Гинекологический осмотр I: Оценка наружных половых органов

1. Подготовка

1. Перед началом обследования установите ожидание комфорта и попросите пациента сообщить о вопросах и опасениях во время визита. Например, скажите что-то вроде: «У вас уже был такой экзамен? Каким был этот опыт для вас? Я ожидаю, что это будет комфортный экзамен. Если я могу что-то сделать, чтобы сделать это более комфортным для вас, пожалуйста, дайте мне знать, и я внесу любые коррективы, которые смогу. Вы можете задать мне вопросы в любое время».
2. Представьте и подведите итоги обследования для пациента: «Гинекологический осмотр состоит из трех частей. Во-первых, я собираюсь оценить волосы и кожу вокруг внешней стороны влагалища и некоторые железы рядом с входом во влагалище. Затем я помещаю зеркало во влагалище, чтобы осмотреть шейку матки и взять несколько образцов. Наконец, после того, как я удалю зеркало, я введу два пальца в ваше влагалище, а другой рукой надавлю на ваш живот, чтобы оценить вашу матку и яичники».
3. Практикующие клиницисты часто используют сопровождающего для комфорта пациента или для своего собственного, или исходя из политики учреждения. Обсудите с пациентом наличие сопровождающего. Привлеките сопровождающего, попросив его о помощи на протяжении всего экзамена.
4. Попросите пациента переодеться в халат (если пациент еще не носит его) и выйдите из комнаты. Укажите, как должен быть одет пациент: снять нижнее белье, рубашку расстегнуть сзади (или как предпочтет экзаменатор).
5. Оставьте пациенту простыню и проинструктируйте о том, чтобы ее можно было положить на колени пациента, когда он сидит на столе.
6. Обустройте комнату и инструменты: убедитесь, что рядом есть мусорное ведро, рабочая лампа, табурет возле стола для осмотра, тампоны и смазка.
7. Дайте пациенту ручное зеркало, чтобы он следил за ходом осмотра, и скажите: «Это позволяет мне общаться с вами во время осмотра. Пожалуйста, подержите его пока, и я вскоре объясню, как им пользоваться».
8. Используйте обследование, чтобы обсудить с пациентом возможные результаты. Если пациент следит за ним вместе с зеркалом, этот осмотр может дать возможность узнать больше об анатомии. Указывать на структуры на протяжении всего обследования и давать объяснения, соответствующие комфорту и знаниям пациента; Не заставляйте кого-то вступать в контакт и старайтесь избегать информирования высококвалифицированных пациентов об основных фактах, которые они уже знают.
9. Выдвиньте подставки для ног (или попросите сопровождающего сделать это) и попросите пациента поставить каждую ногу на подставку для ног.
10. Поднимите спинку смотрового стола на 45-60 градусов, и попросите пациента откинуться на спинку кресла. Теперь пациент должен видеть вас, и это положение позволяет внутренним органам пациента погрузиться в тазовый бассейн, что является их естественным положением, что значительно облегчает оценку.
11. Вымойте руки и наденьте перчатки.
12. Проинструктируйте пациента двигаться так, чтобы ягодицы оказались в конце стола для осмотра. Один из способов сделать это — использовать простыню в качестве барьера, положить тыльную сторону ладони на край стола для осмотра и попросить пациента: «Пожалуйста, скользите вниз, пока не почувствуете тыльную сторону моей руки».
13. Положите тыльную сторону ладоней бока к коленям пациента, далеко друг от друга, и попросите их: «Пожалуйста, вытяните колени к моим рукам».
14. Откиньте простыню, взявшись за нее обеими руками посередине и сжав ее вверх по направлению к лобковой кости пациента.
15. Как только лобковая кость будет достигнута, разведите руки в стороны, все еще держа простыню, и скажите: «Пожалуйста, держите это здесь».
16. Как только драпировка будет поднята, сразу же взгляните на лобковые волосы, чтобы проверить их на предмет движения, так как вши могут разлететься при первом попадании света на участок.
17. Попросите пациента поднести зеркало к одному из колен. Поднесите два пальца к вульве пациента (но не касайтесь) и скажите: «Пожалуйста, отрегулируйте зеркало так, чтобы увидеть мои пальцы. Именно здесь будет проходить экзамен».

2. Визуальный экзамен

1. Ваши пальцы являются инструментами на этом экзамене. Используйте первые два пальца доминирующей руки в знак «мира», а остальные пальцы держите сложенными. При осмотре используйте подушечки пальцев, а не кончики. Будьте осторожны, чтобы не допустить контакта с клитором. Никогда не располагайте пальцы по центру, находясь рядом с передними структурами, и держите руку низко.
2. Визуальная оценка на: аномальные закономерности роста волос, сыпь, поражения, новообразования, выделения, потенциальные признаки домашнего насилия (шрамы, ожоги или синяки), признаки калечащих операций на женских половых органах (FGM), геморрой, папилломы, трещины и другие неровности. Спрашивайте о любых находках во время осмотра, указывая на них пациенту в зеркале и спрашивая: «Это нормально для вас? Как давно это продолжается?»
3. Познакомьте пациента с результатами обследования. Прежде чем начать, положите тыльную сторону ладони на внутреннюю сторону бедра пациента, поверх простыни. Этот маневр подготавливает пациента, так как начало с неинвазивного контакта может помочь ему расслабиться и избежать мышечного спазма.
4. Используя подушечки указательного и среднего пальцев на доминирующей руке, разделите малые и большие половые губы с одной стороны, чтобы осмотреть всю борозду.
5. Повторите то же самое с другой стороны вульвы.
6. Используя те же два пальца, разделите обе малые половые губы, чтобы увидеть влагалищный интроитус и отверстие уретры.
7. Поверните запястье вверх и тыльной стороной двух пальцев втяните капюшон клитора, чтобы увидеть ствол клитора.
8. Сожмите руку в кулак, положите тыльную сторону кулака на мясистую часть одной ягодицы и отведите в сторону, чтобы рассмотреть анальное отверстие.

3. Внутренний/цифровой экзамен

1. При внутренней оценке желез думайте о вульве как о циферблате, чтобы убедиться, что ваши пальцы расположены правильно.
2. Направьте указательный палец доминирующей руки ладонью вниз над промежностью и введите во влагалищный интроитус чуть выше первой костяшки.
3. Оцените состояние бартолиновых желез, осторожно зажав ткань между большим и введенным пальцем в пять и семь часов, наблюдая за лицом пациента на мгновение.
4. Приложите заднее давление, чтобы повернуть ладонь вверх, и проверьте железы Скина и мочеиспускательный канал на предмет инфекции и выделений.
5. Большим и средним пальцами доминирующей руки раздвиньте малые половые губы, чтобы увидеть отверстие уретры.
6. Доите железы Скина, слегка постукивая введенным указательным пальцем вверх в положении одиннадцать и час дня.
7. Если железы Скина инфицированы, могут наблюдаться выделения в уретру. Осмотрите мочеиспускательный канал и сделайте легкое манящее движение в двенадцать часов. Используйте тампон, чтобы получить образец любых выделений.
8. Проведите пальцевое обследование шейки матки, чтобы оценить глубину и направление шейки матки (что помогает определить ваш подход во время осмотра с помощью зеркала); освободите половые губы и введите палец дальше, чтобы найти шейку матки, при необходимости вставая. Если вы можете найти его сидя, пациенту может потребоваться короткое зеркало.
9. Сядьте и проведите пальцем наполовину, затем поверните ладонь вниз.
10. Вставьте средний палец, поместив его поверх указательного пальца, оказывая заднее давление при его введении, затем поставьте пальцы рядом друг с другом.
11. Оцените наличие цистоцеле, опустив запястье и потянув вниз к промежности, чтобы освободить пространство над пальцами. Попросите пациента встать так, как будто у него происходит опорожнение кишечника (маневр Вальсальвы) во время оценки выпуклости, признака грыжи (рисунок 2).
12. Оцените наличие ректоцеле, подняв запястье вверх, чтобы оказать переднее давление по направлению к мочевому пузырю, пока не станет видно пространство под пальцами. Попросите пациента встать так, как будто у него происходит опорожнение кишечника (маневр Вальсальвы) во время оценки выпуклости, признака грыжи (рисунок 2).
13. Если вы проводите осмотр с помощью пластикового зеркала, опустите запястье так, чтобы пальцы были плоскими и центрированными, и осторожно разделите их, чтобы оценить размер пластикового зеркала. Если вам трудно маневрировать пальцами, начните с маленького размера, но если вы можете создать пространство во влагалище, начните со среднего.
14. Оцените мышечный тонус лобково-копчиковой мышцы (ПЦЖ), попросив пациента сжимать вокруг себя пальцы, как бы останавливая поток мочи (упражнение Кегеля).
15. Уберите пальцы рук и приготовьтесь к осмотру с помощью зеркала.

Рисунок 2. Анатомия таза при нормальных состояниях, цистоцеле и ректоцеле.