4.14: Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Femoral

1. Monte suprimentos: kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, tampa de sonda de ultrassom estéril, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o CVC (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilatador, um bisturi nº 11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidores), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Coloque o supino do paciente, com a perna a ser acessada abduzida e girada externamente para maximizar o acesso à área alvo.

3. Identificação do ponto de acesso

O ponto de acesso para um CVC femoral é lateral ao tubérculo púbico e inferior ao ligamento inguinal. O ligamento inguinal corre diagonalmente da coluna ilínica anterior em direção ao tubérculo púbico. As estruturas na coxa superior são frequentemente lembradas usando o UMBIBI mnemônico (do lateral ao medial: nervo, artéria, veia, espaço vazio, ligamento inguinal)

1. Usando ultrassom
   1. Aplique o gel acústico na sonda.
   2. De pé ao pé da cama, coloque o transdutor imediatamente lateral ao tubérculo púbico e oriente-o em um plano transversal alinhando o indicador no transdutor à esquerda (à direita do paciente) para obter uma visão transversal precisa da anatomia no monitor de ultrassom.
   3. Visualize as estruturas vasculares, aplicando leve pressão a elas com o transdutor para distinguir entre a veia femoral compressível e a artéria femoral pulsatil.
2. Localização da veia femoral usando a abordagem baseada em marcos
   1. Identifique o tubérculo púbico por palpação.
   2. Mova seus dedos palpating lateralmente do tubérculo púbico até que o pulso femoral esteja localizado. Se o paciente não tiver atividade cardíaca, as pulsações femorais devem coincidir a tempo com as compressões da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A veia femoral está localizada apenas medial para a artéria femoral (localização do pulso)

4. Preparação

1. Limpe a pele com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo que ela seque por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
      1. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
      2. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
      3. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril, lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
4. Drape o paciente com cortina estéril
5. Se estiver usando ultrassom, cubra a sonda de ultrassom com uma tampa estéril com a ajuda de um ajudante não estéril.
   1. Mantenha a tampa aberta para o assistente, que já colocou novo gel acústico na sonda. Em seguida, o assistente deixa cair suavemente a sonda na abertura da tampa.
   2. Segure a sonda firmemente dentro da baia estéril enquanto o assistente puxa a extremidade distal da tampa, desenrolando o comprimento da baia sobre o cabo. A baá estéril típica cobrirá 4 pés de cordão.
6. Prepare o kit, elaborando lidocaína em uma seringa, preparando um fio guia e removendo a tampa do lúmen médio do cateter. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

5. Procedimento de Seldinger

1. Usando ultrassom, identifique novamente o recipiente alvo.
2. Identificar as pulsações da artéria femoral e a compressão da veia femoral (conforme descrito acima de 3,1,3)
3. Note a profundidade em que a veia femoral está. Por exemplo, se a veia tem 2 cm de profundidade, a agulha precisa ser introduzida aproximadamente 2 cm inferior ao transdutor para que a ponta da agulha atinja o plano do feixe de ultrassom na profundidade do alvo. Esta é a área que será anestesiada.
   1. Se usar uma abordagem guiada por marcos, palpa o pulso femoral com os dedos de sua mão não dominante. A veia femoral está apenas medial na ponta dos dedos; este é o local em que você vai anestesiar a pele e tentar anular o vaso alvo.
4. Injete lidocaína na pele, criando uma baleia, e continue anestesiando os tecidos moles.
5. Insira a agulha introdutor em um ângulo de 45° para a pele, visando cefálica.
6. Adese a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha em direção ao vaso alvo, redirecionando a agulha conforme necessário.
7. Observe a ponta da agulha quando ela entrar no vaso.
8. Confirme a localização da agulha retirando sangue na seringa. Você deve ser capaz de extrair sangue livremente quando a agulha está na veia femoral.
9. Ao realizar cateterismo guiado por marcos, pode-se não ser capaz de cannular a veia femoral na primeira tentativa. A primeira tentativa de inserção cvc deve ser sempre feita apenas medial para o pulso femoral palpável. As tentativas subsequentes devem ser realizadas metodicamente e incrementalmente, com cada site de inserção subsequente apenas medial para o anterior.
10. Remova suavemente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
11. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 20 cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio). Você pode precisar reduzir o ângulo da agulha para 30°. O fio deve se alimentar facilmente; você pode verificar se o fio está dentro da nave confirmando com o ultrassom na posição longitudinal.
12. Se a resistência for atingida, primeiro tenha certeza de que o ângulo da agulha não é muito íngreme (~30°). Se ainda não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para ver se o sangue ainda pode ser extraído livremente. Se não, a agulha não está mais no vaso.
13. Se o sangue se retirar livremente, mas ainda há dificuldade em avançar o fio-guia, então verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal (plano sagital)
14. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90°. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio guia.
15. Faça um corte com o bisturi ao nível da pele, e remova a agulha do fio guia.
16. Alimente o dilatador sobre o fio guia e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave. O dilatador só deve ser inserido a uma profundidade de 2-3 cm. Remova o dilatador.
17. Alimente o cateter sobre o fio guia completamente e remova o fio-guia.
18. Fixar uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter; puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno de sangue livre, em seguida, lave todas as portas. Coloque as tampas apropriadas nas portas de trava-luer.
19. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto em que o cateter entra na pele; em seguida, coloque a peça dura sobre ela, fixando o grampo na posição escolhida.
20. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
21. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica na redução de infecções relacionadas com cateteres.
22. Pós-procedimento, descarte todos os sharps

O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas e a veia femoral é um dos locais comuns utilizados para estabelecer esse acesso.

Essa localização anatômica é frequentemente usada quando a colocação emergencial de um cateter venoso central - ou CVC - é necessária, como no caso de códigos médicos e ressuscitações de trauma. Pois, permite a realização simultânea de outros procedimentos necessários para a estabilização, como ressuscitação cardiopulmonar e intubação.

Aqui, ilustraremos como a veia femoral pode ser facilmente canulada sob orientação de ultrassom ou apenas com o uso de pontos de referência de superfície. Ambos os procedimentos requerem conhecimento da técnica de Seldinger - discutida no vídeo do IJ CVC desta coleção.

Comece reunindo os suprimentos necessários. Estes incluem: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contém máscara, gorro, bata, campo de corpo inteiro, tampa estéril da sonda de ultrassom, seringas estéreis com solução salina estéril e curativos. Os kits de CVC disponíveis comercialmente são geralmente compostos por: um cateter, um fio-guia de ponta j, um dilatador, um bisturi #11, uma agulha introdutora, lidocaína a 1%, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, uma pinça de CVC, curativo cirúrgico, gaze e clorexidina. O conteúdo é geralmente fornecido em uma bandeja estéril envolta em uma tampa estéril.

Após a coleta de todos os suprimentos, coloque o paciente em decúbito dorsal e abduza e gire externamente a perna a ser utilizada para maximizar o acesso à área-alvo. Compreender a anatomia dessa região ajuda na localização da veia femoral. O ligamento inguinal corre diagonalmente da espinha ilíaca anterior até o tubérculo púbico. As estruturas que passam pela região inguinal de lateral para medial podem ser lembradas pelo "NAVEL" mnemônico: Nevo, Artéria, Veia, Espaço Vazio e Linfáticos. Para localizar a veia femoral, primeiro palpe o tubérculo púbico. Em seguida, mova os dedos lateralmente até sentir o pulso femoral. A veia está localizada apenas medial à artéria pulsante.

Em seguida, ao lado do leito, aplique gel acústico na sonda de ultrassom e coloque o transdutor logo lateral ao tubérculo púbico. Oriente-o em um plano transversal alinhando o indicador no transdutor à esquerda - ou seja, à direita do paciente, para obter uma visão transversal das estruturas nesta área. A aplicação de uma leve pressão com o transdutor ajudará a distinguir a veia femoral compressível da artéria femoral pulsátil.

Depois de localizar o vaso, limpe a pele com clorexidina - esfregue vigorosamente por 30 segundos e deixe secar por 60 segundos. Em seguida, abra o kit CVC segurando as superfícies externas não estéreis e desdobrando o envoltório para fora. Isso permite que a superfície interna do envoltório permaneça estéril junto com o conteúdo do kit. Agora abra o pacote estéril, coloque o capô e a máscara e abra a parte que contém o avental, o caimento, a tampa da sonda de ultrassom e a solução salina, e coloque as luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser coletados separadamente e colocados em seu campo estéril. Neste ponto, coloque o avental e as luvas estéreis e cubra a região da virilha do paciente.

Se estiver usando ultrassom para o procedimento, peça a um assistente que coloque gel acústico adicional na sonda. Mantenha a tampa estéril aberta e peça ao assistente para soltar a sonda dentro, mantendo a esterilidade da parte externa da tampa. Agora, enquanto segura a sonda firmemente dentro da tampa, faça com que o assistente desdobre a bainha sobre aproximadamente um metro e meio do cabo. Em seguida, separe o conteúdo do kit para torná-lo mais acessível e retraia o fio-guia ligeiramente dentro da bainha para endireitar a curva J para que ela alimente facilmente a agulha introdutora. Aspire a lidocaína em uma seringa para ser injetada para anestesia local e, por último, lave os lúmens do cateter com solução salina deixando o lúmen distal desbloqueado, pois é por onde o fio passará.

Com a sonda de ultrassom envolta na manga estéril, identifique mais uma vez o vaso alvo, verificando sua localização. Observe a profundidade da veia femoral. Se a veia tiver 2 cm de profundidade, a agulha precisará ser introduzida 2 cm abaixo do transdutor para que a ponta atinja o plano do feixe de ultrassom na profundidade do alvo.

Comece injetando lidocaína no local de inserção, criando uma pápula e, em seguida, anestesiando os tecidos moles circundantes. Lembre-se de puxar o êmbolo antes de injetar para garantir que você não esteja dentro de um recipiente. Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutora e insira a agulha no local de inserção em um 45? ângulo, visando cefálico. Ventile a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha à medida que ela avança e, simultaneamente, puxe o êmbolo para trás. Observe a ponta da agulha ao entrar no vaso e confirme a localização na veia femoral retirando sangue facilmente para a seringa. Com a agulha introdutora no recipiente, remova cuidadosamente a seringa sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsátil.

Agora abaixe o ângulo da agulha para 30? e alimente o fio-guia através da agulha introdutora no vaso a uma profundidade de 20 cm, que é marcada por 2 linhas pretas no fio-guia. Se a resistência for encontrada, confirme se o ângulo da agulha não é muito íngreme e tente novamente. Se ainda assim não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para confirmar que o sangue ainda pode ser facilmente aspirado. Caso contrário, a agulha não está mais no recipiente. Se o sangue for aspirado livremente para a seringa, mas ainda houver dificuldade em avançar o fio-guia, verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90?. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio-guia.

Quando o fio tiver avançado para o local desejado, corte a pele no local de inserção com o bisturi, remova a agulha introdutora e passe o dilatador sobre o fio-guia a uma profundidade de 2 a 3 centímetros, girando-o suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e passe o cateter sobre o fio-guia até que esteja completamente inserido - 20 cm. Assim que o cateter for inserido, remova o fio-guia. Em seguida, conecte uma seringa contendo solução salina estéril na porta distal do CVC, aspire para verificar o retorno do sangue e, em seguida, lave o lúmen. Repita esta etapa para cada lúmen em cateteres de lúmen duplo ou triplo e tampe as portas de cada lúmen.

Em seguida, com a ajuda de uma pinça de duas partes, segure o cateter no lugar. Em seguida, anestesiar a pele e suturar a pinça no lugar através dos ilhós. Para concluir o procedimento, aplique um curativo estéril de acordo com as práticas do centro médico e descarte todos os objetos cortantes.

Se estiver usando a técnica guiada por ponto de referência, palpe a artéria femoral conforme descrito anteriormente e insira a agulha introdutora apenas medial ao pulso. Se essa tentativa não for bem-sucedida, mova a mira de inserção um pouco mais medial até conseguir tirar sangue livremente. O resto do procedimento é exatamente o mesmo que a técnica de inserção usando orientação por ultrassom.

"A inserção do CVC na veia femoral é mais comumente realizada em situações de emergência porque pode ser colocada rapidamente, com ou sem orientação por ultrassom, e o procedimento não interfere em outros procedimentos, como RCP ou gerenciamento das vias aéreas."

"A taxa de complicações imediatas é menor do que os procedimentos de IJ e veia subclávia porque não há risco de pneumotórax e a punção arterial acidental pode ser facilmente tratada com pressão direta."

"A principal desvantagem dos CVCs femorais é a alta incidência de infecção devido à proximidade com a virilha e porque muitas vezes são colocados em condições quase estéreis em situações de emergência. Por esse motivo, os CVCs femorais devem ser substituídos por um cateter em outro local se for necessário acesso venoso central sustentado. Além disso, o cateterismo femoral também acarreta o risco de perfuração da bexiga e peritoneal.

Você acabou de assistir a um vídeo JoVE sobre a inserção de cateter venoso central na veia femoral com e sem orientação por ultrassom. Depois de assistir a isso, você deve ter uma noção melhor das etapas críticas desse procedimento e como a orientação por ultrassom pode ajudar a aumentar o sucesso da colocação do CVC na veia femoral. Como sempre, obrigado por assistir!