耳の検査

Physical Examinations II

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Overview

ソース: リチャード Glickman サイモン、MD、アシスタント教授、公衆衛生およびコミュニティ薬の部門のタフツ大学医学部、マサチューセッツ州

このビデオでは、その表面と内部解剖 (図 1) の復習に始まり、耳の検査について説明します。耳介軟骨はヘリックス、antihelix や耳たぶ、耳珠から成っています。乳様突起は耳たぶのすぐ後ろに配置されます。少し湾曲聴覚運河の空気で満たされた中耳に外的な耳によって収集された音波を伝達する鼓膜で終わる。耳管は鼻咽頭と中耳に接続します。鼓膜の振動は中耳 (槌骨、きぬたとアブミ骨) の 3 つの接続されている耳小骨に送信します。振動は、内耳で電気信号に変換され、蝸牛神経によって脳にそれから運ばれます。したがって、外部と中耳を含む導電性相と内耳や蝸牛神経を伴う感音難聴相で構成を聞いて。

耳鏡、光源、拡大鏡、使い捨て可能な円錐形の鏡とハンドヘルド計測器と内耳の運河と鼓膜を調べた鼓膜のランドマーク (図 2) に精通することが重要です。3 つの耳小骨 - 槌骨と小骨 - の 2 つだけを見ることができる通常。槌骨は、中心部近くで鉤がちょうど後部。突起物、または膜と槌骨の先端との接点から下方、前方を発せられる円錐状の光を見ることができます。短いプロセスは、ほぼ tympanic 膜の 2 つの地域間の境界を設定: pars flaccida、優れたと後部、横になっていると、はるかに大きなパルス随分、前方と下を横になっています。通常、鼓膜はピンク グレー色と容易に、耳鏡の光を反映しています。

Figure 1
図 1。耳の解剖します。外側の前頭断面、中間、およびラベル内耳の構造に人間の耳の図。

Cite this Video

JoVE Science Education Database. 身体検査の要点 II. 耳の検査. JoVE, Cambridge, MA, (2019).

Procedure

1. 試験とヒアリングを耳します。

  1. 耳介と皮膚の変化、結節、変形に周囲の組織を調べます。
  2. 時に親指と人差し指一つ間上方にらせんをつかみ、そっと持ち上げて後方外部の耳にどこか違和感を確認します。
  3. 耳珠と優しさの乳様突起を触診します。
  4. 聴力のささやき声テストを実行します。
    1. 部屋が静かなことを確認します。
    2. あなたの顔が表示されていないので装着患者の後ろに 2 フィートに立ちます。
    3. 軽く押すし、指の擦れる非テスト耳の耳珠をので、それは他の音を検出できなく。
    4. 完全に息を吐き出すし、3 の数字と文字の組み合わせをささやきます。
    5. 反対側の耳の別の組み合わせを使用してプロセスを複製する前に戻ってそれらを繰り返す患者を求めます。通常のテストを構成するすべての 3 つの数字と文字を正しく報告します。患者がどんなミスをその辺のテストを繰り返します。テストはまだ患者は正しく六つの数字と文字側あたりから、少なくとも 3 を報告する場合、通常と見なされます。
  5. 患者には、ささやき声テストが失敗した場合は、聴力損失が伝導性または麻痺するかどうかを決定するための音叉テストを行います。
    1. 256 または 512 Hz 音叉鋭くナックルやパームに対してそれをタップして振動を設定します。
    2. 定位 (ウェーバー テスト) のチェック: 患者の頭部の回転フォーク正中線上のしっかりと非振動場所ベース。通常、振動音が一元的にまたは両方の耳で均等に。片側麻痺難聴で障害耳を音にローカライズする一方的な伝導性の聴力損失に対し、音は良い耳にローカライズされます。
    3. 空気伝導 (輪廻テスト) 対骨を比較: 乳様突起に振動音叉のベースを配置。現時点では患者はもはや外耳道の近くに音叉の振動の終わりをすばやく転送振動音を聞くことができます。空気伝導を超えていますので骨伝導音が依然として検出されます。伝導性の聴力損失、ただし、骨伝導が等しいか患者が報告する音叉が移動したらさらに音を聞いていないので、空気伝導を超えています。反対は本当で、難聴に麻痺: 患者は、転送後の音の聴を報告ことがあります。反対側のテストを繰り返します。偽陽性の結果を避けるためには、ささやき声テストに合格した患者におけるウェーバーと輪廻のテストを回避することをお勧めします。

2. 耳鏡検査

  1. 耳鏡をオンにし、明るい設定を選択します。
  2. 快適患者の聴覚運河に収まる最大の耳鏡を取り付けます。
  3. 患者の右耳を検討する際は、鉛筆を保持しているかのよう、右手で耳鏡を保持します。
  4. 患者の頬に 4 番目と 5 番目の指を置くと、耳鏡は予期しない動きを次のよう、耳鏡を安定させます。
  5. あなたの左手を使用して、若干耳介を引き上げ、外耳道をまっすぐにヘルプに戻る、鼓膜に視力の明確なラインを確立します。
  6. これは、優しく、運河、それをわずかに前方指示、膣鏡を挿入、ダウンします。
  7. 任意の不快感を報告するように患者をお願いします。骨性の管に達するし、激しい痛みを引き起こす可能性がありますあまりにも深く、膣鏡を挿入しないように注意してください。
  8. 耳垢は、ビューを妨げ場合、綿棒でそれを削除または楽器をシャープにしないでください。代わりより安全なより効果的なアプローチは、一般にプラスチック製注射器を使用して暖かい水で運河に水を引きます。
  9. Tympanic 膜への即時の注意を指示する衝動に抵抗し、赤み、放電、腫れ、または大衆の注目まず、運河を調べます。
  10. そっと鼓膜全体を表示するのには必要に応じて鏡の角度を調整してください。
  11. 前方に広がるので、中心近くの突起物から下方に最初は、円錐状の光を識別して自分自身を方向づけます。
  12. 光の円錐の原点、槌骨と上記の短いプロセスのハンドルを探します。そこから、優れたパルス flaccidaと、あまり大きく劣るpars 随分を識別します。小骨は、槌骨のハンドルに表示だけ後方にできない場合があります。あぶみ骨、耳管への開口部は表示されません。
  13. 膜の赤み、撤回、膨らんで、灌流、または不透明度のチェック鈍いですまたは不在の円錐状の光;漿液性や化膿性の中間耳の浸出。異常が見られる場合は、膜移動を評価するために、吸入器搭載空気耳鏡を使用を検討します。

耳の感染症、共通発生特に子供-適切な耳試験が正確にこのような状況の診断に不可欠であると。

包括的な耳試験には検査と外的な耳、聴覚視力と耳鏡外部と中耳、鼓膜などを調べる試験を評価する聴力検査の触診が含まれています。すべての医師はよく精通している必要があります手順をこの試験、それは患者には潜在的な不快感を避けるために適切な位置を理解することが重要です。このビデオはまず完全な耳の検査の一連のステップが続く耳の構造を示します。

耳の表面と内部の構造を簡単に確認してみましょう。外側の耳は成っている螺旋形、antihelix、小葉、耳珠軟骨の耳介成っています。外耳は鼓膜で終わる少しカーブした聴覚運河経由中耳に接続されます。この膜は、中耳の空気で満たされた tympanic キャビティに外側の耳によって収集された音波を送信します。Tympanic キャビティは、耳管と呼ばれる耳管を介して咽頭に接続されます。鼓膜の振動は、中耳槌骨、きぬたで、内耳の蝸牛で電気信号に変換され、蝸牛神経によって脳にそれから運ばれるアブミ骨の動きの 3 つの接続されている耳小骨を設定します。したがって、ヒアリングの行為の導電性相-を含む外側と中間耳と、感音難聴相-を含む内耳や蝸牛神経を装備します。

耳の解剖学を簡潔に確認しましたところ、今では、外的な耳の検査と聴力検査に続いて触診開始耳試験の手順を行ってみましょう。

すべての試験の前に局所の消毒液を適用することによってあなたの手をサニタイズします。耳介の奇形、結節、皮膚の変化を探している周囲の組織検査を開始します。次に、親指と人差し指の間に上方にらせんをつかみ、そっと持ち上げて後方外部の耳にどこか違和感を確認します。その後、耳珠と優しさの突起を触診します。

以下の検査や触診、聴力テストいずれか実行してください。最初の順番はささやき声テストです。これは、部屋がかなりを確認します。患者の背後にある約 2 フィートに立つし、軽く押して、それは他の音を検出できなく、非テスト耳の耳珠に対して指をこする。今、3 の数字と文字の組み合わせをささやく」1 a 2 b 3 C"戻ってそれらを繰り返す患者を求める「1 a 2 b 3 C」。その後、反対側の耳の別の組み合わせを使用してプロセスを重複してください。通常のテストを構成するすべての 3 つの数字と文字を正しく報告します。患者がどんなミスをその辺のテストを繰り返します。テストはまだ患者は正しく六つの数字と文字側あたりから、少なくとも 3 を報告する場合、通常と見なされます。

患者には、ささやき声テストが失敗した場合、ウェーバーと輪廻のテストを実行します。まず、あなたの手のひらに鋭く 256 または 512 Hz の音叉型をタップします。ウェーバー テスト、しっかりと患者の頭部のフォーク正中線上の場所非振動ベースと聞いて、「どちら側に聞こえる振動?」...「両方」。答えは両方場合、それは左右差を意味します。片側麻痺難聴で障害耳を音にローカライズする一方的な伝導性の聴力損失に対し、音は良い耳にローカライズされます。

輪廻のテストでは、乳様突起に振動音叉のベースを配置します。通常、患者は音の存在を報告、これ骨伝導によるものです。「教えてくださいときもはや振動を聞くことができる」とき彼らはもはや振動音を聞くことができる知っているように患者の要求とその瞬間にすばやく転送外耳道の近くに音叉の振動の終わり。空気伝導を超えていますので骨伝導音が依然として検出されます。導電性難聴患者は最初音の存在を報告、音叉が移動したら音の不在を示すことがあります。これは、その骨伝導が等しいか、空気伝導を超えていますを確認します。麻痺難聴の患者報告ことがありますない音、最初が、転送後音の存在を示します。

後検査、触診、ヒアリング テスト、完全な耳鏡試験を実行に進みます。耳鏡検査、耳鏡と呼ばれる特殊な装置を利用しています。これは光源、拡大鏡、使い捨て可能な円錐形の鏡では, ハンドヘルド計測器さまざまなサイズで利用可能です。そもそも試験は、耳鏡をオンにし、明るい設定を選択します。快適患者の聴覚運河に収まる最大の耳镜をアタッチします。小さい鏡は、小さな子供のため予約されています通常。

患者の右耳を検討する際は、鉛筆を保持しているかのよう、右手で耳鏡を保持します。耳鏡、予期しない頭の動きは次のように患者の頬に 4 番目と 5 番目の指を置くことにより、耳鏡を安定させます。あなたの左手を使用すると、若干耳介を引き上げ、内耳の運河をまっすぐにし、鼓膜に視力の明確なラインを確立をヘルプに戻る。これは、優しく、運河、それをわずかに前方指示、膣鏡を挿入、ダウンします。任意の不快感を報告するように患者をお願いします。骨性の管に達するし、激しい痛みを引き起こす可能性がありますあまりにも深く、膣鏡を挿入しないように注意してください。耳垢は、ビューを妨げ場合、綿棒または任意のシャープな楽器でそれを削除しようとしないでください。代わりより安全なより効果的なアプローチは、一般にプラスチック製注射器を使用して暖かい水で運河に水を引きます。Tympanic 膜への即時の注意を指示する衝動に抵抗し、赤み、放電、腫れ、または大衆の注目まず、運河を調べます。

そっと鼓膜全体を表示するのには必要に応じて鏡の角度を調整してください。膜のランドマークに精通することが重要です。通常、2 つの 3 つの耳小骨、槌骨と小骨が通常見られること。槌骨は中心近くで小骨がちょうど後部。回では、小骨は表示できない場合があります。突起物、膜と槌骨の先端の間の接触のポイントであるから下方、前方を発せられる円錐状の光を見ることができます。槌骨の短いプロセスは、ほぼ tympanic 膜の 2 つの地域間の境界を設定: pars flaccida、優れたと後部、横になっていると、はるかに大きなパルス随分、前方と下を横になっています。通常、鼓膜はピンク グレー色と容易に、耳鏡の光を反映しています。膜の赤み、撤回、膨らんで、灌流、および不透明度をチェック、漿液性や化膿性中耳胸水の検査します。

耳の検査でゼウスのビデオを見てきただけ。このプレゼンテーションでは、表面および耳の内部構造を確認しました。耳の検査、触診、ヒアリング テストと耳鏡評価に対して実行する手順も示しました。いつも見てくれてありがとう!

Summary

聴覚チェックと耳鏡検査、耳の適切な評価が必要です。伝導性の聴力損失は外部と中耳の障害に起因します。耳垢宿便、外耳炎、外傷、異物、および (稀に) exostoses は内耳の運河を妨害することによって難聴につながることができます。中耳炎、耳管機能障害、barotrauma、耳硬化症などの難聴の原因は中耳。麻痺の難聴は、内耳の障害によるものです。老人性難聴・騒音外傷が最も一般的です。遺伝性、先天性の条件、メニエール病、難聴、感染症、自己免疫疾患、聴神経が少ないです。聴力損失のほか耳病理学患者では痛み、耳鳴り、めまい、または性感度が呈することがあります。

外部と中耳を調べるため、耳鏡を使用のみできます。外耳道や鼓膜を正しく視覚化するには、任意の妨害の耳垢を灌漑する必要がある場合があります。膜を検査する彼らの熱意に外耳道を無視する臨床医を世話する必要があります。外耳道の検査中に、審査官は、外耳炎、異物、外傷、骨 exostoses と osteomata、扁平上皮癌・炎症を探してください。鼓膜の検査中耳と、間接的に、耳管の病理学プロセスへの洞察力があります。中耳内の異常増加又は減少圧力は、膨らみ、または、それぞれの取り消し原因と鼓膜の輪郭を歪めることができます。耳管の閉塞は、膜の収縮のための一般的な理由です。耳注入による減少した移動では、異常な圧力を示唆しています。漿液性胸水、化膿性滲出性中耳炎急性穿孔鼓膜、tympanosclerosis、真珠など中耳疾患、耳鏡と容易に診断可能であります。

1. 試験とヒアリングを耳します。

  1. 耳介と皮膚の変化、結節、変形に周囲の組織を調べます。
  2. 時に親指と人差し指一つ間上方にらせんをつかみ、そっと持ち上げて後方外部の耳にどこか違和感を確認します。
  3. 耳珠と優しさの乳様突起を触診します。
  4. 聴力のささやき声テストを実行します。
    1. 部屋が静かなことを確認します。
    2. あなたの顔が表示されていないので装着患者の後ろに 2 フィートに立ちます。
    3. 軽く押すし、指の擦れる非テスト耳の耳珠をので、それは他の音を検出できなく。
    4. 完全に息を吐き出すし、3 の数字と文字の組み合わせをささやきます。
    5. 反対側の耳の別の組み合わせを使用してプロセスを複製する前に戻ってそれらを繰り返す患者を求めます。通常のテストを構成するすべての 3 つの数字と文字を正しく報告します。患者がどんなミスをその辺のテストを繰り返します。テストはまだ患者は正しく六つの数字と文字側あたりから、少なくとも 3 を報告する場合、通常と見なされます。
  5. 患者には、ささやき声テストが失敗した場合は、聴力損失が伝導性または麻痺するかどうかを決定するための音叉テストを行います。
    1. 256 または 512 Hz 音叉鋭くナックルやパームに対してそれをタップして振動を設定します。
    2. 定位 (ウェーバー テスト) のチェック: 患者の頭部の回転フォーク正中線上のしっかりと非振動場所ベース。通常、振動音が一元的にまたは両方の耳で均等に。片側麻痺難聴で障害耳を音にローカライズする一方的な伝導性の聴力損失に対し、音は良い耳にローカライズされます。
    3. 空気伝導 (輪廻テスト) 対骨を比較: 乳様突起に振動音叉のベースを配置。現時点では患者はもはや外耳道の近くに音叉の振動の終わりをすばやく転送振動音を聞くことができます。空気伝導を超えていますので骨伝導音が依然として検出されます。伝導性の聴力損失、ただし、骨伝導が等しいか患者が報告する音叉が移動したらさらに音を聞いていないので、空気伝導を超えています。反対は本当で、難聴に麻痺: 患者は、転送後の音の聴を報告ことがあります。反対側のテストを繰り返します。偽陽性の結果を避けるためには、ささやき声テストに合格した患者におけるウェーバーと輪廻のテストを回避することをお勧めします。

2. 耳鏡検査

  1. 耳鏡をオンにし、明るい設定を選択します。
  2. 快適患者の聴覚運河に収まる最大の耳鏡を取り付けます。
  3. 患者の右耳を検討する際は、鉛筆を保持しているかのよう、右手で耳鏡を保持します。
  4. 患者の頬に 4 番目と 5 番目の指を置くと、耳鏡は予期しない動きを次のよう、耳鏡を安定させます。
  5. あなたの左手を使用して、若干耳介を引き上げ、外耳道をまっすぐにヘルプに戻る、鼓膜に視力の明確なラインを確立します。
  6. これは、優しく、運河、それをわずかに前方指示、膣鏡を挿入、ダウンします。
  7. 任意の不快感を報告するように患者をお願いします。骨性の管に達するし、激しい痛みを引き起こす可能性がありますあまりにも深く、膣鏡を挿入しないように注意してください。
  8. 耳垢は、ビューを妨げ場合、綿棒でそれを削除または楽器をシャープにしないでください。代わりより安全なより効果的なアプローチは、一般にプラスチック製注射器を使用して暖かい水で運河に水を引きます。
  9. Tympanic 膜への即時の注意を指示する衝動に抵抗し、赤み、放電、腫れ、または大衆の注目まず、運河を調べます。
  10. そっと鼓膜全体を表示するのには必要に応じて鏡の角度を調整してください。
  11. 前方に広がるので、中心近くの突起物から下方に最初は、円錐状の光を識別して自分自身を方向づけます。
  12. 光の円錐の原点、槌骨と上記の短いプロセスのハンドルを探します。そこから、優れたパルス flaccidaと、あまり大きく劣るpars 随分を識別します。小骨は、槌骨のハンドルに表示だけ後方にできない場合があります。あぶみ骨、耳管への開口部は表示されません。
  13. 膜の赤み、撤回、膨らんで、灌流、または不透明度のチェック鈍いですまたは不在の円錐状の光;漿液性や化膿性の中間耳の浸出。異常が見られる場合は、膜移動を評価するために、吸入器搭載空気耳鏡を使用を検討します。

耳の感染症、共通発生特に子供-適切な耳試験が正確にこのような状況の診断に不可欠であると。

包括的な耳試験には検査と外的な耳、聴覚視力と耳鏡外部と中耳、鼓膜などを調べる試験を評価する聴力検査の触診が含まれています。すべての医師はよく精通している必要があります手順をこの試験、それは患者には潜在的な不快感を避けるために適切な位置を理解することが重要です。このビデオはまず完全な耳の検査の一連のステップが続く耳の構造を示します。

耳の表面と内部の構造を簡単に確認してみましょう。外側の耳は成っている螺旋形、antihelix、小葉、耳珠軟骨の耳介成っています。外耳は鼓膜で終わる少しカーブした聴覚運河経由中耳に接続されます。この膜は、中耳の空気で満たされた tympanic キャビティに外側の耳によって収集された音波を送信します。Tympanic キャビティは、耳管と呼ばれる耳管を介して咽頭に接続されます。鼓膜の振動は、中耳槌骨、きぬたで、内耳の蝸牛で電気信号に変換され、蝸牛神経によって脳にそれから運ばれるアブミ骨の動きの 3 つの接続されている耳小骨を設定します。したがって、ヒアリングの行為の導電性相-を含む外側と中間耳と、感音難聴相-を含む内耳や蝸牛神経を装備します。

耳の解剖学を簡潔に確認しましたところ、今では、外的な耳の検査と聴力検査に続いて触診開始耳試験の手順を行ってみましょう。

すべての試験の前に局所の消毒液を適用することによってあなたの手をサニタイズします。耳介の奇形、結節、皮膚の変化を探している周囲の組織検査を開始します。次に、親指と人差し指の間に上方にらせんをつかみ、そっと持ち上げて後方外部の耳にどこか違和感を確認します。その後、耳珠と優しさの突起を触診します。

以下の検査や触診、聴力テストいずれか実行してください。最初の順番はささやき声テストです。これは、部屋がかなりを確認します。患者の背後にある約 2 フィートに立つし、軽く押して、それは他の音を検出できなく、非テスト耳の耳珠に対して指をこする。今、3 の数字と文字の組み合わせをささやく」1 a 2 b 3 C"戻ってそれらを繰り返す患者を求める「1 a 2 b 3 C」。その後、反対側の耳の別の組み合わせを使用してプロセスを重複してください。通常のテストを構成するすべての 3 つの数字と文字を正しく報告します。患者がどんなミスをその辺のテストを繰り返します。テストはまだ患者は正しく六つの数字と文字側あたりから、少なくとも 3 を報告する場合、通常と見なされます。

患者には、ささやき声テストが失敗した場合、ウェーバーと輪廻のテストを実行します。まず、あなたの手のひらに鋭く 256 または 512 Hz の音叉型をタップします。ウェーバー テスト、しっかりと患者の頭部のフォーク正中線上の場所非振動ベースと聞いて、「どちら側に聞こえる振動?」...「両方」。答えは両方場合、それは左右差を意味します。片側麻痺難聴で障害耳を音にローカライズする一方的な伝導性の聴力損失に対し、音は良い耳にローカライズされます。

輪廻のテストでは、乳様突起に振動音叉のベースを配置します。通常、患者は音の存在を報告、これ骨伝導によるものです。「教えてくださいときもはや振動を聞くことができる」とき彼らはもはや振動音を聞くことができる知っているように患者の要求とその瞬間にすばやく転送外耳道の近くに音叉の振動の終わり。空気伝導を超えていますので骨伝導音が依然として検出されます。導電性難聴患者は最初音の存在を報告、音叉が移動したら音の不在を示すことがあります。これは、その骨伝導が等しいか、空気伝導を超えていますを確認します。麻痺難聴の患者報告ことがありますない音、最初が、転送後音の存在を示します。

後検査、触診、ヒアリング テスト、完全な耳鏡試験を実行に進みます。耳鏡検査、耳鏡と呼ばれる特殊な装置を利用しています。これは光源、拡大鏡、使い捨て可能な円錐形の鏡では, ハンドヘルド計測器さまざまなサイズで利用可能です。そもそも試験は、耳鏡をオンにし、明るい設定を選択します。快適患者の聴覚運河に収まる最大の耳镜をアタッチします。小さい鏡は、小さな子供のため予約されています通常。

患者の右耳を検討する際は、鉛筆を保持しているかのよう、右手で耳鏡を保持します。耳鏡、予期しない頭の動きは次のように患者の頬に 4 番目と 5 番目の指を置くことにより、耳鏡を安定させます。あなたの左手を使用すると、若干耳介を引き上げ、内耳の運河をまっすぐにし、鼓膜に視力の明確なラインを確立をヘルプに戻る。これは、優しく、運河、それをわずかに前方指示、膣鏡を挿入、ダウンします。任意の不快感を報告するように患者をお願いします。骨性の管に達するし、激しい痛みを引き起こす可能性がありますあまりにも深く、膣鏡を挿入しないように注意してください。耳垢は、ビューを妨げ場合、綿棒または任意のシャープな楽器でそれを削除しようとしないでください。代わりより安全なより効果的なアプローチは、一般にプラスチック製注射器を使用して暖かい水で運河に水を引きます。Tympanic 膜への即時の注意を指示する衝動に抵抗し、赤み、放電、腫れ、または大衆の注目まず、運河を調べます。

そっと鼓膜全体を表示するのには必要に応じて鏡の角度を調整してください。膜のランドマークに精通することが重要です。通常、2 つの 3 つの耳小骨、槌骨と小骨が通常見られること。槌骨は中心近くで小骨がちょうど後部。回では、小骨は表示できない場合があります。突起物、膜と槌骨の先端の間の接触のポイントであるから下方、前方を発せられる円錐状の光を見ることができます。槌骨の短いプロセスは、ほぼ tympanic 膜の 2 つの地域間の境界を設定: pars flaccida、優れたと後部、横になっていると、はるかに大きなパルス随分、前方と下を横になっています。通常、鼓膜はピンク グレー色と容易に、耳鏡の光を反映しています。膜の赤み、撤回、膨らんで、灌流、および不透明度をチェック、漿液性や化膿性中耳胸水の検査します。

耳の検査でゼウスのビデオを見てきただけ。このプレゼンテーションでは、表面および耳の内部構造を確認しました。耳の検査、触診、ヒアリング テストと耳鏡評価に対して実行する手順も示しました。いつも見てくれてありがとう!

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