Введение центрального венозного катетера: бедренная вена

1. Соберите расходные материалы: набор CVC, стерильный халат, стерильные перчатки, стерильный чехол для ультразвукового зонда, чепчик, маску, солевые промывки, любые специальные повязки или антибиотические барьеры, необходимые в вашем учреждении. Обычно продаваемые наборы ЦВК обычно содержат ЦВК (в данном случае трехпросветный катетер), направляющую проволоку с J-образным наконечником, расширитель, скальпель #11, интродьюсерную иглу, 1% лидокаин, несколько шприцев объемом 3 и 5 мл, несколько игл меньшего размера (обычно 20, 22 и 23 калибра), одну иглу прямого шва со швом, зажим для ЦВК, повязку, марлю, простыню и хлоргексидин. Содержимое набора заключено в стерильный лоток, обернутый стерильной крышкой.

2. Положите пациента на спину, при этом нога, к которой необходимо получить доступ, должна быть отведена и повернута наружу, чтобы обеспечить максимальный доступ к целевой области.

3. Идентификация точки доступа

Точка доступа для бедренной ЦВК находится латерально по отношению к лобковому бугорку и ниже паховой связки. Паховая связка проходит по диагонали от переднего подвздошного отдела позвоночника к лобковому бугорку. Структуры в верхней части бедра часто запоминаются с помощью мнемонического пупка (от латерального к медиальному: нерв, артерия, вена, пустое пространство, паховая связка)

1. Использование ультразвука
   1. Нанесите акустический гель на зонд.
   2. Стоя у изножья кровати, поместите датчик непосредственно сбоку от лобкового бугорка и ориентируйте его в поперечной плоскости, выровняв индикатор на датчике слева (справа от пациента), чтобы получить точное поперечное сечение анатомии на ультразвуковом мониторе.
   3. Визуализируйте сосудистые структуры, слегка надавливая на них с помощью датчика, чтобы отличить сжимаемую бедренную вену от пульсирующей бедренной артерии.
2. Локализация бедренной вены с помощью подхода, основанного на ориентирах
   1. Определите лобковый бугорок при пальпации.
   2. Двигайте пальпаторами в боковом направлении от лобкового бугорка до тех пор, пока не будет расположен бедренный пульс. Если у пациента отсутствует сердечная деятельность, пульсации бедренной кости должны совпадать по времени с компрессиями от сердечно-легочной реанимации (СЛР). Бедренная вена расположена медиально бедренной артерии (расположение пульса)

4. Подготовка

1. Очистите кожу раствором хлоргексидина, энергично скрабируя в течение 60 секунд и давая ей высохнуть в течение 30 секунд.
2. Откройте комплект CVC
   1. Откройте клапаны стерильной упаковки, взявшись за нестерильную сторону пленки и открыв ее наружу. Таким образом, содержимое набора и открытая поверхность (внутренняя поверхность) упаковки останутся стерильными.
      1. Осторожно опустите стерильную крышку ультразвукового зонда и физраствор на открытый стерильный набор.
      2. Откройте упаковку со стерильным ультразвуковым зондом так, чтобы стерильное содержимое аккуратно упало на только что созданное стерильное поле.
      3. Добавляя стерильный физиологический раствор в стерильный набор, помните, что большая часть упаковки, в которой поставляется стерильный физиологический раствор, не будет стерильной. Поэтому в набор следует добавить только физраствор (лоток набора CVC имеет несколько пластиковых формованных лунок, в которые можно впрыскивать стерильный физиологический раствор).
3. Маска Дона, чепчик, стерильный халат и перчатки
4. Накиньте на пациента стерильную простыню
5. При использовании ультразвука накройте ультразвуковой датчик стерильной крышкой с помощью нестерильного помощника.
   1. Держите крышку открытой для ассистента, который уже поместил новый акустический гель на щуп. Затем помощник осторожно опускает щуп в отверстие крышки.
   2. Крепко удерживайте зонд в стерильной оболочке, пока ассистент тянет за дистальный конец крышки, разворачивая оболочку по всей длине над шнуром. Типичная стерильная оболочка покрывает 4 фута шнура.
6. Подготовьте набор, набрав лидокаин в шприц, подготовив направляющую проволоку и сняв колпачок со среднего просвета катетера. Разделите содержимое набора для удобного доступа.

5. Процедура Зельдингера

1. С помощью ультразвука снова определить целевое судно.
2. Определите пульсацию бедренной артерии и сжимаемость бедренной вены (как описано выше 3.1.3)
3. Обратите внимание на глубину, на которой залегает бедренная вена. Например, если глубина вены составляет 2 см, иглу нужно ввести примерно на 2 см ниже датчика, чтобы кончик иглы достигал плоскости ультразвукового луча на глубине цели. Это та область, которая будет обезболиваться.
   1. При использовании подхода, ориентированного на ориентиры, пальпируйте бедренный пульс пальцами недоминирующей руки. Бедренная вена находится как раз медиально до кончиков пальцев; Это место, в котором вы будете обезболивать кожу и пытаться канюлировать целевой сосуд.
4. Введите лидокаин в кожу, создавая волдырь, и продолжайте обезболивать мягкие ткани.
5. Введите иглу проводника под углом 45° к коже, нацеливаясь на цефаладу.
6. Обойдите ультразвуковой зонд так, чтобы следовать кончиком иглы по направлению к целевому сосуду, перенаправляя иглу по мере необходимости.
7. Наблюдайте за кончиком иглы по мере его входа в сосуд.
8. Подтвердите расположение иглы, набрав кровь в шприц. Вы должны иметь возможность свободно набирать кровь, когда игла находится в бедренной вене.
9. При выполнении катетеризации под контролем ориентиров может не быть возможности канюлировать бедренную вену с первой попытки. Первая попытка введения ЦВК всегда должна быть сделана только медиально к пальпируемому бедренному пульсу. Последующие попытки должны выполняться методично и постепенно, при этом каждое последующее место введения должно быть медиально по отношению к предыдущему.
10. Аккуратно извлеките шприц из иглы проводника, не изменяя глубину, на которой расположена игла. Игла может быть прикреплена с помощью замка Люэра (в зависимости от используемого комплекта).
11. Вставьте направляющую проволоку в иглу на глубину до 20 см (отмечены отметками на самой проволоке). Возможно, вам придется уменьшить угол наклона иглы до 30°. Проволока должна легко подаваться; Вы можете проверить, находится ли провод внутри сосуда, подтвердив с помощью ультразвукового исследования в продольном положении.
12. Если сопротивление достигнуто, сначала убедитесь, что угол наклона иглы не слишком крутой (~30°). Если это по-прежнему не так-то хорошо проходит, снимите проволоку и снова прикрепите шприц, чтобы проверить, может ли кровь все еще свободно просачиваться. Если нет, то иглы больше нет в сосуде.
13. Если кровь течет свободно, но все еще есть трудности с продвижением по направляющей проволоке, то проверьте ее расположение в просвете сосуда с помощью ультразвука в продольном виде (сагиттальная плоскость)
14. Вы можете преодолеть трудности при прохождении проволоки, втянув проволоку на несколько сантиметров и повернув ее на 90°. Это изменяет ориентацию J-образного наконечника и может обеспечить свободный проход. Никогда не натягивайте направляющий провод с усилием.
15. Сделайте надрез скальпелем на уровне кожи, и снимите иглу с направляющей проволоки.
16. Направьте расширитель на направляющую проволоку и мягко вращайте кожу и мягкие ткани. Расширитель следует вводить только на глубину 2-3 см. Снимите расширитель.
17. Полностью проведите катетер по направляющему проводу и снимите его.
18. Приложить к катетеру шприц со стерильным физиологическим раствором; Потяните поршень назад, чтобы убедиться в возврате свободной крови, затем промойте все порты. Установите соответствующие колпачки на порты замка Люэра.
19. Используйте зажим, состоящий из двух частей, чтобы удерживать катетер на месте. Поместите мягкую резиновую часть над катетером в точке, где катетер входит в кожу; Затем поместите на него жесткую деталь, закрепив зажим в выбранном положении.
20. Обезболите кожу и пришейте зажим на место через проушины зажима.
21. Наложите стерильную повязку в соответствии с практикой вашего медицинского учреждения по снижению инфекций кровотока, связанных с катетером.
22. После процедуры утилизируйте все острые предметы