do canânula bevel não importa.
Para alcançar profundidade adequada, insira a cânula em quase seu hub. A inserção deve ser feita em um movimento e pode exigir entrada forçada. Um “pop” será sentido quando a agulha penetrar na pleura, e uma corrida ou “assoante” de ar através da agulha será audível.

3. Descompressão da agulha com uma cânula presa a uma seringa de 10 mL.

A descompressão da agulha também pode ser realizada usando uma seringa de 10 mL, que pode oferecer melhor aderência ao perfurar a parede torácica e pleural. Há dois métodos para fazer isso:

Usando uma seringa vazia:
1. Coloque uma seringa vazia na cânula e puna a pleura conforme descrito acima.
2. Remova a seringa quando o ar que escapa do pneumotórax empurra o êmbolo da seringa para cima, e o ar é facilmente aspirado confirmando profundidade apropriada.
Usando uma seringa meio cheia de fluido
1. Conecte uma seringa de 10 mL meio cheia de soro fisiológico ou água à cânula.
2. Deixe cerca de 1 mL de ar entre o fluido e o êmbolo da seringa.
3. Realize a descompressão da agulha, e quando a pleura for perfurada, o pneumotórax fará com que a água da seringa borbulhe.
Remova a seringa e a agulha metálica da cânula para que apenas o cateter plástico permaneça.
Segure o cateter com fita adesiva.
Reavalie o paciente para melhora clínica. Isso é significado pelo aparecimento do paciente de menos desconforto ou agitação, respirações mais completas tomadas, capacidade de falar frases mais completas, menos taquipnénea ou taquicardia, melhora na hipóxia, resolução de desvio traqueal e melhora da pressão arterial.
Se a condição do paciente não melhorar, repita a descompressão da agulha inserindo outra cânula de grande porte adjacente à primeira. Alternativamente, você pode mover-se diretamente para a colocação do tubo torácico.
O procedimento acima também pode ser realizado na linha axilar anterior ou mid-axilar no nível do quarto ou quinto espaço intercostal. O mamilo designa o nível aproximado do quinto espaço intercostal.
1. Esterilize a pele lateral anterior a média axilar para e acima do mamilo usando clorexadina ou betadina. Faça da área de esterilização um campo largo.
2. Coloque o paciente com elevação da cabeça e do tórax para 45°, o que diminuirá o diafragma e diminuirá o risco de lesão abdominal.
3. Mergulhe a cânula na cavidade torácica entre as linhas anteriores e médias acima da quinta ou sexta costela. Evite penetração na cavidade abdominal escolhendo um local de inserção mais superior.
4. A inserção gerará um “pop” quando a pleura for perfurada, seguida de uma onda audível de ar.
Prepare-se para a colocação definitiva do tubo torácico

A toracostomia da agulha, também conhecida como “descompressão da agulha” é um procedimento realizado para estabilizar pacientes em deterioração na situação de risco de vida de um pneumotórax de tensão. Simplificando, o procedimento envolve inserir uma agulha grande ou cânula através da parede do peito na cavidade pleural – para permitir que o ar de dentro escape.

Neste vídeo, vamos primeiro rever a causa – pneumothoraces. Então, descreveremos o procedimento de toracostomia da agulha, incluindo os passos de preparação e a técnica de inserção da agulha. Por fim, discutiremos as possíveis complicações e contraindicações associadas a essa intervenção.

Primeiro vamos falar brevemente sobre a etiologia e os tipos de pneumotóraces.

Um pneumotórax ocorre quando o excesso de ar é introduzido no espaço pleural ao redor do pulmão. Isso pode acontecer por trauma na cavidade torácica, ou devido a um vazamento espontâneo do próprio pulmão. O resultado é a separação do pulmão da parede torácica e a interrupção dos mecanismos normais de respiração.

No caso de um simples pneumotórax, o ar pode entrar e sair da cavidade pleural. Portanto, não há pressão aumentando. Considerando que em caso de tensão pneumotórax, o ar só entra na cavidade. Assim, pode haver uma armadilha substancial do ar, resultando em aumento da pressão ou “tensão”, o que força o pulmão a encolher e entrar em colapso. Isso leva a problemas respiratórios e a pressão crescente desloca ainda mais o mediastino, incluindo o coração e os grandes vasos para longe de sua posição central, causando diminuição do retorno do sangue ao coração e, portanto, diminuição da produção cardíaca. Um pneumotórax de tensão causa dor no peito, falta de ar extremo, insuficiência respiratória, hipóxia, taquicardia e hipotensão. Portanto, a “tensão” precisa ser aliviada emergentemente quando um paciente está nos extremos.

Um dos métodos para aliviar a pressão é por toracostomia de agulha – a técnica que as seções a seguir explicarão.

Comece juntando os suprimentos necessários. Estes incluem solução de clorexadina ou betadina, um cateter de pelo menos 2 polegadas de comprimento 14 ou 16 ou angiocatheter, e fita.

Após a realização das etapas de avaliação física, administre oxigênio suplementar ao paciente, usando uma cânula nasal ou uma máscara de não re-respirador. Coloque o paciente em uma posição plana supina, ou se possível, sentado com a cama elevada a um ângulo de 45°, dependendo do conforto do paciente. Identifique o segundo espaço intercostal do lado afetado. Corresponde com o ângulo de Luís formado pela junção do manúbrio e do esterno. Siga-o até a linha clavicular média. O marco da inserção da agulha está na intersecção do segundo espaço intercostal e da linha clavicular média. Você também pode realizar o procedimento acima na linha axilar anterior ou mid-axillary no nível do quarto ou quinto espaço intercostal. Um local de inserção mais superior é preferido para evitar penetração na cavidade abdominal. Depois de localizar o marco, esterilize o espaço usando um antisséptico, como a clorhexadina. Em seguida, coloque a cânula de furo grande em um campo estéril e coloque luvas estéreis. Você está pronto para realizar a descompressão da agulha.

Insira a cânula em um ângulo de 90° para a parede do peito na linha clavicular média, no 2º espaço intercostal acima da terceira costela. Isto é para evitar danificar estruturas neurovasculares que ficam imediatamente abaixo de cada costela. A inserção deve ser feita em um movimento e pode exigir entrada forçada. Certifique-se de inserir a cânula em quase seu hub para atingir a profundidade adequada. Um “pop” será sentido quando a agulha penetrar na pleura, e uma corrida ou “assoante” de ar através da agulha será audível.

Alternativamente, a descompressão da agulha também pode ser realizada usando uma cânula presa a uma seringa de 10ml, que pode oferecer melhor aderência ao perfurar a parede torácica e pleura. Há dois métodos para fazer isso. O primeiro método usa uma seringa vazia. Fixar a seringa na cânula e perfurar a parede torácica e a pleura como descrito anteriormente. O ar que escapa do pneumotórax deve empurrar o êmbolo para cima, confirmando a profundidade apropriada. No ponto você pode remover a seringa. O segundo método utiliza uma seringa de 10ml meio cheia de fluido, como soro fisiológico ou água, presa à cânula. Deixe cerca de 1ml de ar entre o fluido e o êmbolo da seringa. Em seguida, realize a descompressão da agulha, e quando a pleura for perfurada o pneumotórax fará com que o fluido da seringa borbulhe. Remova a seringa e a agulha metálica da cânula para que apenas o cateter plástico permaneça. Segure o cateter com fita adesiva.

Reavalie o paciente para melhora clínica. Isso é significado pelo aparecimento do paciente de menos desconforto ou agitação, respirações mais completas tomadas, capacidade de falar frases mais completas, menos taquipnénea ou taquicardia, melhora na hipóxia e pressão arterial, e resolução de desvio traqueal. Se a condição do paciente não melhorar, repita a descompressão da agulha inserindo outra cânula longa e grande adjacente à primeira. Alternativamente, você pode mover-se diretamente para a colocação do tubo torácico coberto em outro vídeo desta coleção.

“A toracostomia da agulha é um procedimento relativamente fácil de temporizar um paciente nos extremos antes que um tubo torácico possa ser colocado. Penetração do músculo da parede torácica, tecido subcutâneo e pleura podem exigir força significativa, de modo que um movimento de apunhalamento de entrada de agulha pode ser necessário. A razão mais comum para a falha deste procedimento é que o comprimento da agulha não é suficiente para atingir a pleura. Note que alguns pacientes têm espessuras significativas da parede torácica que as agulhas padrão podem não penetrar. Por causa disso, alguns sugerem uma abordagem lateral no quarto ou quinto espaço intercostal, nas linhas axilares anteriores ou médias.”

“Os riscos incluem danos na artéria torácica interna e nervos intercostais, que correm por baixo de cada costela. O sangramento pode ser significativo, podendo levar à hemotórax. O posicionamento inadequado pode correr o risco de artéria subclávia, laceração da artéria pulmonar ou lesão do parenchyma pulmonar, tudo causando sangramento pós-processual. Também pode causar a criação iatrogênica de pneumotóraxes simples. Como o cateter é um corpo estranho, pneumonia, empyema ou infecção de pele local podem se desenvolver.”

“As contraindicações relativas incluem toracotomia prévia, pneumonectomia ou pleurodese. Também deve-se tomar cuidado para aqueles com distúrbios de coagulação, pois podem surgir complicações hemorrágulas pós-procedimento. No entanto, um pneumotórax de tensão é fatal e o tratamento emergente tem prioridade.”

Você acabou de assistir a ilustração de JoVE de toracostomia de agulha. Este é um procedimento que salva vidas, e embora as etapas sejam simples e descomplicadas, um procedimento bem sucedido requer um bom conhecimento da anatomia superficial, destreza e confiança. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

A toracostomia da agulha é um procedimento relativamente fácil de temporizar um paciente em extremidades a partir de um pneumotórax de tensão antes que um tubo torácico possa ser colocado. Penetração do músculo da parede torácica, tecido subcutâneo e pleura pode exigir força significativa, de modo que um movimento de apunhalamento de entrada de agulha pode ser necessário. A razão mais comum para a falha deste procedimento é que o comprimento da agulha não é suficiente para atingir a pleura. Alguns pacientes têm espessuras significativas na parede torácica que agulhas padrão podem não penetrar. Por causa disso, alguns sugerem uma abordagem lateral no quarto ou quinto espaço intercostal, nas linhas axilares anteriores ou médias.

Os riscos incluem danos na artéria torácica interna e nervos intercostais, que correm por baixo de cada costela. O sangramento pode ser significativo, e pode levar à hemotórax. Esta é a razão para realizar o procedimento acima da terceira costela no segundo espaço intercostal. O posicionamento inadequado pode correr o risco de laceração da artéria subclávia, laceração da artéria pulmonar ou lesão do parenchyma pulmonar, tudo causando sangramento pós-procedimento. Também pode causar a criação iatrogênica de pneumotórax simples. Como o cateter é um corpo estranho, pneumonia, empyema ou infecções de pele locais podem se desenvolver.

Contraindicações relativas incluem toracotomia prévia, pneumonectomia ou pleurodese, e essas condições podem causar falso alarme, pois os sons de respiração são frequentemente ausentes após essas condições. Além disso, deve-se tomar cuidado com aqueles em distúrbios de coagulação, pois podem surgir complicações hemorrágulas pós-procedimento. No entanto, um pneumotórax de tensão é fatal, e o tratamento emergente tem prioridade.

Transcript

Needle thoracostomy, also known as “needle decompression” is a procedure performed to stabilize deteriorating patients in the life-threatening situation of a tension pneumothorax. To put it simply, the procedure involves inserting a large bore needle or cannula through the chest wall into the pleural cavity — to allow the air from within to escape.

In this video, we will first review the cause — pneumothoraces. Then, we will describe the needle thoracostomy procedure — including the prepping steps and the technique for needle insertion. Lastly, we will discuss the possible complications and contraindications associated with this intervention.

First let’s briefly talk about the etiology and types of pneumothoraces.

A pneumothorax occurs when excess air is introduced into the pleural space surrounding the lung. This may happen by trauma to the chest cavity, or due to a spontaneous leak from the lung itself. The result is separation of the lung from the chest wall and disruption of normal breathing mechanisms.

In case of a simple pneumothorax, the air can both enter and exit the pleural cavity. Hence, there is no pressure build up. Whereas in case of a tension pneumothorax, the air only enters the cavity. Thus, there can be substantial air entrapment, resulting in increased pressure or “tension”, which forces the lung to shrink and collapse. This leads to respiratory distress and the increasing pressure further displaces the mediastinum including the heart and the great vessels away from its central position, causing diminished return of the blood to the heart and therefore decreased cardiac output. A tension pneumothorax causes chest pain, extreme shortness of breath, respiratory failure, hypoxia, tachycardia and hypotension. Therefore, the “tension” needs to be relieved emergently when a patient is in extremis.

One of the methods to relieve the pressure is by needle thoracostomy – the technique that the following sections will explain.

Start by gathering the necessary supplies. These include chlorhexadine or betadine solution, an at least 2 inches long 14 or 16 gauge catheter or angiocatheter, and tape.

After performing the physical assessment steps, administer supplemental oxygen to the patient, using a nasal cannula or a non re-breather mask. Place the patient in a supine flat position, or if possible, seated with the bed elevated to a 45° angle, depending on patient comfort. Identify the second intercostal space on the affected side. It corresponds with the Angle of Louis formed by the junction of the manubrium and the sternum. Follow it to the mid-clavicular line. The landmark of needle insertion is at the intersection of second intercostal space and the mid-clavicular line. You may also perform the above procedure in the anterior axillary or mid-axillary line at the level of the fourth or fifth intercostal space. A more superior insertion site is preferred to avoid penetration into the abdominal cavity. After locating the landmark, sterilize the space using an antiseptic, like chlorhexadine. Next, place the long large bore cannula onto a sterile field and put on sterile gloves. You are now ready to perform the needle decompression.

Insert the cannula at a 90° angle to the chest wall in the mid-clavicular line, in the 2nd intercostal space above the third rib. This is to avoid damaging neurovascular structures that lie immediately below each rib. The insertion should be done in one motion and may require forceful entry. Make sure to insert the cannula to nearly its hub to reach adequate depth. A “pop” will be felt when the needle penetrates the pleura, and a rush or “hissing” of air through the needle will be audible.

Alternatively needle decompression may also be performed using a cannula attached to a 10ml syringe, which can offer better grip when puncturing the chest wall and pleura. There are two methods for doing this. The first method uses an empty syringe. Attach the syringe to the cannula and puncture the chest wall and pleura as described previously. The air escaping the pneumothorax should push plunger up — confirming appropriate depth. At the point you can remove the syringe. The second method uses a 10ml syringe half-filled with fluid, such as saline or water, attached to the cannula. Leave about 1ml of air between the fluid and the syringe’s plunger. Next, perform needle decompression, and when the pleura is punctured the pneumothorax will cause the fluid in the syringe to bubble. Remove the syringe and the metal needle of the cannula so that only the plastic catheter remains. Secure the catheter with tape.

Reassess the patient for clinical improvement. This is signified by patient appearance of less discomfort or agitation, fuller respirations taken, ability to speak more complete sentences, less tachypnea or tachycardia, improvement in hypoxia and blood pressure, and resolving tracheal deviation. If patient’s condition does not improve, repeat needle decompression by inserting another long large bore cannula adjacent to the first. Alternatively, you can move straight to chest tube placement covered in another video of this collection.

“Needle thoracostomy is a relatively easy procedure to temporize a patient in extremis before a chest tube can be placed. Penetration of the chest wall muscle, subcutaneous tissue and pleura may require significant force, so a stabbing motion of needle entry may be necessary. The most common reason for failure of this procedure is that the needle length is not sufficient enough to reach the pleura. Note that some patients have significant chest wall thicknesses that standard needles may not penetrate. Because of this, some suggest a lateral approach in the fourth or fifth intercostal space, in the anterior axillary or mid-axillary lines.”

“Risks include damage to the internal thoracic artery and intercostal nerves, which run underneath each rib. Bleeding may be significant, and may lead to hemothorax . Inappropriate positioning may risk subclavian artery, pulmonary artery laceration, or lung parenchyma injury, all causing post-procedural bleeding. It may also cause iatrogenic creation of simple pneumothoraxes. As the catheter is a foreign body, pneumonia, empyema, or local skin infection may develop.”

“Relative contraindications include prior thoracotomy, pneumonectomy or pleurodesis. Also care must be taken for those with coagulation disorders, as bleeding complications may arise post-procedure. However, a tension pneumothorax is life-threatening and emergent treatment takes priority.”

You’ve just watched JoVE’s illustration of needle thoracostomy. This is a lifesaving procedure, and although the steps are straightforward and uncomplicated, a successful procedure requires good knowledge of the surface anatomy, dexterity, and confidence. As always, thank you for watching!

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