Гинекологический осмотр I: Оценка наружных половых органов

Гинекологический, скрининговый и лечебный осмотр проводится в диагностических, скрининговых и лечебных целях в рамках гинекологической, акушерской и сексуальной помощи. Комплексный гинекологический осмотр включает в себя оценку наружных половых органов, о которой пойдет речь в этом видео, за которым последует осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркала, который будет освещен в видео под названием «Гинекологический осмотр, часть II»; и бимануальная оценка органов малого таза, рассмотренная в части III этой серии.

Здесь мы сначала обсудим, как познакомить пациента с этим обследованием. Затем мы рассмотрим этапы оценки наружных гениталий, которые включают в себя осмотр, а также цифровую оценку.

Прежде чем обсуждать этапы физикального обследования, давайте рассмотрим, как познакомить пациента с этим обследованием, о необходимых условиях и о некоторых общих соображениях. Гинекологический осмотр может показаться пациенту инвазивным, поэтому важно сделать все возможное, чтобы они чувствовали себя комфортно и уверенно, а не уязвимыми. С самого начала вы должны сформировать ожидания комфорта и попросить пациента сообщить о своих вопросах и опасениях во время визита. Если пациент ранее проходил гинекологический осмотр, вам следует поинтересоваться этим опытом. Успокойте пациента, сказав что-то вроде «Диалог».

Перед началом процедуры важно, чтобы вы представили и подвели итоги экзамена «Диалог». Помните, что, хотя всегда важно избегать чрезмерно клинической речи, некоторые разговорные слова могут переходить черту от заботливых до чрезмерно интимных во время этого экзамена. Полезно избегать слов «прикоснуться» и «почувствовать», которые могут показаться сексуализированными в этом контексте; Вместо этого следует использовать слова «оценить», «проверить», «инспектировать» или «изучить». Следует избегать слов «кровать» и «простыня», а вместо них следует использовать слова «стол» и «драпировка». Кроме того, врач должен использовать слово «подставки для ног», а не «стремена». Хорошей идеей будет не говорить пациентам «расслабиться», потому что пациенту трудно следовать этому приказу, когда он беспокоится. Практикующие клиницисты часто используют сопровождающего для своего собственного комфорта или комфорта пациента, а также исходя из политики учреждения. Однако в этой видеодемонстрации мы не будем использовать сопровождающего. Попросите пациента переодеться в халат и уточните, как он должен одеться – нижнее белье, а халат распахнуть сзади. Также предоставьте пациенту простыню, которую можно положить на колени и выйти из комнаты, чтобы дать ему возможность уединиться.

Подготовьте все необходимые принадлежности перед началом экзамена. Если вы будете использовать смазку в какой-либо момент, обязательно выдавите ее на чистый участок перед началом, так как вы не можете прикасаться к пакетам или бутылке, когда надеваете перчатки. Убедитесь, что рядом со столом для осмотра есть мусорное ведро, рабочее освещение и табуретка. Дайте пациенту ручное зеркало, чтобы он мог следить за ходом осмотра, и скажите: «Диалог». Вытяните подставки для ног и попросите пациента положить на них ноги. Поднять заднюю часть экзаменационного стола до 45-60? и попросите пациента откинуться на спинку кресла. Это измененное положение литотомии позволяет пациенту видеть врача и облегчает обследование, так как внутренние органы пациента погружаются в тазовый бассейн, что значительно облегчает их оценку.

После того, как пациент устроится комфортно, тщательно вымойте руки. Сядьте на табурет в конце смотрового стола и наденьте перчатки. Затем положите тыльную сторону ладони на край стола поверх простыни и попросите пациента скользить вниз, пока он не сможет почувствовать тыльную сторону вашей ладони. Затем попросите их размять колени в стороны. Теперь обеими руками загните простыню вверх по направлению к лобковой кости пациента. Затем попросите пациента удерживать его на месте свободной рукой. Затем попросите пациента поднести зеркало к одному из колен. Приложите два пальца ближе, но не касаясь вульвы пациента, и скажите: «Диалог». Чтобы успокоить пациента и избежать мышечного спазма, сначала установите неинвазивный контакт «Диалог».

Структуры, оцениваемые во время визуального осмотра, включают: mons pubis, который покрывает лобковый симфиз, большие половые губы, которые выглядят как округлые складки и состоят из жировой ткани, и более внутренне, малые половые губы, клитор и капюшон клитора. Между малыми половыми губами есть два отверстия: мочемозговой проход и влагалищное отверстие, известное как интроитус. Термин «промежность» описывает ткань между интроитусом и анальным отверстием. Во время осмотра визуально оцените: характер роста волос, сыпь, поражения, родинки, образования и выделения. Также ищите потенциальные признаки домашнего насилия, такие как шрамы, ожоги или синяки; признаки калечащих операций на женских половых органах; геморрой; папилломы на коже; Трещины; и другие нарушения.

Чтобы рассмотреть эти структуры, расположите указательный и средний пальцы доминирующей руки в знак «мира», а остальные пальцы держите поджатыми. Подушечками указательного и среднего пальцев разделите малые и большие половые губы с одной стороны, чтобы осмотреть борозду целиком. Держите руку низко и следите за тем, чтобы избежать случайного постороннего контакта с клитором, держа неиспользуемые пальцы поджатыми. С помощью тех же двух пальцев раздвиньте малые половые губы, чтобы рассмотреть влагалищный интроитус и отверстие уретры. Затем поверните запястье вверх и тыльной стороной двух пальцев втяните капюшон клитора и посмотрите на ствол клитора. Наконец, сожмите кулак и тыльной стороной кулака оттяните одну ягодицу, чтобы увидеть анус. Если вы заметили родинку или веснушку, укажите на это пациенту и дайте ему понять, что он должен регулярно проверять ее на предмет изменений, так же, как они делают это с родинками в других местах тела.

Следующей частью обследования является цифровая оценка работы вестибулярных желез, влагалища и шейки матки. Для начала сначала смажьте поворот доминирующим указательным пальцем. Сообщите пациентке, что вы будете вводить палец во влагалище. В положении ладонью вниз поместите смазанный палец во влагалищный интроитус чуть выше первой костяшки. Затем аккуратно сожмите ткань между большим пальцем и введенным пальцем в положении «пять и семь часов», чтобы оценить бартолиновые железы, расположенные сзади. Следите за лицом пациента на предмет признаков дискомфорта и отметьте, чувствуете ли вы какие-либо ощутимые образования.

Далее надавите сзади и поверните ладонь вверх. Затем с помощью большого и среднего пальцев раздвиньте малые половые губы, чтобы визуально осмотреть уретральный проход и отверстия парауретральных или скеновых желез, расположенных с двух сторон рядом с уретральным проходом. Обратите внимание на признаки воспаления и наличие выделений. Продемонстрируйте железы Скина, слегка постукивая вверх указательным пальцем в положении «один и одиннадцать часов». Если железы инфицированы, они выделяются в мочеиспускательный канал, поэтому закончите, сделав легкое манящее движение в двенадцать часов, чтобы проверить, выделяют ли железы какие-либо выделения, которые в данном случае отсутствуют.

Затем освободите половые губы и введите палец дальше, чтобы найти шейку матки; оцените его глубину и направление. Это поможет вам выбрать правильный размер зеркала, а также поможет вам решить, под каким углом будет зеркало во время другой части экзамена. Если вы можете легко локализовать шейку матки сидя, пациентке может потребоваться короткое зеркало. Если вы не можете легко найти шейку матки, вам, возможно, придется встать и использовать среднее или более длинное зеркало.

Затем проведите цифровое вагинальное обследование. Сдвиньте указательный палец наполовину, а затем поверните его в положение ладонью вниз. Затем вставьте средний палец, поместив его поверх указательного пальца, а затем положите их рядом. Теперь опустите запястье и потяните вниз к промежности, чтобы освободить пространство над пальцами. Затем попросите пациента выполнить маневр Вальсальвы, опустившись вниз, как будто у него происходит опорожнение кишечника, и оцените цистоцеле, которое относится к пролапсу переднего мочевого пузыря. После этого поднимите запястье вверх, чтобы оказать переднее давление по направлению к мочевому пузырю, пока не станет видно пространство под пальцами. Опять же, попросите пациента встать на ноги во время оценки ректоцеле, обозначаемого ректальной грыжей в задней стенке влагалища.

Затем опустите запястье так, чтобы пальцы были ровными и центрированными, и аккуратно раздвиньте их. Это также поможет в выборе подходящего зеркала для следующей части этого экзамена. Если вы испытываете трудности с разделением пальцев, обследование следует проводить с помощью зеркала небольшого размера. Наконец, оцените тонус лобково-копчиковой мышцы, попросив пациента сжать вокруг ваших пальцев, как будто они останавливают поток мочи. Этот маневр называется упражнением Кегеля. Сильное сжатие представляет собой здоровое и подтянутое тазовое дно. Уберите пальцы и выбросьте перчатки. На этом первая часть гинекологического осмотра завершена.

Вы только что посмотрели видео JoVE о подходе к гинекологическому осмотру и оценке наружных половых органов. В этом видео мы рассмотрели, как познакомить пациентку с гинекологическим осмотром, продемонстрировали осмотр наружных половых органов и показали шаги, которые необходимо выполнить во время цифровой оценки шейки матки и влагалища. Как всегда, спасибо за просмотр!