Name: Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Aprenda a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia Roux-en-Y para preservação de função pancreática em pacientes pediátricos. Este método minimamente invasivo demonstra segurança e viabilidade em tumores de baixo grau.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

playerTrialDesktop

Gostaríamos de reconhecer Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat e Safi Dokmak para treinamento e conselhos sobre cirurgia pancreática robótica e pancreatectomia central. Esta pesquisa clínica foi habilitada pelo HPB-Amsterdam.

O presente protocolo segue as diretrizes éticas do UMC de Amsterdã. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e o vídeo.
1. Gestão pré-operatória
<ol><li>Realizar imagens pré-operatórias para avaliar a extensão da lesão pancreática e para indícios de envolvimento vascular.</li>
	<li>Avaliar a elegibilidade para a abordagem cirúrgica e contraindicações relativas.</li>
</ol>2. Configuração operacional
<ol><li>Coloque o paciente em posição francesa com o braço direito abaixado em uma tábua de braço ao lado do paciente e o braço esquerdo em um sequestro de 90°. Incline a tabela 20-30° para a esquerda e em posição de Trendelenburg 20-30° invertida.</li>
	<li>Realize os procedimentos necessários de verificação de segurança e crie uma exposição estéril com clorohexidina.</li>
	<li>Crie um pneumoperóton inserindo uma agulha veress no ponto de Palmer, em seguida, insuperando para 10-12 mm CO2.</li>
	<li>Após a insuficiência, marque as posições dos trocars e coloque-as como mostrado na Figura 1 e Figura 2 (4 trocars de robôs, 2 (12 mm) de trocadores de cirurgião laparoscópico, 1 (5 mm) trocar para retrátil de fígado de cobra).</li>
	<li>Após a insuficiência, coloque um trocarr de cirurgião de mesa de 12 mm (de preferência, um com uma cúpula clara na extremidade distal, que inclui uma lâmina de faca em forma de crescente) à direita do umbigo.</li>
	<li>Após inspeção e remoção da agulha Veress, coloque os quatro trocars robóticos de 8 mm de 11 a 12 cm do corpo pancreático (ou seja, área alvo). Coloque o trocarte no lado direito do paciente para o braço robô 1, mais craniano do que os outros, pois é usado para contração.</li>
	<li>Coloque um segundo trocarr de cirurgião de 12 mm. NOTA: Certifique-se de que a distância entre todos os trocartes seja de aproximadamente 7 cm.</li>
	<li>Por fim, coloque um trocarte de 5 mm no quadrante superior esquerdo para segurar o retrátil laparoscópico/fígado.</li>
	<li>Instale o robô no lado direito do paciente e acople os braços do robô aos trocars robóticos. NOTA: A configuração operacional final é mostrada na Figura 3. Braço robótico 1 segura um fórceps cadiere, braço 2 um fórceps bipolar, braço 3 a câmera e braço 4 um gancho cautery. O cirurgião da mesa está posicionado entre as pernas do paciente.</li>
</ol>3. Identificação e mobilização pancreática
<ol><li>Abra o saco menor transectando o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm distais dos vasos gastroepiploicos com o dispositivo de vedação, controlado pelo cirurgião à mesa.</li>
	<li>Depois disso, instale o retílico do fígado (5 mm trocar) no quadrante superior esquerdo apenas subcostalmente para retrair o estômago e o lado esquerdo do fígado.</li>
	<li>Realize um ultrassom intraoperatório usando uma sonda de ultrassom robótico para identificar e localizar o tumor e marcar as margens futuras de ressecção com o gancho de cautery robótico.</li>
	<li>Mobilize o pâncreas primeiro caudally e, em seguida, cranialmente usando o gancho de cautery robótico no braço 4 e o dispositivo de vedação laparoscópica.</li>
	<li>Primeiro, coloque uma alça de vaso de 1/3 de comprimento no lado esquerdo do tumor entre o pâncreas e a veia esplênica.</li>
	<li>Em seguida, mobilizar ainda mais o pâncreas no lado proximal.</li>
	<li>Coloque outra alça de vaso de 1/3 de comprimento entre o pâncreas e a veia portomesentórica. NOTA: Fixar os loops da nave usando clipes.</li>
	<li>Use o braço robô 1 para levantar os laços da nave cranialmente para criar uma janela clara e para completar ainda mais a mobilização do corpo pancreático entre o pâncreas e a veia portomesenterica.</li>
</ol>4. Transeção pancreática
<ol><li>Primeiro, transectar o pâncreas no lado direito do tumor, tipicamente ventral da veia mesentírica superior com um endo-grampeador com um cartucho vascular. NOTA: O fechamento do grampeador usando a abordagem de compressão de grau, conforme descrito pelo Asbun15,pode levar até 4-5 min.</li>
	<li>Então cuide da mobilização venosa.</li>
	<li>Após mobilização venosa, transecte o pâncreas no lado esquerdo do tumor usando tesoura robótica com diatermia. O ducto pancreático é cortado sem diatermia, ou seja, corte frio no local do ducto pancreático.</li>
	<li>Insira um stent francês 4.8 para identificar o ducto pancreático após a ressecção.</li>
</ol>5. Janela no mesocólon
<ol><li>Crie uma janela na parte avascular do mesocólon transversal no lado esquerdo (do paciente) dos vasos coloniais usando o gancho cautery com o mesocólon na posição caudal. NOTA: Normalmente, este local pode ser identificado localizando o jejunum proximal, que é visível através do mesocólon.</li>
	<li>A seguir, coloque e segure o mesocólon na posição craniana mantida com o braço 1. Identifique a janela levantando o cólon transversal cranialmente. Identifique o ligamento de Treitz.</li>
</ol>6. Criando roux-limb
<ol><li>Crie uma pequena abertura no jejunum proximal aproximadamente 20 cm distally do ligamento de Treitz para dividir o jejunum proximal com um endo-grampeador com um cartucho vascular.</li>
	<li>Divida a mesenteria no local de transeção jejunal usando o dispositivo de vedação.</li>
</ol>7. Posicionamento roux-membro
<ol><li>Enquanto levanta o cólon transversal cranialmente usando o braço robótico 1, passe o membro Roux cranialmente através da janela no mesocólon.</li>
	<li>Coloque o cólon transversal de volta na posição caudal.</li>
	<li>Fixar a extremidade do membro Roux juntamente com a extremidade de uma sutura de 50 cm usando braço robô 1. Use braços robôs 2 e 4 para medir uma distância de 50 cm para o futuro Jejuno-jejunostomia S-S.</li>
	<li>Marque este local com um clipe de metal no mesentery e levante o cólon transversal cranialmente novamente.</li>
</ol>8. Jejuno-jejunostomia
<ol><li>Coloque uma poliglactina de 4-0 8 cm de sutura através do intestino delgado na localização do clipe metálico e do jejunum proximal transectado para facilitar a anastomose. Use o braço 1 para retrair esta sutura de permanência cranialmente a um local ventrally do cólon para facilitar o grampeamento.</li>
	<li>Crie duas pequenas enterotomias usando tesoura robótica com diatermia.</li>
	<li>Em seguida, faça uma jejuno-jejunostomia lado a lado usando um endo-grampeador com um cartucho vascular.</li>
	<li>Feche a abertura restante da anastomose com uma sutura farpada de 3-0 15 cm.</li>
</ol>9. Pancreaticojejunostomia
<ol><li>Posicione o membro Roux para a pancreaticojejunostomia de ponta a ponta. Coloque uma poliglactina de 4-0 8 cm para fechar a janela no mesocólon transversal e fixar a mesenteria jejunal.</li>
	<li>Realize a pancreaticojejunostomia de ponta a ponta usando uma técnica blumgart modificada, que atualmente é altamente padronizada pelo grupo de Pittsburgh e também usada em pancreatoduodenectomia robótica16.</li>
	<li>Colchão<ol>
<li>Inicie a anastomose com três suturas de colchão de seda transpancreatic de 2-0 20 cm. Dirija a primeira sutura no lado craniano do pâncreas através do pâncreas e jejunum de uma posição craniana para uma posição caudal. Dirija a sutura para trás, semelhante ao lado anterior do pâncreas e retraia ambas as extremidades com braço robô 1.</li>
		<li>Repita esta etapa para as duas suturas de colchão transpancreático restantes centralmente e caudally no pâncreas. NOTA: Evite suturar o ducto pancreático colocando um stent no ducto pancreático.</li>
		<li>Amarre as três suturas sem remover as agulhas e remova o stent depois.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Duct-to-mucosa<ol>
<li>Crie uma pequena enterotomia no membro Roux com a tesoura robótica em preparação para as futuras suturas de ducto-mucosa.</li>
		<li>Suturar o duto posterior para mucosa com 4-5 PDS 5-0 8 cm suturas de forma no sentido horário.</li>
		<li>Substitua o stent de 4,8 de 6 cm de laço único no ducto pancreático e no membro Roux para evitar suturar o ducto pancreático ao suturar o lado anterior do ducto para mucosa.</li>
		<li>Suturar o lado anterior com suturas 4-5 PDS 5-0 8 cm.</li>
		<li>Amarre as suturas depois de realizar a última sutura para uma exposição ideal. NOTA: Através de todo o procedimento duto-mucosa braço 2 e braço 4 são equipados com drivers de agulha e o braço 1 é usado para retrair as suturas cranialmente e ventrally, liberando assim a tensão.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Contraforte<ol>
<li>Reutilize as três suturas de seda transpancreática do procedimento do colchão para realizar a camada anterior de bunda da pancreaticojejunostomia.</li>
		<li>Para todas as três suturas, conduza a agulha através do jejunum e amarre-as com a extremidade restante de sua sutura para completar a anastomose.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Colocação de drenagem
<ol><li>Após terminar a pancreaticojejunostomia, introduza um dreno através do braço trocarte 1 a uma posição craniana da pancreaticojejunostomia.</li>
</ol>11. Gestão pós-operatória
<ol><li>Retire a sonda nasogástrica. Inicie uma dieta líquida macia e expanda para uma dieta normal em 72 h.</li>
	<li>Avalie o SORO CRP no pós-operatório 3º, dia 4 e dia 5. Realize uma tomografia ou ressonância magnética do abdômen se o CRP no quarto dia for elevado em comparação com o terceiro dia.</li>
	<li>Avalie amilase de drenagem no pós-operatório 3. Remova o dreno quando drenar os níveis de amilase são inferiores a 3 vezes o limite superior da amilase sérico normal.</li>
</ol>

<ol><li>Lacono, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+of+central+pancreatectomy+and+meta-analysis+of+central+versus+distal+pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy.</a> British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).</li>
<li>Xiao, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+role+of+central+pancreatectomy+in+pancreatic+surgery%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis.</a> HPB. 20 (10), Oxford. 896-904 (2018).</li>
<li>Regmi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Overall+postoperative+morbidity+and+pancreatic+fistula+are+relatively+higher+after+central+pancreatectomy+than+distal+pancreatic+resection%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Biomed+Res+Int%22%5BJournal%5D)">Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis.</a> Biomed Res Int. 2020, 7038907(2020).</li>
<li>Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Central+pancreatectomy%3A+a+comprehensive%2C+up-to-date+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbecks+Archive+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis.</a> Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).</li>
<li>Zhou, Y. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatic+fistula+after+central+pancreatectomy%3A+case+series+and+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+and+Pancreatic+Disease+International%22%5BJournal%5D)">Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).</li>
<li>Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreaticogastrostomy%3A+a+novel+application+after+central+pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy.</a> Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).</li>
<li>Sudo, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Middle+pancreatectomy+with+pancreaticogastrostomy%3A+A+technique%2C+operative+outcomes%2C+and+long-term+pancreatic+function%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function.</a> Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).</li>
<li>Borel, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatico-jejunostomy+decreases+post-operative+pancreatic+fistula+incidence+and+severity+after+central+pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22ANZ+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy.</a> ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).</li>
<li>Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreaticogastrostomy+has+advantages+over+pancreaticojejunostomy+on+pancreatic+fistula+after+pancreaticoduodenectomy.+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials.</a> International Journal of Surgery. 36, Pt A 18-24 (2016).</li>
<li>Crippa, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreaticojejunostomy+is+comparable+to+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy%3A+an+updated+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbecks+Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).</li>
<li>Benini, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Residual+pancreatic+function+after+pancreaticoduodenectomy+is+better+preserved+with+pancreaticojejunostomy+than+pancreaticogastrostomy%3A+A+long-term+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis.</a> Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).</li>
<li>Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Towards+standardized+robotic+surgery+in+gastrointestinal+oncology%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbecks+Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).</li>
<li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+%28LAELAPS-3%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. , (2021).</li>
<li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreatoduodenectomy%3A+patient+selection%2C+volume+criteria%2C+and+training+programs%5BTitle%5D)+AND+%22Scandinavian+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li>
<li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Technique+and+audited+outcomes+of+laparoscopic+distal+pancreatectomy+combining+the+clockwise+approach%2C+progressive+stepwise+compression+technique%2C+and+staple+line+reinforcement%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).</li>
<li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Training+in+minimally+invasive+pancreatic+resections%3A+a+paradigm+shift+away+from+%22see+one%2C+do+one%2C+teach+one%22%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one".</a> HPB. 19 (3), Oxford. 234-245 (2017).</li>
<li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+2016+update+of+the+International+Study+Group+%28ISGPS%29+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula%3A+11+years+after%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li>
<li>Wright, G. P., Zureikat, A. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Development+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery%3A+an+evidence-based+systematic+review+of+laparoscopic+versus+robotic+approaches%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).</li>
<li>Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+laparoscopic+side-to-side+lateral+pancreaticojejunostomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243(2011).</li>
<li>Vining, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreaticoduodenectomy+decreases+the+risk+of+clinically+relevant+post-operative+pancreatic+fistula%3A+a+propensity+score+matched+NSQIP+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis.</a> HPB. 23 (3), Oxford. 367-378 (2021).</li>
<li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li>
<li>Lyu, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreaticojejunostomy+Versus+Pancreaticogastrostomy+After+Pancreaticoduodenectomy%3A+An+Up-to-date+meta-analysis+of+RCTs+applying+the+ISGPS+%282016%29+Criteria%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Laparoscopy+Endoscopy+and+Percutaneous+Techiques%22%5BJournal%5D)">Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).</li>
</ol>

Os autores não têm nada a revelar.

Este relatório demonstra que a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y é viável em pacientes selecionados e em mãos experientes. Em nossa experiência, a abordagem robótica tem benefícios em relação à abordagem laparoscópica, especialmente quando uma anastomose deve ser feita, devido às suas capacidades técnicas aprimoradas, como a visão tridimensional de alta definição controlada pelo cirurgião, o movimento de instrumentos facilitado e ampliado, e inerentemente a este controle de sutura melhorado devido aos seus instrumentos de pulso18,19 . Em particular, nosso relatório demonstrou que a anastomose pancreatico-jejunal padrão da pancreatoduodenectomia robótica poderia ser usada.
Uma análise recente do NSQIP multicêntrico relatou um risco reduzido de POPF após robótico em comparação com a pancreatoduodenectomiaaberta 20. Portanto, surge a questão se a pancreatectomia central robótica poderia reduzir o risco de POPF quando comparada à pancreatectomia central aberta.
No entanto, as características do paciente e o risco de um POPF devem ser levados em conta ao determinar se realizar uma pancreatectomia central. A taxa de POPF após pancreatectomia central permanecerá maior do que após pancreatectomia distal dada a taxa POPF de pancreaticojejunostomia. Portanto, a pancreatectomia central deve ser reservada para pacientes com baixo risco de POPF ou outras complicações. Considerando que são bem definidas contraindicações para pancreatectomia central, nem todos os pacientes com neoplasias malignas pré-malignas ou malignas de baixo grau no corpo ou pescoço do pâncreas são elegíveis. Os critérios de seleção mais importantes são provavelmente a idade e condição do paciente e características do tumor como tamanho e localização. Uma pancreatectomia central pareceria mais indicada para um paciente mais jovem com um tumor pequeno, bom estado de desempenho e sem diabetes do que um paciente idoso que já sofre de diabetes.
Além disso, a seleção do paciente é tão importante quanto a experiência com a técnica operacional. Deve-se notar que as taxas de complicação e mortalidade são reduzidas em centros que realizam pelo menos 20 procedimentos robóticos de pancreatoduodenectomia por ano. Por essa razão, as diretrizes de Miami aconselham a realização apenas deste procedimento em centros de alto volume por cirurgiões experientes18,21.
Em relação à escolha da anastomose, apesar dos bons desfechos clínicos da pancreatico-jejunostomia em nosso relatório, a questão permanece como essa anastomose se compara a uma pancreatico-gastrostomia. Não há evidências confiáveis disponíveis para apoiar o uso de uma anastomose específica22.
Em conclusão, mostramos que a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y é uma alternativa minimamente invasiva para pancreatectomia central aberta ou laparoscópica ou pancreatectomia distal. Ressecções pancreáticas desnecessárias com perda de parenchyma e, assim, perda potencial da função pancreática de longo prazo poderiam, assim, ser evitadas. A aplicabilidade geral em pacientes não selecionados permanece incerta.

A pancreatectomia central tem sido descrita como um procedimento cirúrgico alternativo de ressarcir o parêntese à pancreatectomia desental para lesões malignas benignas ou de baixo grau localizadas no corpo do pâncreas1,2. A pancreatectomia central evitará disfunção endócrina e exócrina pancreática ao longo da vida na maioria dos pacientes. Ainda assim, a maioria dos cirurgiões optou por realizar uma pancreatectomia distal sobre uma pancreatectomia central devido ao aumento do risco de morbidade pós-operatória, principalmente devido à fístula pancreática pós-operatória (POPF) após pancreatectomia central3,4,5. Na verdade, a pancreatectomia central combina o risco POPF de uma pancreatectomia distal e uma anastomose pancreato-enteric.
A maioria dos estudos sobre pancreatectomia central aconselha a realizar uma anastomose pancreatico-gastrostomia devido ao suposto menor risco de POPF6,7. No entanto, os ensaios randomizados atuais são inconclusivos quanto ao risco de incidência de POPF para pancreatico-gastrostomia e pancreaticojejunostomia8,9,10. Além disso, a pancreatico-gastrostomia tem sido sugerida para prejudicar a função exocrina pancreática de longo prazo devido ao crescimento excessivo da mucosa gástrica11. Além disso, a minoria dos cirurgiões é experiente com pancreatico-gastrostomia na prática clínica diária, o que também reduzirá o entusiasmo por essa solução.
Pancreatoduodenectomia robótica, apoiada pelo trabalho da equipe do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh e programas de treinamento em larga escala, como o LAELAPS-3 holandês e os programas europeus LEARNBOT, tornou-se agora uma abordagem aceita em pacientes selecionados em muitos centros em todo o mundo12,13,14. Para cirurgiões com pancreatoduodenectomia robótica, incluindo a altamente padronizada anastomose pancreatico-jejunal, uma pancreatectomia central robótica é uma alternativa atraente para pancreatectomia central aberta ou laparoscópica ou pancreatectomia distal laparoscópica.
Neste artigo, descrevemos um caso de um paciente adolescente de 16 anos com lesão pancreática suspeita de tumor pseudopapillary sólido que foi submetido à pancreatectomia central robótica com reconstrução de pancreaticojejunostomia roux-en-Y. Nosso objetivo é demonstrar a abordagem técnica e a segurança clínica da pancreatectomia central assistida por robótica e seus desfechos cirúrgicos quando realizados em centros de alto volume por cirurgiões experientes.

<table><tbody><tr><td>SYSTEMS</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Arietta Ultrassom</td><td>Hitachi</td><td>L43K / arietta v70</td><td>Usado para ultrassonografia laparoscópica intraoperatória.</td></tr><tr><td>Console do Cirurgião da Vinci</td><td>IS</td><td>SS999</td><td>Usado para controlar o robô cirúrgico.</td></tr><tr><td>Carrinho de visão da Vinci</td><td>IS</td><td>VS999</td><td>O carrinho de visão abriga tecnologias avançadas de visão e energia e fornece comunicações entre os componentes do sistema da Vinci.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi</td><td>É</td><td>K131861</td><td>O robô cirúrgico: ' carrinho lateral do paciente'</td></tr><tr><td>INSTRUMENTS</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cobra Afastador de Fígado Diamond-Flex</td><td>CareFusion</td><td>89-6216</td><td>Retraindo o fígado para uma exposição ideal do local cirúrgico.</td></tr><tr><td>Endoscópio da Vinci Xi com Câmera, 8 mm, 30&deg;</td><td>É</td><td>470027</td><td>A câmera do robô da Vinci.</td></tr><tr><td>Vídeo-Laparoscópio Rígido ENDOEYE, 10 mm, 30&deg;</td><td>Olimpo</td><td>WA50042A</td><td>Ver dentro da cavidade intra-abdominal.</td></tr><tr><td>A pinça bipolar fenestrada ENDOWRIST</td><td>É</td><td>470205</td><td>Usado para dissecção e coagulação.</td></tr><tr><td>< >< TESOURAS QUENTES > ENDOWRIST </td><td>IS 470179</td><td></td><td>Usado para corte e coagulação.</td></tr><tr><td>O Driver de Agulha ENDOWRIST Mega SutureCut</td><td>É</td><td>470309</td><td>Usado como um driver de agulha.</td></tr><tr><td>O gancho de cauterização permanente ENDOWRIST</td><td>É</td><td>470183</td><td>usado para coagulação.</td></tr><tr><td>A pinça ENDOWRIST PROGrasp</td><td>É</td><td>470093</td><td>usada para dissecação.</td></tr><tr><td>LigaSure Maryland Jaw</td><td>Medtronic</td><td>LF1937</td><td>Usado para vedação e divisão de vasos.</td></tr><tr><td>SUTURAS/STENTS</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vicryl 4-0 8cm x2</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>V-loc farpado 3-0 15 cm x1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Seda 2-0 20cm x3</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sutura em pé Vicryl 50 cm x1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Stent interno do ducto pancreático 4.8 francês</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-y

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Pancreatectomia central é uma alternativa de parenchyma-poupadora para pancreatectomia destal em pacientes com um tumor maligno benigno ou de baixo grau no corpo do pâncreas. O objetivo da pancreatectomia central é prevenir a insuficiência endócrina e exócrina pós-operatória. A desvantagem da pancreatectomia central é a alta taxa de fístula pancreática pós-operatória, que é a principal razão pela qual muitos cirurgiões não usam pancreatectomia central em pacientes elegíveis. A maioria dos estudos relata pancreatectomia central aberta ou laparoscópica com uma anastomose pancreatico-gastrostomia em adultos. Esta é a primeira descrição de uma abordagem padronizada para pancreatectomia central robótica com reconstrução de pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um adolescente (garoto de 16 anos) com um tumor pseudopapillary no corpo do pâncreas. O tempo de operação foi de 248 min com 20 mL de perda de sangue. O curso pós-operatório foi tranquilo, exceto pelo tratamento médico de curto prazo para uma fístula pancreática grau B. A pancreatectomia central robótica pode ser aplicada com segurança em pacientes selecionados em centros experientes.

Os resultados representativos são mostrados na Tabela 1. O tempo de operação foi de 248 min com uma perda de sangue medida de 20 mL. O curso pós-operatório foi descomplicado. Por causa do dreno inicialmente alto, o paciente recebeu octreotida e antibióticos por 3 dias. Este tratamento foi interrompido quando os níveis de amilase drenados normalizaram no pós-operatório 7, quando o ralo também foi removido. Por causa deste tratamento médico, este foi classificado como um popf grau B17. Uma dieta normal pode ser reiniciada após 4 dias. O paciente recebeu alta em bom estado no pós-operatório 8. O paciente não desenvolveu diabetes ou insuficiência exócrina pancreática durante o seguimento.
A avaliação patológica revelou um tumor pseudopapillary sólido de 2,2 cm(Figura 4)e, assim, confirmando o diagnóstico pré-operatório. Microscopicamente, foi confirmada uma ressecção de R0. Um linfonodo foi extirpado, no qual não foi encontrada localização do tecido tumoral.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Figura 1: Colocação do trocar. Vermelho: trocarte robótico de 8 mm, azul: 12 mm trocadores laparoscópicos, amarelo: 5 mm trocar para retrátil estomacal/fígado. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Figura 2: Colocação de trocarm esquemática. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Figura 3: Configuração e instalação do robô durante a cirurgia. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Figura 4: Espécime macroscópico. Clique aqui para ver uma versão maior desta <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variável</td>
			<td>Resultado</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperatório</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Tempo de operação, minutos</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Perda de sangue intraoperatória, mL</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pós-operatório</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Fístula pancreática pós-operatória (POPF)</td>
			<td>Série B</td>
		</tr>
<tr>
<td>Grau de complicação de Clavien-Dindo</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Remoção de drenagem, dia pós-operatório</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Internação pós-operatória, dias</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diagnóstico patológico</td>
			<td>Radicalmente (R0) resseco tumor pseudopapillary sólido (ou seja, tumor frantz), 2,2 cm</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.

Pancreatectomia central robótica pode ser usada em pacientes selecionados em centros experientes. Este protocolo apresenta todas as etapas e a viabilidade de uma pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um paciente adolescente de 16 anos.

Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Esta vinheta de vídeo demonstra todos os passos de uma pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y. O caso envolve um garoto de 16 anos que foi visto inicialmente após um acidente de trauma. Na imagem, a tomografia revelou uma massa incidental de 3,1 por 2,6 centímetros no corpo do pâncreas.O diagnóstico pré-operatório foi um tumor sólido pseudopapillary Frantz. O paciente foi considerado elegível para pancreatectomia central assistida por robótica. Configuração operacional.Após a insuficiência, um trocariote visiport de 12 milímetros é colocado à direita do umbigo, onde depois de quatro trocadores robóticos de 8 milímetros são colocados de 11 a 12 centímetros do corpo pancreático. O trocarte do lado direito do paciente, para fila com braço um, é colocado mais cranial do que os outros. O segundo trocarr de cirurgião de 12 milímetros é colocado.A distância entre todos esses trocadores é de aproximadamente sete centímetros. Finalmente, um trocarte de cinco milímetros é colocado no quadrante superior esquerdo, que manterá o retrátil estrápido laparoscópico/fígado. Identificação e Mobilização Pancreática.O procedimento começa com a abertura do saco menor e a transação dos ligamentos gastrocólicos, após o qual um retílico hepático é instalado no quadrante superior esquerdo para retrair o estômago e o lado esquerdo do fígado. Para identificar e localizar o tumor, é realizado um ultrassom intraoperatório e as futuras margens de ressecção são marcadas usando o gancho kathari. O pâncreas é primeiro caudally e, em seguida, cranialmente mobilizado usando o gancho kathari robótico, e o dispositivo de vedação laparoscópica.Primeiro, um laço de vaso é colocado no lado esquerdo do tumor entre o pâncreas e a veia esplênica. Então, o pâncreas é claro para se mobilizar no lado proximal. Uma alça de vaso é colocada entre o pâncreas e a veia portomesentrica.O braço móvel move-se o vaso loops cranialmente, de modo que a mobilização do corpo pancreático pode ser completamente concluída. Transeção pancreática. Primeiro, o pâncreas é transectado no lado direito do tumor, central da veia mesentérica superior.O fechamento do grampeador usando a abordagem de compressão ralada, conforme descrito por Osborn, pode levar até cinco minutos. Durante o próximo passo, é atendida a mobilização venosa. Após cuidadosa mobilização venosa, o pâncreas é transacionado no lado esquerdo do tumor, usando tesoura robótica com diatermia.O ducto pancreático é cortado sem diatermia. Um stent é introduzido para identificar o ducto pancreático após uma seção. Janela no Mesocolon.Uma janela no Mesocolon é criada usando o gancho Kathari, enquanto o cólon está em posição caudal. Aqui depois, o mesocólon é colocado na posição craniana e mantido com o braço um. Então a janela pode ser identificada.Criando o membro roux. Aproximadamente 20 centímetros do ligamento de Treitz, uma pequena abertura na mesenteria jejunum proximal é criada depois de dividida com um endo-grampeador alimentado com um cartucho vascular. Posicionando o membro roux.Um membro roux é passado cranialmente através da janela no Mesocolon. Um cólon transverso é então colocado de volta na posição caudal. A extremidade do membro Roux e uma sutura de 50 centímetros de comprimento são ambos mantidos pelo braço um, enquanto o braço dois e o braço quatro são usados para medir uma distância de 50 centímetros para o futuro Jejuno-Jejutomia Jejunonos.Este local está marcado com um clipe. Jejuno-Jejunostomia. O intestino delgado na localização do clipe metálico é suturado ao jejuno proximal transacionado, para facilitar a anastomose. O braço um retrai a sutura cranialmente, enquanto dois pequenos enterotomies são criados, e um Jejuno-Jejunostomia lateral é feito, usando um grampeador endo com cartucho fistular.A abertura restante é fechada com uma sutura de parte filo 3.0. Pancreaticojejunostomia. O membro roux está posicionado para a pancreaticojejunostomia de ponta a ponta. Uma sutura é colocada para fechar a janela no mesocólon transversal e fixar a mesenteria jejunal.O pancreatico-jejunostomia de ponta a ponta é realizado utilizando-se a técnica blumgart modificada. A anastomose começa com três suturas de colchão trans-pancreático, utilizando suturas de seda 2.0. A primeira sutura é passada através do pâncreas e jejunum de uma posição craniana para uma posição caudal.Em seguida, a sutura é passada para trás, da mesma forma, em direção ao lado interno do pâncreas, e ambas as extremidades são retraídas por um braço robô. Este passo é repetido para as duas suturas de colchão transpancreatic restantes, central e caudally no pâncreas. Um stent é colocado no ducto pancreático para evitar suturar o ducto pancreático.Três suturas transpancreáticas são amarradas sem remover as agulhas, e o stent é removido posteriormente. Uma pequena enterotomia é criada em preparação para as futuras suturas de duto para mucosa. O lado posterior do ducto-mucosa é suturado com suturas de quatro a cinco PDs 5.0, no sentido horário.Um stent do ducto pancreático é colocado para evitar suturar o ducto pancreático ao suturar o lado anterior do ducto-mucosa. Em seguida, o lado duto-mucosa anterior é suturado com quatro a cinco PDs 5.0 suturas. As suturas estão amarradas quando a última sutura foi realizada, de modo que uma exposição ideal poderia ser criada.Três suturas de seda trans-pancreática do procedimento do colchão são reutilizadas para realizar camada anterior de bunda da pancreaticojejunostomia. Para todas as três suturas, a agulha é passada através do jejunum e amarrada com a extremidade restante de sua sutura. Colocação de drenagem.Um dreno é introduzido com braço um a uma posição craniana da pancreaticojejunostomia. Resultados. Quanto aos desfechos intraoperatórios, o tempo de operação foi de 248 minutos. A perda de sangue intraoperatória foi de 20 mililitros.O curso pós-operatório foi tranquilo, exceto tratamento médico de curto prazo, com octreotídeo e antibióticos para uma fístula pancreática grau B. Os níveis de drenagem são normalizados no sétimo dia pós-operatório ou depois que o dreno foi removido. O paciente teve alta no oitavo dia de pós-operatório.Essa avaliação patológica revelou um tumor pseudopapillalar sólido de 2,2 centímetros e, assim, confirmando o diagnóstico pré-operatório. Microscopicamente, foi confirmada uma ressecção de erro zero. Conclusão. Senhoras e senhores, espero que tenham gostado deste vídeo.Sentimos que ilustra que a Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y é um procedimento viável em mãos experientes. A Pancreatectomia Central Robótica serve como uma alternativa minimamente invasiva para abrir pancreatectomia central, mas também como uma alternativa para abrir e minimamente invasiva pancreatectomia distal para lesões centrais. Claramente, são necessárias mais perspectivas e estudos preferencialmente randomizados para confirmar a segurança e eficácia dessa abordagem e compará-las com a abordagem aberta.Obrigado.

robotic-central-pancreatectomy-with-roux-en-y-pancreaticojejunostomy

Research

JoVE Journal

Medicine

Medicina

A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.

Aplicação de anastomose to-end em robótica pancreatectomia Central

O manuscrito seguinte detalha uma aproximação Stepwise à pancreaticoduodenectomy robô-ajudada executada no centro médico da Universidade de Pittsburgh.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

A pancreaticojejunostomia lateral robótica (RLPJ) pode ser usada em pacientes com pancreatite crônica e um duto pancreático principal dilatado. Descrevemos uma técnica padronizada e reproduzível para o RLPJ, que inclui transecção da artéria gastroduodenal.

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

A técnica robótica aqui mostrada visa reproduzir fielmente o procedimento aberto para o tratamento radical do câncer do corpo-cauda do pâncreas. O protocolo também demonstra a capacidade de dominar o envolvimento de grandes vasos peripancrepansia sem conversão para cirurgia aberta.

Pancreatosplenectomia modular radical assistida por robô, incluindo ressecção e reconstrução da junção spleno-mesentérica

Apresentamos nossa abordagem operativa para pancreatectomia distal assistida por robôs, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), demonstrando que o procedimento é seguro e viável com planejamento adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião.

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

A pancreatoduodenctomia robótica (RPD) tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer na cabeça pancreática, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este relatório descreve uma técnica padronizada e reprodutível para RPD, que inclui a abordagem do programa de treinamento holandês LAELAPS-3 a uma vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

Este protocolo apresenta um método para a realização de uma pancreaticojejunostomia lateral assistida por robótica poupadora de parênquima, destinada a pacientes adequadamente selecionados com obstrução do ducto pancreático sem inflamação significativa da cabeça do pâncreas. Este artigo demonstra aspectos críticos da operação de forma robótica minimamente invasiva para tratar pancreatite aguda/crônica recorrente.

Pancreaticojejunostomia Lateral Assistida por Robótica para Pancreatite Crônica

Este protocolo apresenta resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMNs). Um vídeo demonstra a técnica em um paciente com ducto-IPMN, destacando sua viabilidade como uma alternativa minimamente invasiva e preservadora de órgãos à pancreaticoduodenectomia.

Resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora de duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductais

Numerosos estudos utilizando modelos de ratos bypass gástrico foram recentemente realizados para desvendar os mecanismos fisiológicos subjacentes de Roux-en-Y operações de bypass gástrico. Este artigo visa demonstrar e discutir os detalhes técnicos e experimental da nossa publicado modelo do rato de bypass gástrico para compreender as vantagens e limitações desta ferramenta experimental.

Roux-en-Y operação de bypass gástrico em ratos

A cirurgia bariátrica é a maneira mais eficiente de reduzir o peso corporal e as complicações metabólicas mortais (diabetes, obesidade e dislipidemia) frequentemente associadas à obesidade mórbida. Modelos de camundongos de cirurgia bariátrica representam um recurso único para decifrar os mecanismos moleculares por trás dos efeitos benéficos dessas cirurgias sobre diabetes, hipertensão e dislipidemia.

Técnicas de gastrectomia vertical e modificado Roux-en-Y bypass gástrico em ratos

Aprenda a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia Roux-en-Y para preservação de função pancreática em pacientes pediátricos. Este método minimamente invasivo demonstra segurança e viabilidade em tumores de baixo grau.

Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y

Explorar mais vídeos