低減肩関節脱臼肩関節内注射

Emergency Medicine and Critical Care

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Overview

ソース: レイチェル劉、バオ、MBBCh、救急医学、エール医科大学院、ニューヘブン、コネチカット、米国

肩関節前方脱臼は、緊急時の設定で見られる最も一般的な関節脱臼の一つです。肩関節前方脱臼で上腕骨頭が肩甲骨関節窩、腕と肩の残りの部分の間の関節が失われる前に関節肩甲上腕から転置されます。可能性があります拉致, 拡張, と外旋腕に秋までなど、自転車または実行中の事故で。時々 前方脱臼は、軽微な外傷や外部回転および伸ばされた頭上式アームが付いているベッドで寝返りも結果することができます。

肩関節前方脱臼は、痛々しい傷です。患者は積極的に誘拐、付加物または内部的に肩を回転させることはできません。肩の削減は鎮痛の最高の形で、もちろん、腕の機能を復元する必要があります。肩を削減している最中処置鎮静を受ける患者のための現在の方法ですが、鎮静剤深刻な副作用 (心臓や呼吸器うつ病)、専用救急部 (ED)、看護スタッフ、複数のレントゲン写真およびコンサルティング サービスで長期滞在を必要とします。

リドカインなどの局所麻酔薬の関節内注射は、肩の転位の減少のプロシージャの間に患者で有意な痛みの軽減を提供しています。長い ED の滞在を必要としない技術的に簡単なプロシージャまたは病院の重要なリソースです。関節内麻酔の成功を高めることができるさらにベッドサイド超音波の指導の下でプロシージャを実行すると、適切な領域に達する針先のリアルタイム可視化をできます。

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JoVE Science Education Database. 救急医療とクリティカルケアの必需品. 低減肩関節脱臼肩関節内注射. JoVE, Cambridge, MA, (2019).

Procedure

1. 物理的な検査所見

  1. 一般的な検査で、肩の輪郭と健側と比較してフラットな肩定義の損失のための患者を観察します。これは、上腕骨頭は三角筋の下には、もはやために発生します。患者は、無傷の手と腕のサポートをわずかな外転と外旋で開催された腕にかかっているかどうかに注意してください。これらは、前方脱臼の兆候です。
  2. 放射状の脈拍を触診します。腋窩動脈損傷はまれ転位、減少、または不在の半径方向のパルス高齢患者に傷害が発生した場合に特に、手掛かりは使用できます。
  3. 両方の鎖骨に沿って palpate の側面 (影響を受けると影響を受けない)、外側肩、任意の痛みや鎖骨損傷を指す赤字がないか確認します。
  4. 上腕骨頭を触診します。肩を脱臼で脇の下の前方外側鎖骨領域にしばしば感じています。
  5. 「連隊バッジ」三角筋部の横方向のアッパー アームの上の感覚をテストすることによって腋窩の神経の状態を評価します。腋窩の神経は肩関節前方脱臼に関連付けられている最も一般的な神経損傷および感覚損失は通常一時的なものです。
  6. 患者の肩を支えながら残りを実行して腕神経叢の感覚と手、手首と肘の強度試験をテストします。腕神経叢損傷はまれですがストレッチ損傷転位の理由である場合に発生する可能性があります。
  7. 運動、感覚、またはベースラインを確立するモーターの強さの範囲の検討、任意の赤字を記録します。プロシージャがすべての変更を評価する完了したら再テストを実施する必要があります。大規模な感覚運動障害, または腕神経叢の枝の関与のための心配手術の適応があります。
  8. 前後、側面、および「ビュー Y」肩骨折を除外するため x 線を取得します。

2. プロシージャ超音波なし

  1. 必要な装置: betadine ソリューション、滅菌手袋、1% リドカイン、20 mL の注射器、3.5 cm の 20 ゲージの針、ガーゼ、テープ、機器を配置する滅菌トレイ
  2. これは肩関節前方脱臼の患者の最も許容位置では通常、座ってまたは半横臥位置に患者を配置します。
  3. 後部肩峰、烏口骨、外側溝の表面のランドマークを触診します。外側の溝は肩関節前方脱臼; に関連する異常所見です。それは上腕骨頭は、そのスペースを取消したとき空窩によって形成されます。後外側または外側側から肩にプレスとの溝は指の侵入スペースまたは皮膚の不況によって明らかになります。これは、鎮痛の挿入部位になります。
  4. 皮膚マーカーでスポットを「X」を配置することによって、挿入部位をマークします。滅菌方法サイト上 betadine を寛大に適用されます。
  5. リドカイン 1% の 10-20 ml シリンジを準備、注射器に針を取り付けます。
  6. 滅菌手袋をドンし、のエントリ ポイントを確認して予想される挿入部位を触診します。
  7. 皮膚を麻酔する皮下のリドカインの小さな膨疹を挿入します。肩関節に向かって外側の溝で針約 2 cm 下と肩峰の外側を指示します。ゆっくりと深く、皮下組織や筋肉の管に少量のリドカインを注入する進みます。
  8. 断続的に吸引します。負傷した関節包に口を空けると、一度 serosanguinous 流体を自由に吸引する必要があります。この時点でゆっくりとリドカインを 10-20 mL を注入します。
  9. 針は、すべての方法で、挿入されている血液が吸引されてない場合は、つまりは、どちらかが正しい空間のないまたは針が十分な長さではありません。もっとリドカイン有効になりませんようを挿入しません。長い針を使用して手順を繰り返す場合は、試みることができます (この時脊髄針が必要です) または超音波ガイドを使用して、以下のとおり。
  10. リドカインは、肩関節に挿入されている、10 〜 15 分を待って、患者がより快適に、肩のしびれの場合を評価します。
  11. 肩の削減を進めます。

3. 超音波ガイダンスの使用手順

  1. 通常一人が超音波プローブを保持し、他の注入; を実行すると、アシスタントがあると便利です。しかし、それは完全に必要ではありません。
  2. (薄い人) のためのリニア プローブまたは (大きい人) の曲線のプローブを使用して、影響を受ける肩の背側面にわたって横断面のプローブを配置します。超音波画面関節から上腕骨頭の前方変位を探します。関節と上腕骨の間に避難した関節窩、血栓形成が表示されます。
  3. Betadine を使用して外側の肩を滅菌します。
  4. 針を取り付ける、リドカイン 10 〜 20 mL の注射器を準備します。ドン滅菌手袋。
  5. 肩の側面または後面に挿入部位の皮膚を麻酔するリドカインの表面的な膨疹を注入します。ゆっくりと、皮下組織や筋肉に少量のリドカインを注入することに深く進みます。
  6. 穿刺の方向はまたは平面上にプローブの向きの方向に平行であることを意味"平面"のアプローチに入って超音波画面で針の先端に従ってください。
  7. 空窩の血の塊に針の先端を直接します。関節包内で針の先端を見ると、吸引します。吸引は、画面上に表示し、注射器で血を確認されます。
  8. 共同スペースにリドカインを 10-20 mL を注入します。これは超音波の画面で「旋回」運動として表示されます。
  9. 10-15 分を待機し、痛みが減少しているかどうか、患者に尋ねることによって関節内麻酔が及ぼす影響を評価します。
  10. 肩削減を続行し、超音波による関節に沿った正しいの上腕骨頭の配置を確認します。

局所麻酔薬の関節内注射は、肩の脱臼の患者で重要な疼痛緩和を提供しています。

肩甲骨から上腕骨が外れ、転.... アクティブな拉致の損失につながる痛々しい傷と内部の回転です。削減は、鎮痛剤の最高の形で、もちろん、上肢機能の復元する必要があります。しかし、この復元の手順は非常に痛いことができます。したがって、修復を試みる前に還元過程の完全な鎮静の必要性を排除する、痛みの知覚が低下に関節内のスペースに局所麻酔薬を注入すること。

このビデオは不在そして超音波ガイダンスの存在の関節内注入術を説明します。

手順の詳細に入る前に型と肩の脱臼の病因を確認簡単にしてみましょう。

肩関節の解剖学は、運動とかなり不安定性、緊急時の設定で見られる最も一般的な共同 disarticulations の一つ肩の脱臼を作る両方の広範な範囲を提供します。肩の転位の 3 つの主要なタイプがある: 前部、後部, と劣る。肩関節前方脱臼は、ケースのほぼ 95% の最も典型的な会計です。これはさらに 4 つのタイプに分類することができる: subcoracoid、subglenoid、鎖骨と胸腔内。すべての肩関節前方脱臼症例の 75% が subcoracoid と約 20%、subglenoid、他の 2 つのタイプを組み合わせるための 5% を残してします。

この知識があれば、超音波ガイダンスの有無で関節内注入法を実行する方法を確認してみましょう。

物理試験を実行して前方脱臼を確認する x 線分析は後の手順に必要なすべての機器を収集します。これらが含まれます: betadine ソリューション、滅菌手袋、1% リドカイン、20 ml の注射器、20 g 3.5 cm 針、ガーゼ、テープ、および機器を配置する滅菌トレイ。

次に、これらの位置は通常耐えられる肩関節前方脱臼の場合、座ってまたは半横臥位置に患者を配置します。患者が快適な傷害により、後部肩峰と烏口骨, 表面のランドマークの触診し、肩関節前方脱臼に関連する空窩の存在下での異常所見である新しく形成された外側溝を探します。後外側または外側側から肩にプレスとの溝は指の侵入スペースまたは皮膚の不況によって明らかになります。これは注射の挿入部位になります。皮膚マーカーでこのサイトをマークします。次に、消毒液を寛大に適用滅菌方法サイト上。次に、10-20 ml の 1% リドカイン注射器を準備し、適切な針を添付します。

この時点で、滅菌手袋をドンし、のエントリ ポイントを確認して予想される挿入部位を触診します。今皮膚の麻酔に皮下のリドカインの小さな膨疹を挿入します。Thendirect 針約 2 cm 下と肩関節に向かって外側の溝で肩峰の外側。ゆっくりと、少量のリドカインを注入する皮下組織や筋肉の管に深く進みます。断続的に、吸引、serosanguinous 液を注射器で見られる負傷した関節包に口を空けたとき。

この時点で、ゆっくりと残りのリドカインを注入します。針は、すべての方法で挿入されている場合は血液が吸引されてない、つまりは、どちらか正しいスペースではないまたは針が十分な長さではありません。有効になりませんようより多くのリドカインを挿入しません。このような場合、長い針を使用して手順を繰り返しますしようとすることができます - 次のセクションで説明したように、この手順で脊髄針--または超音波ガイダンスの使用を必要が時々。

今超音波誘導下で同じ手順を確認してみましょう。

リニア探触子はやせた人に適してと曲線のプローブは大きい人の傾向があります。影響を受ける肩の背側面に横の平面にプローブを配置します。通常の肩の上腕骨頭は関節接触して超音波画像は同じ画像の面で互いに隣接して両方の構造を明らかにします。前方変位の場合に、関節から上腕骨頭を探します。関節と上腕骨の間に避難した関節窩、血栓形成、または集中が表示されます。

前に、のような防腐剤を使用して外側の肩を滅菌注射器とドン滅菌手袋を準備します。今超音波ガイド下に肩の側面または後面に挿入部位の皮膚を麻酔リドカインの表面的な膨疹を注入します。ゆっくりと、皮下組織や筋肉に少量のリドカインを注入することに深く進みます。超音波画面で針先をに従って、プローブの向きの方向に"平面"のアプローチ ― 針挿入の方向が平行になる意味でまたは「平面」に入る。空窩の血の塊に針の先端を直接します。関節包内で針の先端を見ると、吸引します。注射器で血は場所が正確なことを確認します。今共同スペースにリドカインを 10-20 mL を注入します。これは超音波の画面で「旋回」運動として表示されます。

10-15 分間待ち、彼らの痛みが減少しているかどうか、患者に尋ねることによって関節内麻酔が及ぼす影響を評価します。麻酔の適切なレベルを達成すると、肩の削減を続行します。最後に、超音波による関節に沿った正しいの上腕骨頭の配置を確認します。

「このプロシージャを使用して適切な鎮痛を達成していない主な理由の 1 つは、大きな筋肉や肥満の人の患者で不十分な針の長さによる関節包にアクセスしていません。定期的に針を皮下組織を貫通する短すぎる可能性がありますおよびプロシージャは長く 22 ゲージこれらの患者で脊髄針を必要があります."

その他の合併症は、著者がプロシージャの間に抵抗を会議報告ことががあります。不適切な軌道骨隆起に対して接してしまい針挿入の可能性があります。これは回避できます適切な経路を決定するのに役立ちますし、プロシージャの成功を高める超音波ガイド下投与を実行しています」

低減肩関節前方脱臼の関節内注入のゼウスのイラストだけ見た。今避難窩の解剖学、関節内注入の力学、このプロシージャの超音波を使用する利点を理解する必要があります。いつも見てくれてありがとう!

Summary

肩の脱臼のため鎮痛 (およびそれ以降削減) としてリドカインの関節内注入は心肺うつ病と処置鎮静に関連付けられている副作用を回避できます。 投与用量は、毒性を引き起こすレベルを下回っているので、リドカインの関節内注入は安全な手順です。 さらに、関節腔に直接注入, 全身感染のリスクを低下させるし、滅菌対策による敗血症性関節炎のリスクは軽減されます。

十分な鎮痛を達成していない主な理由の一つが肥満患者や大きな筋肉で不十分な針の長さのために関節包をアクセスしていません。定期的に針はこれらの患者における皮下を貫通する短すぎるかもしれないし、手順は長く 22 ゲージ脊麻針を必要があります。また、挿入した針の針挿入、およびプロシージャの間に演算子レポート会議の抵抗の不適切な軌道のため骨隆起隣接する可能性があります。超音波ガイド下での関節内注入を行う共同カプセルに適切な経路を決定するのに役立ちます。 超音波では、関節包の集中と穿刺、吸引・注入の適切な領域で、その結果とプロシージャの成功を増加の確認の可視化ことができます。

1. 物理的な検査所見

  1. 一般的な検査で、肩の輪郭と健側と比較してフラットな肩定義の損失のための患者を観察します。これは、上腕骨頭は三角筋の下には、もはやために発生します。患者は、無傷の手と腕のサポートをわずかな外転と外旋で開催された腕にかかっているかどうかに注意してください。これらは、前方脱臼の兆候です。
  2. 放射状の脈拍を触診します。腋窩動脈損傷はまれ転位、減少、または不在の半径方向のパルス高齢患者に傷害が発生した場合に特に、手掛かりは使用できます。
  3. 両方の鎖骨に沿って palpate の側面 (影響を受けると影響を受けない)、外側肩、任意の痛みや鎖骨損傷を指す赤字がないか確認します。
  4. 上腕骨頭を触診します。肩を脱臼で脇の下の前方外側鎖骨領域にしばしば感じています。
  5. 「連隊バッジ」三角筋部の横方向のアッパー アームの上の感覚をテストすることによって腋窩の神経の状態を評価します。腋窩の神経は肩関節前方脱臼に関連付けられている最も一般的な神経損傷および感覚損失は通常一時的なものです。
  6. 患者の肩を支えながら残りを実行して腕神経叢の感覚と手、手首と肘の強度試験をテストします。腕神経叢損傷はまれですがストレッチ損傷転位の理由である場合に発生する可能性があります。
  7. 運動、感覚、またはベースラインを確立するモーターの強さの範囲の検討、任意の赤字を記録します。プロシージャがすべての変更を評価する完了したら再テストを実施する必要があります。大規模な感覚運動障害, または腕神経叢の枝の関与のための心配手術の適応があります。
  8. 前後、側面、および「ビュー Y」肩骨折を除外するため x 線を取得します。

2. プロシージャ超音波なし

  1. 必要な装置: betadine ソリューション、滅菌手袋、1% リドカイン、20 mL の注射器、3.5 cm の 20 ゲージの針、ガーゼ、テープ、機器を配置する滅菌トレイ
  2. これは肩関節前方脱臼の患者の最も許容位置では通常、座ってまたは半横臥位置に患者を配置します。
  3. 後部肩峰、烏口骨、外側溝の表面のランドマークを触診します。外側の溝は肩関節前方脱臼; に関連する異常所見です。それは上腕骨頭は、そのスペースを取消したとき空窩によって形成されます。後外側または外側側から肩にプレスとの溝は指の侵入スペースまたは皮膚の不況によって明らかになります。これは、鎮痛の挿入部位になります。
  4. 皮膚マーカーでスポットを「X」を配置することによって、挿入部位をマークします。滅菌方法サイト上 betadine を寛大に適用されます。
  5. リドカイン 1% の 10-20 ml シリンジを準備、注射器に針を取り付けます。
  6. 滅菌手袋をドンし、のエントリ ポイントを確認して予想される挿入部位を触診します。
  7. 皮膚を麻酔する皮下のリドカインの小さな膨疹を挿入します。肩関節に向かって外側の溝で針約 2 cm 下と肩峰の外側を指示します。ゆっくりと深く、皮下組織や筋肉の管に少量のリドカインを注入する進みます。
  8. 断続的に吸引します。負傷した関節包に口を空けると、一度 serosanguinous 流体を自由に吸引する必要があります。この時点でゆっくりとリドカインを 10-20 mL を注入します。
  9. 針は、すべての方法で、挿入されている血液が吸引されてない場合は、つまりは、どちらかが正しい空間のないまたは針が十分な長さではありません。もっとリドカイン有効になりませんようを挿入しません。長い針を使用して手順を繰り返す場合は、試みることができます (この時脊髄針が必要です) または超音波ガイドを使用して、以下のとおり。
  10. リドカインは、肩関節に挿入されている、10 〜 15 分を待って、患者がより快適に、肩のしびれの場合を評価します。
  11. 肩の削減を進めます。

3. 超音波ガイダンスの使用手順

  1. 通常一人が超音波プローブを保持し、他の注入; を実行すると、アシスタントがあると便利です。しかし、それは完全に必要ではありません。
  2. (薄い人) のためのリニア プローブまたは (大きい人) の曲線のプローブを使用して、影響を受ける肩の背側面にわたって横断面のプローブを配置します。超音波画面関節から上腕骨頭の前方変位を探します。関節と上腕骨の間に避難した関節窩、血栓形成が表示されます。
  3. Betadine を使用して外側の肩を滅菌します。
  4. 針を取り付ける、リドカイン 10 〜 20 mL の注射器を準備します。ドン滅菌手袋。
  5. 肩の側面または後面に挿入部位の皮膚を麻酔するリドカインの表面的な膨疹を注入します。ゆっくりと、皮下組織や筋肉に少量のリドカインを注入することに深く進みます。
  6. 穿刺の方向はまたは平面上にプローブの向きの方向に平行であることを意味"平面"のアプローチに入って超音波画面で針の先端に従ってください。
  7. 空窩の血の塊に針の先端を直接します。関節包内で針の先端を見ると、吸引します。吸引は、画面上に表示し、注射器で血を確認されます。
  8. 共同スペースにリドカインを 10-20 mL を注入します。これは超音波の画面で「旋回」運動として表示されます。
  9. 10-15 分を待機し、痛みが減少しているかどうか、患者に尋ねることによって関節内麻酔が及ぼす影響を評価します。
  10. 肩削減を続行し、超音波による関節に沿った正しいの上腕骨頭の配置を確認します。

局所麻酔薬の関節内注射は、肩の脱臼の患者で重要な疼痛緩和を提供しています。

肩甲骨から上腕骨が外れ、転.... アクティブな拉致の損失につながる痛々しい傷と内部の回転です。削減は、鎮痛剤の最高の形で、もちろん、上肢機能の復元する必要があります。しかし、この復元の手順は非常に痛いことができます。したがって、修復を試みる前に還元過程の完全な鎮静の必要性を排除する、痛みの知覚が低下に関節内のスペースに局所麻酔薬を注入すること。

このビデオは不在そして超音波ガイダンスの存在の関節内注入術を説明します。

手順の詳細に入る前に型と肩の脱臼の病因を確認簡単にしてみましょう。

肩関節の解剖学は、運動とかなり不安定性、緊急時の設定で見られる最も一般的な共同 disarticulations の一つ肩の脱臼を作る両方の広範な範囲を提供します。肩の転位の 3 つの主要なタイプがある: 前部、後部, と劣る。肩関節前方脱臼は、ケースのほぼ 95% の最も典型的な会計です。これはさらに 4 つのタイプに分類することができる: subcoracoid、subglenoid、鎖骨と胸腔内。すべての肩関節前方脱臼症例の 75% が subcoracoid と約 20%、subglenoid、他の 2 つのタイプを組み合わせるための 5% を残してします。

この知識があれば、超音波ガイダンスの有無で関節内注入法を実行する方法を確認してみましょう。

物理試験を実行して前方脱臼を確認する x 線分析は後の手順に必要なすべての機器を収集します。これらが含まれます: betadine ソリューション、滅菌手袋、1% リドカイン、20 ml の注射器、20 g 3.5 cm 針、ガーゼ、テープ、および機器を配置する滅菌トレイ。

次に、これらの位置は通常耐えられる肩関節前方脱臼の場合、座ってまたは半横臥位置に患者を配置します。患者が快適な傷害により、後部肩峰と烏口骨, 表面のランドマークの触診し、肩関節前方脱臼に関連する空窩の存在下での異常所見である新しく形成された外側溝を探します。後外側または外側側から肩にプレスとの溝は指の侵入スペースまたは皮膚の不況によって明らかになります。これは注射の挿入部位になります。皮膚マーカーでこのサイトをマークします。次に、消毒液を寛大に適用滅菌方法サイト上。次に、10-20 ml の 1% リドカイン注射器を準備し、適切な針を添付します。

この時点で、滅菌手袋をドンし、のエントリ ポイントを確認して予想される挿入部位を触診します。今皮膚の麻酔に皮下のリドカインの小さな膨疹を挿入します。Thendirect 針約 2 cm 下と肩関節に向かって外側の溝で肩峰の外側。ゆっくりと、少量のリドカインを注入する皮下組織や筋肉の管に深く進みます。断続的に、吸引、serosanguinous 液を注射器で見られる負傷した関節包に口を空けたとき。

この時点で、ゆっくりと残りのリドカインを注入します。針は、すべての方法で挿入されている場合は血液が吸引されてない、つまりは、どちらか正しいスペースではないまたは針が十分な長さではありません。有効になりませんようより多くのリドカインを挿入しません。このような場合、長い針を使用して手順を繰り返しますしようとすることができます - 次のセクションで説明したように、この手順で脊髄針--または超音波ガイダンスの使用を必要が時々。

今超音波誘導下で同じ手順を確認してみましょう。

リニア探触子はやせた人に適してと曲線のプローブは大きい人の傾向があります。影響を受ける肩の背側面に横の平面にプローブを配置します。通常の肩の上腕骨頭は関節接触して超音波画像は同じ画像の面で互いに隣接して両方の構造を明らかにします。前方変位の場合に、関節から上腕骨頭を探します。関節と上腕骨の間に避難した関節窩、血栓形成、または集中が表示されます。

前に、のような防腐剤を使用して外側の肩を滅菌注射器とドン滅菌手袋を準備します。今超音波ガイド下に肩の側面または後面に挿入部位の皮膚を麻酔リドカインの表面的な膨疹を注入します。ゆっくりと、皮下組織や筋肉に少量のリドカインを注入することに深く進みます。超音波画面で針先をに従って、プローブの向きの方向に"平面"のアプローチ ― 針挿入の方向が平行になる意味でまたは「平面」に入る。空窩の血の塊に針の先端を直接します。関節包内で針の先端を見ると、吸引します。注射器で血は場所が正確なことを確認します。今共同スペースにリドカインを 10-20 mL を注入します。これは超音波の画面で「旋回」運動として表示されます。

10-15 分間待ち、彼らの痛みが減少しているかどうか、患者に尋ねることによって関節内麻酔が及ぼす影響を評価します。麻酔の適切なレベルを達成すると、肩の削減を続行します。最後に、超音波による関節に沿った正しいの上腕骨頭の配置を確認します。

「このプロシージャを使用して適切な鎮痛を達成していない主な理由の 1 つは、大きな筋肉や肥満の人の患者で不十分な針の長さによる関節包にアクセスしていません。定期的に針を皮下組織を貫通する短すぎる可能性がありますおよびプロシージャは長く 22 ゲージこれらの患者で脊髄針を必要があります."

その他の合併症は、著者がプロシージャの間に抵抗を会議報告ことががあります。不適切な軌道骨隆起に対して接してしまい針挿入の可能性があります。これは回避できます適切な経路を決定するのに役立ちますし、プロシージャの成功を高める超音波ガイド下投与を実行しています」

低減肩関節前方脱臼の関節内注入のゼウスのイラストだけ見た。今避難窩の解剖学、関節内注入の力学、このプロシージャの超音波を使用する利点を理解する必要があります。いつも見てくれてありがとう!

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