4.6: Открытая крикотиреотомия

1. Позиционирование и подготовка пациента

1. Расположите пациента на спине с вытянутой шеей.
2. Соберите материалы, необходимые для крикотиреотомии, в том числе скальпель #11, трахеальный крючок, расширитель Труссо, трахеостомическую трубку (или модифицированную эндотрахеальную трубку), шприц объемом 10 куб. см для надувания манжеты и хлоргексидин.
3. Если трахеостомическая трубка недоступна, подготовьте эндотрахеальную трубку, удалив адаптер мешок-клапан-маска (BVM) на дистальном конце и разрезав трубку дистальнее места, где входит инсуффлятор манжеты. Снова подсоедините адаптер BVM.
4. Если ситуация требует местной анестезии, например, когда препараты для быстрой интубации не были введены, а пациент находится в сознании и бодрстве, то возьмите шприц объемом 5 куб. см, иглу 25 калибра и 5 мл 1% лидокаина с эпинефрином в соотношении 1:100 000.
5. Если соблюдена полная стерильная техника, то соберите стерильные полотенца, маску для лица, чепчик, стерильный халат, стерильные перчатки. Как и в случае со всеми по-настоящему неотложными процедурами, полная стерильная техника является необязательной в зависимости от цейтнота ситуации.

2. Протокол

1. Проверьте манжету трахеостомической трубки или модифицированной эндотрахеальной трубки, надувая и сдувая ее с помощью шприца.
2. Очистите переднюю шею хлоргексидином путем энергичного скрабирования. Если это клинически возможно, следует принять меры предосторожности для полного барьера: надеть маску, чепчик, стерильный халат и перчатки, а также разложить стерильные полотенца вокруг очищенного участка, чтобы создать полное стерильное поле.
3. Чтобы оптимизировать доступ к участку, встаньте справа от пациента, если вы правша, и слева от пациента, если вы левша.
4. Найдите пятинощитовидную оболочку, пальпировав выступ гортани («кадык») и переместив пальцы вниз в углубление ниже. Если пальпация затруднена из-за габитуса тела или патологии, расположение пятинощитовидной оболочки может быть оценено как на четыре пальца выше грудинной выемки.
5. Подтвердите местоположение средней линии, захватив паратрахеальные структуры и перемещая их как единое целое.
6. Применяйте местную анестезию, вводя иглу 25-го калибра непосредственно в кожу и создавая волдырь по средней линии предполагаемого расположения пятинощитовидной мембраны. Удлините волдырь вверх и вниз на 3 см в обе стороны.
7. Сделайте вертикальный разрез 3-5 см по средней линии через кожу и подкожные ткани с помощью скальпеля #11.
8. Попытайтесь прощупать пятищитовидную оболочку через разрез недоминантным пальцем, а затем продлите разрез вверх или вниз, чтобы полностью обнажить пятинощитовидную оболочку.
9. Теперь сделайте горизонтальный разрез на 1 см поперек пятищитовидной оболочки в нижней ее части. Такое положение разреза предотвращает разрыв перстневидных артерий.
10. Возьмите крючк для трахеи и потяните верхнюю часть разреза вверх. Ассистент может удерживать трахеальный крючок, чтобы разрез оставался открытым.
11. Используя недоминантную руку, введите расширитель Труссо через отверстие в пятинощитовидной мембране, поместив клювы на верхнюю и нижнюю части разреза. Если вы стоите с правой стороны пациента, ручки также будут находиться справа от пациента. Если вы стоите слева от пациента, ручки также будут слева.
12. Откройте купюры расширителя Труссо
13. Поверните ручку расширителя на 90° так, чтобы она находилась вертикально по отношению к пациенту. Клювы расширителя теперь распространяются в сторону от средней линии.
14. Доминирующей рукой проведите модифицированную эндотрахеальную трубку через пятыщёвидную оболочку.
15. Снимите расширитель Труссо.
16. При использовании трахеостомической трубки извлеките обтуратор, вставьте внутреннюю канюлю трубки и надуйте манжету.

Открытая крикотиреотомия является экстренной хирургической процедурой выбора по сценарию «не могу интубировать, не могу вентилировать», что означает, что все другие формы эндотрахеальной интубации не увенчались успехом, а спонтанная вентиляция ухудшается или становится невозможной. Она проводится для обеспечения доступа к дыхательным путям путем прохождения трубки через разрез в пятинощитовидной мембране, которая расположена между щитовидной и перстневидной оболочкой.

В этой презентации мы рассмотрим метод открытой крикотиреотомии, который включает в себя этапы подготовки и технику введения трубки. После этого мы рассмотрим противопоказания и осложнения, связанные с этой процедурой экстренной медицины.

Начните с положения пациента на спине с вытянутой шеей. Далее соберите все необходимые припасы. Это включает в себя: хлоргексидин, скальпель No-11, трахеальный крючок, расширитель Труссо, шприц 10cc для надувания манжеты и трахеостомическую трубку.

Эта трубка состоит из наружной канюли, которая является самой трахеостомической трубкой, внутренней канюли и обтуратора. Обратите внимание, что дистальный конец обтюратора закруглен, и когда он помещается внутрь трубки, дистальный конец выступает через открытый конец. Это позволяет, во-первых, легко вставлять трубку на место без ее защемления соседними структурами, а во-вторых, предотвращать засорение трубки окружающими тканями или жидкостями. Если трахеостомическая трубка недоступна, можно использовать модифицированную эндотрахеальную трубку. Чтобы приготовить это, снимите адаптер маски с клапаном мешка на дистальном конце. Далее разрежьте трубку дистальнее того места, куда будет входить манжета инсуффлятора. Затем снова подсоедините адаптер.

Если ситуация требует местной анестезии, например, когда препараты для быстрой интубации не были введены, а пациент находится в сознании и бодрствует, то соберите 5-кубовый шприц с помощью иглы 25G и 1% лидокаин с адреналином.

Если соблюдена полная стерильная техника, то также необходимо иметь стерильные полотенца, маску для лица, чепчик, стерильный халат и стерильные перчатки. Как и в случае со всеми по-настоящему неотложными процедурами, полная стерильная техника является необязательной в зависимости от цейтнота ситуации.

Теперь давайте рассмотрим процедурные шаги. Очистите переднюю шею хлоргексидином путем энергичного скрабирования. Если это клинически возможно, следует принять меры предосторожности при полном барьере. Это включает в себя надевание маски, чепчика, стерильного халата и перчаток. Чтобы оптимизировать доступ к участку, встаньте со стороны пациента, которая соответствует вашей доминирующей руке, которая в данном случае находится «слева», и разложите вокруг очищенного участка стерильные полотенца, чтобы создать полное стерильное поле.

Чтобы определить место введения, сначала пальпируйте выступ гортани или «кадык», а затем переместите пальцы вниз в углубление, расположенное ниже, чтобы найти зубчатую оболочку. Если пальпация затруднена из-за габитуса тела или патологии, расположение пятинощитовидной оболочки может быть оценено как на четыре пальца выше грудинной выемки.

Если пациент находится в сознании, введите местную анестезию, вставив иглу 25-го калибра прямо в кожу и создав волдырь по средней линии предполагаемого расположения крикотиреоидной мембраны. Удлините волдырь на 3 см как в верхнем, так и в нижнем направлениях.

Для начала, используя номер 11-скальпель, сделайте вертикальный разрез на 3-5 см по средней линии через кожу и подкожные ткани. Затем недоминирующим пальцем попытайтесь нащупать пятничную оболочку через разрез, а затем продлите разрез вверх или вниз, чтобы полностью обнажить пятытовидную оболочку. Теперь сделайте горизонтальный разрез на 1 см поперек пятищитовидной оболочки в ее нижней части.

Далее возьмите трахеальный крючок и потяните верхнюю часть разреза вверх. Затем с помощью недоминирующей руки введите расширитель Труссо через отверстие в пятинощитовидной мембране, поместив клювы на верхнюю и нижнюю части разреза. Обратите внимание, что ручка расширителя будет находиться с той же стороны, что и ваша. Далее открываем купюры и поворачиваем ручку на 90? чтобы она была вертикальной по отношению к пациенту. Обратите внимание, что клювы расширителя теперь распространяются от средней линии. Теперь доминирующей рукой поместите трахеостомическую трубку с обтуратором через пятищитовидную мембрану... и снимите расширитель Труссо. Как только трубка будет на месте, снимите обтюратор, вставьте внутреннюю канюлю трубки и надуйте манжету с помощью шприца объемом 10 куб. см. Далее прикрепите блок клапанов мешка и проветрите пациента. Наконец, закрепите трубку на месте с помощью галстуков.

Если используется модифицированная эндотрахеальная трубка, то процедура аналогична. После разреза поместите трубку через пятышковидную оболочку... Снимите расширитель... надуть манжету... Прикрепите блок клапана мешка... и закрепите трубку на месте с помощью держателя эндотрахеальной трубки.

"Молодой возраст считается противопоказанием к открытой крикотиреотомии, поскольку эта процедура связана с повышенным риском развития подсвязочного стеноза у детей. Альтернативой является выжимание с транстрахеальной струйной вентиляцией через игольчатую крикотиреотомии в течение достаточно длительного времени для выполнения более сложной процедуры трахеотомии. Другие противопоказания включают перелом гортани или серьезную травму перстневидного хряща».

"Наиболее значительные осложнения, связанные с этой процедурой, возникают, когда артерия разрывается, и кровотечение заслоняет операционное поле. Обратите внимание, что верхние артерии щитовидной железы проходят латерально по обе стороны от средней линии и анастомозируют поверхностно к нижней части гортанного выступа».

"При анатомических различиях, не так уж редко эти сосуды могут встречаться в верхней части пятинощитовидной мембраны, увеличивая риск разрыва во время процедуры."

"Неправильное расположение трахеостомической трубки может произойти, даже если поле не затемнено. Трубка может быть помещена в мягкие ткани, когда отверстие плохо стабилизировано с помощью крючка для трахеи или если расширитель Труссо не расположен в разрезе на пятинощитовидной мембране. Может пройти несколько секунд, прежде чем осложнение будет распознано, что увеличивает вероятность того, что каждый произнесенный вдох искажает узнаваемую анатомию».

Вы только что посмотрели иллюстрацию JoVE о хирургической или открытой крикотиреотомии. Это экстренная процедура, спасающая жизнь, но осложнения от неудачной крикотиреотомии могут быть катастрофическими, поскольку потеря дыхательных путей – это потеря жизни. Несмотря на то, что шаги просты и несложны, успешная процедура требует хорошего знания анатомии поверхности, ловкости и уверенности в себе. Как всегда, спасибо за просмотр!