Overview
Source : Jaideep S. tari, MD, médecine interne et pédiatrie, école de médecine de Yale, New Haven, CT.
Observation et contrôle est fondamentales pour l’examen physique et commence au premier point de contact avec un patient. Alors que l’observation et contrôle sont souvent utilisés de façon interchangeable, l’observation est un terme général qui fait référence à l’utilisation prudente de son sens pour obtenir des informations. L’inspection est un acte limité à ce que l'on peut observer visuellement et en se référant à l’examen physique, fait généralement référence aux conclusions sur la surface du corps, plutôt qu’aux comportements. Cliniciens qualifiés utilisent tous leurs sens pour aider à acquérir une compréhension de leurs patients, en s’appuyant sur la vision, touch (percussion et palpation) et audition (percussion et auscultation) principalement. Odeur peut également fournir des informations de diagnostic importantes au cours de la rencontre de patients (p. ex., hygiène personnelle, toxicomanie ou maladies métaboliques). Heureusement, le sens du goût est en grande partie une relique historique en médecine, même s’il est intéressant de noter que mellitus de diabète a été diagnostiqué pendant de nombreux siècles par le goût sucré de l’urine. Grâce à l’expérience, les cliniciens développent un important sixième sens - l’instinct de l’intestin - qui peut seulement être obtenu par le biais de la pratique délibérée des habiletés cliniques sur des milliers de patients depuis de nombreuses années. Instinct de tube digestif du clinicien, qui repose en grande partie sur les observations de nuit, s’est avéré être un bon prédicteur d’une maladie grave. Cette vidéo et les autres dans la collection de vidéos de compétences cliniques sont des étapes sur la voie de l’apprentissage de ce niveau de maîtrise.
Procedure
Observation se présente comme un processus constant au cours de la rencontre clinique. Beaucoup de raisons indiquées dans la procédure sont généralement faites en même temps et lorsque les occasions se présentent. Cette procédure met en évidence les éléments d’observation, mais n’est pas prévue de proposer une séquence préférée.
1. étude d’ensemble
- Notez l’état général de santé du patient. Apparence du patient est compatible avec l’âge déclaré ? Le patient semble forme et en bonne santé ou faible et frêle ?
- Notez leur niveau de conscience (p. ex., éveillé, alerte ou somnolente).
- Observer les signes de la douleur. Notez les expressions faciales, mouvements surveillés, diaphorèse, etc..
- Observer des signes de détresse respiratoire. Le patient peut parler en phrases complètes sans difficulté ? Est le patient « tripoding » (penché vers l’avant avec les bras pris en charge) ? Sont visibles muscles accessoires de la respiration est-elle utilisées ?
- Observer des signes de détresse émotionnelle. Le patient s’agiter excessivement, présentant un ralentissement psychomoteur généralisée, ou pleurer ? Contact avec les yeux est-elle appropriée ?
- Prenez note de vêtements, bijoux, tatouages, toilettage, hygiène et toutes les autres fonctionnalités qui peuvent donner un aperçu de la situation médicale, sociale et émotionnelle du patient.
- Noter tout signe de pathologie qui ne peut être démontrée sur l’observation générale, telles que des lésions cutanées, répartition anormale des graisses, déficits de l’audience, atrophie musculaire, odeurs, etc..
2. organ-specific observation
Durant le reste de l’examen physique, observation active s’effectue par un examen de chaque système d’organe. Pour certains systèmes d’organe, inspection nécessite l’utilisation d’équipement (p. ex., otoscope ou ophtalmoscope). Consultez les vidéos pour chaque système d’organe pour des détails spécifiques.
3. examen de la peau
Inspection détaillée est la principale composante de l’examen de la peau. Un examen de peau complète comprend inspection de toutes les surface antérieure, postérieure et latérale du corps et les muqueuses. Inspection de certaines régions requiert la manipulation pour examen à effectuer. Ces zones comprennent les cheveux, cuir chevelu, processus mastoïde, oreillettes postérieures, canaux auditif externe, nares, aisselle, clous, conjonctive palpébrale, muqueuse buccale, des aspects inférieurs des seins, peau qui sous-tendent un pannus, surfaces des organes génitaux, la muqueuse vaginale et la fourchette.
- Notez la couleur de la peau ou la muqueuse à chaque site étudié. Résultats communs comprennent des zones d’hypo - ou hyper-pigmentation, pâleur (conjonctive palpébrale, paumes, semelles et lunule), cyanose (lunule, lèvres et péri-orale) et jaunisse (sclérotique, peau et muqueuses).
- Sur chaque site étudié, Notez également le degré d’hydratation (sécheresse ou grasse), turgescence et la texture de la peau.
4. examen de l’état mental
- Observer l’apparence et le comportement, y compris la posture, robe, expressions faciales, activité motrice, manies, les caractéristiques physiques du patient, et les réactions aux questions posées lors de l’examen.
- Remarque l’aisance, taux et volume de la parole.
- Évaluer l’effet du patient, y compris la gamme, la pertinence, l’intensité et la capacité. Évaluation objective de l’examinateur de l’affect doit être comparée au rapport subjectif du patient de l’humeur, qui est obtenue via une enquête directe.
- Évaluer le processus de pensée du patient, qui est composé des éléments, tels que le niveau d’organisation, de la présence de tangentiality, les associations lâches et « fuite des idées. »
- Évaluer le contenu de pensée du patient et des perceptions, même si ceux-ci ne sont pas généralement remplis par la seule observation et questionnement spécifique peut être exigée. Contenu de la pensée englobe obsessions, angoisses, phobies, pré-occupation somatique, délires et les idées de persécution, influencer et faire référence. Perceptions sont les hallucinations, la réalisation et la personnalisation.
- Remarque la fonction cognitive du patient. Indices d’anomalies de l’attention, orientation, mémoire, jugement et compréhension peuvent apparaître si l’examinateur est à l’écoute pour paraître pour eux, si l’utilisation de questions précises et instruments validés peuvent être nécessaires pour quantifier les déficits.
- Utiliser des questions précises pour évaluer le risque suicidaire et homicidality.
5. accessoires observations
- Certains lieux d’examen offre des possibilités de découvrir les soutiens sociaux, intérêts et mode de vie du patient. Lors de la visite d’un patient dans un espace qu’ils occupent pendant plus de quelques heures (p. ex., chambre d’hôpital, maison de repos, domicile), noter la présence (ou l’absence) de décorations, cartes de prompt rétablissement, photos de famille, livres, etc. pour mieux comprendre la vie du patient en dehors du rôle de patient.
- Lorsque les membres de la famille ou les amis sont présents avec les patients, observer la dynamique interpersonnelle. Cette opportunité d’observation offre des informations importantes concernant le patient. Membre de la famille parle pour le patient ? Fait le regard du patient pour le membre de la famille avant de répondre aux questions ?
- Faites attention à la façon dont vous vous sentez en présence du patient, car cela peut s’avérer diagnostique utile, notamment en termes de maladie psychiatrique. Alors que les fournisseurs doivent être conscients des pièges du contre-transfert, si le sentiment que le patient déclenche en vous n’est pas typique ou facilement explicables, il peut y avoir une explication sous-jacente en santé mentale du patient. Par exemple, une sensation inhabituelle de tristesse dans le clinicien au cours de la rencontre peut conduire le médecin à poser un diagnostic de trouble dépressif majeur.
Observation et contrôle sont fondamentales pour tout examen clinique. Observations générales commencent au premier point de contact avec n’importe quel patient et continuent pendant toute la rencontre clinique, alors même que juste avoir une conversation avec le patient. L’inspection est plus ciblé et il se limite à ce qu’on peut observer visuellement lors de l’examen des parties spécifiques du corps comme la peau, des yeux ou des oreilles, parfois avec l’aide d’un équipement spécialisé.
Ici, nous illustrons les observations générales dont une clinique devrait tenir compte lors de chaque rencontre clinique, suivie de quelques considérations liées à la procédure d’inspection visuelle.
Tout d’abord, revenons sur certaines opérations d’observation générale qu’un clinicien doit garder à l’esprit lorsqu’il rencontre un patient. Ces observations peuvent être faites à tout moment pendant l’examen.
Au cours de la conversation initiale lorsqu’un patient est d’expliquer leur maladie, note l’état de leur santé physique et demandez-vous « concorde apparence du patient avec l’âge déclaré ? Le patient semble forme et en bonne santé ou faible et frêle ? Est le patient éveillé et alerte ou somnolente ? » Simultanément, évaluer leur état mental et l’affect et examiner si leurs pensées sont organisées.
Au cours de la conversation, un médecin peut aussi évaluer des contenus de pensée du patient et les perceptions. En outre, chercher des signes de détresse émotionnelle comme excessive s’agiter ou de contact avec les yeux insuffisante. Aussi, faites attention à la façon dont vous vous sentez en présence du patient, car cela peut s’avérer diagnostique utile. Une sensation inhabituelle de tristesse dans le clinicien peut conduire à envisager un diagnostic de trouble dépressif majeur. En outre, au cours de la conversation, observer des signes de douleur en regardant les expressions faciales et en notant que si le patient est présentant des mouvements surveillés ou signes autonomes comme diaphorèse. Notez également le patient hygiène, vêtements, faire, etc. pour trouver des indices supplémentaires qui pourraient aider au diagnostic. En outre, chercher des signes de détresse respiratoire. Noter si le patient parle en phrases complètes sans aucune difficulté. Observer si le patient est « tripoding », qui est penché en avant avec les bras pris en charge. Notez si visibles muscles accessoires de la respiration sont utilisés, qui est commun dans les cas de détresse respiratoire.
Pris ensemble, ces observations simples peuvent fournir la perspicacité considérable dans l’état du patient physique et mentale et peuvent aider au diagnostic de leur maladie.
Maintenant que vous savez sur les observations générales, regardons d’inspection, qui est indispensable pour un examen physique complet et certains organes.
Tout d’abord, expliquer au patient le but de l’inspection et obtenir leur consentement. Comme mentionné précédemment, il s’agit d’observer visuellement la surface du corps pour rechercher les éventuelles anomalies. Lors d’un examen complet de la peau, l’inspection de toutes les surface antérieure, latérale et postérieure du corps et les muqueuses est nécessaire. Notez la couleur de la peau ou la muqueuse à chaque site étudié. Résultats communs comprennent des zones d’hypo - ou hyper-pigmentation, cyanose, pâleur, jaunisse. En outre, vérifier le degré d’hydratation, la turgescence et la texture.
Pour la plupart inspection implique vivement en regardant différentes régions de la surface corporelle avec l’oeil nu. Parfois, un équipement spécial est nécessaire pour l’inspection des structures inaccessibles à le œil nu. Par exemple, un otoscope est nécessaire pour l’inspection de la membrane du tympan. Certaines zones du corps exigent une inspection avec manipulation. Comme, pour l’examen du cuir chevelu, un médecin peut avoir à manipuler grâce à exposer la surface des cheveux du patient. Noter les résultats d’inspection pour chaque site étudié, qui peuvent être combinées avec les observations et les antécédents du patient afin de prédire la maladie. À la fin de chaque examen, remercier le patient pour leur coopération.
Vous avez juste regardé les vidéo de JoVE sur des observations générales et inspection au cours d’une rencontre de patients.
Pris ensemble, les compétences d’observation et d’inspection jouent un rôle critique dans le diagnostic clinique. Ici, nous avons examiné un ensemble spécifique d’observations qui devraient faire partie de toute rencontre clinique. Plus, nous avons discuté d’inspection, qui est un aspect important de tout examen physique et peut aider au diagnostic de chevet. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
L’observation est une composante importante du patient rencontre qui commence au premier point de contact avec le patient. Observation a trait aux renseignements obtenus à l’aide de son sens lors de l’examen et englobe les signes physiques ainsi que des observations comportementales, situationnelles et auxiliaires. L’enquête générale, qui devrait être une partie de chaque patient rencontre constitue un ensemble spécifique d’observations. Des observations supplémentaires se produisent au cours de chaque partie de certains organes de l’examen physique, comptant d’inspection pour la majeure partie de l’examen de la peau. En plus de l’observation directe du patient, cliniciens astucieux assister à l’information dans un environnement du patient et des relations sociales, ainsi que les sentiments que les patients peuvent évoquer en eux, dans le cadre des bons soins.
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