Overview
Fuente: Jaideep S. Talwalkar, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT
Observación e inspección es fundamentales para el examen físico y comienza en el primer punto de contacto con un paciente. Mientras que la observación y la inspección son de uso frecuente alternativamente, es un término general que se refiere al uso cuidadoso de los sentidos para obtener información. La inspección es un acto limitado a lo que se puede observar visualmente y cuando se refiere a la examinación física, se refiere normalmente a resultados en la superficie del cuerpo, en lugar de comportamientos. Los médicos expertos utilizan todos sus sentidos para ayudar a obtener un entendimiento de sus pacientes, confiando en la visión, del tacto (percusión y palpación) y de la audiencia (percusión y auscultación) principalmente. Olor puede también proporcionar importante información de diagnóstico durante el encuentro paciente (p. ej., higiene personal, uso de sustancias o enfermedades metabólicas). Afortunadamente el sentido del gusto es en gran parte una reliquia histórica en medicina, aunque es interesante notar que la diabetes fue diagnosticada durante muchos siglos por el sabor dulce de la orina. A través de la experiencia, los médicos desarrollan un importante sexto sentido - el instinto de gut - que sólo puede ser adquirido a través de la práctica deliberada de habilidades clínicas en miles de pacientes durante muchos años. Instinto de tripa del médico, que se basa en gran parte en observaciones de cabecera, ha demostrado ser un fuerte predictor de enfermedad grave. Este video y otros de la colección video de habilidades clínicas son pasos en el camino a este nivel de dominio de aprendizaje.
Procedure
Observación se produce como un proceso constante durante el encuentro clínico. Muchos de los elementos que aparecen en el procedimiento por lo general se realizan al mismo tiempo y cuando se presentan oportunidades. El procedimiento pone de relieve los componentes de la observación, pero no pretende sugerir una secuencia preferida.
1. general encuesta
- Tenga en cuenta el estado general de salud en el paciente. ¿La apariencia del paciente es consistente con la edad indicada? ¿Aparece el paciente apto y sano o débil y frágil?
- Tenga en cuenta su nivel de conciencia (p. ej., soñoliento, alerta o despierto).
- Observar signos de dolor. Nota expresiones faciales, movimientos vigilados, Diaforesis, etcetera.
- Observar signos de dificultad respiratoria. ¿Puede el paciente habla en oraciones completas sin dificultad? ¿Es el paciente "tripoding" (inclinarse hacia delante con los brazos apoyados)? ¿Se utilizan músculos accesorios visibles de la respiración?
- Observar signos de angustia emocional. ¿Es el paciente excesivamente inquieto, exhibiendo retraso psicomotor generalizado o llorando? ¿Es apropiado el contacto con los ojos?
- Tome nota de la ropa, joyas, tatuajes, aseo personal, higiene y cualquier otra característica que puede proporcionar la penetración en situación médica, social y emocional del paciente.
- Nota cualquier signo de patología que puede ser evidente en la observación general, tales como lesiones de piel, distribución anormal de la grasa, déficit de audición, atrofia muscular, los olores, etcetera.
2. órgano-específicas observación
Durante el resto del examen físico, observación activa se realiza con el examen de cada sistema del órgano. Para algunos sistemas de órganos, la inspección requiere el uso de equipo (por ejemplo,otoscopio y oftalmoscopio). Consulte los videos de cada sistema del órgano para obtener detalles específicos.
3. examen de la piel
Inspección detallada es el principal componente del examen de la piel. Un examen de piel completo incluye inspección de todas las superficies anterior, posterior y lateral del cuerpo y las mucosas. Inspección de ciertas áreas requiere manipulación de examen a realizar. Estas áreas incluyen el cabello, cuero cabelludo, procesos mastoides, aurículas posteriores, canales auditivos externos, nares, axila, clavos, conjuntiva palpebral, mucosa oral, aspectos inferior de los senos, la piel subyacente un pannus, superficies de los órganos genitales, mucosa vaginal y hendidura glútea.
- Observe el color de la piel o la mucosa en cada sitio examinado. Resultados comunes incluyen áreas de hipo - o hiper-pigmentacion, palidez (conjuntiva palpebral, palmas, plantas del pie y lechos ungueales), cianosis (lechos ungueales, labios y perioral) e ictericia (esclerótica, piel y membranas mucosas).
- En cada sitio examinado, también tenga en cuenta el grado de hidratación (sequedad o grasitud), turgencia y la textura de la piel.
4. examen de estado mental
- Observar el aspecto y comportamiento incluyendo postura, vestido, expresiones faciales, actividad motora, gestos, características físicas del paciente y las reacciones a las preguntas hechas durante el examen.
- Tenga en cuenta la fluidez, velocidad y volumen del habla.
- Evaluar el efecto del paciente, incluyendo la gama, pertinencia, intensidad y capacidad. Evaluación objetiva del examinador del afecto debe ser comparado con informe subjetivo del paciente del estado de ánimo, que se obtiene a través de consulta directa.
- Evaluar el proceso de pensamiento del paciente, que se compone de elementos, tales como nivel de organización, presencia de tangentiality, asociaciones flojas y "vuelo de ideas".
- Evaluar el paciente contenido de pensamiento y percepción, aunque estos por lo general no completan observación solamente, y preguntas específicas pueden ser necesario. Contenido de pensamiento abarca obsesiones, ansiedades, fobias, preocupación somática, delirios, y ideas de persecución, influencia y referencia. Percepciones incluyen alucinaciones, la realización y la personalización.
- Nota la función cognitiva del paciente. Pistas a las anormalidades de la atención, orientación, memoria, juicio y visión pueden surgir si el examinador es mirar para ellos, aunque el uso de preguntas específicas y de instrumentos validados pueden ser necesarios cuantificar los déficits.
- Usar preguntas específicas para evaluar tendencias suicidas y homicidality.
5. auxiliares observaciones
- Algunos lugares de examen ofrecen oportunidades para aprender acerca de ayudas sociales, intereses y estilo de vida del paciente. Al visitar a un paciente en un espacio que ocupan más de unas horas (por ejemplo, sala de hospital, hogar de ancianos, hogar), observe la presencia (o ausencia) de decoraciones, padeciendo tarjetas, fotos, libros, etc. para obtener un entendimiento de la vida del paciente fuera el papel de paciente.
- Cuando miembros de la familia o amigos con los pacientes, observar las dinámicas interpersonales. Esta posibilidad de observación ofrece información importante sobre el paciente. ¿El miembro de la familia habla para el paciente? ¿Hace la mirada paciente del miembro de la familia antes de responder a las preguntas?
- Preste atención a lo que se siente en presencia de la paciente, como esto puede resultar útil de diagnóstico, especialmente en términos de enfermedad psiquiátrica. Mientras que los proveedores deben ser conscientes de las trampas de la contratransferencia, si la sensación de que el paciente está provocando en ti no es típico o fácilmente explicada, puede una explicación subyacente en la salud mental del paciente. Por ejemplo, un poco característico sentimiento de tristeza en el clínico durante el encuentro puede llevar al clínico a considerar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor.
Inspección y observación son fundamentales para cualquier examen clínico. Observaciones generales comienzan en el primer punto de contacto con cualquier paciente y continúan a lo largo del encuentro clínico, incluso teniendo sólo una conversación con el paciente. La inspección es más intencionadas y se limita a lo que se puede observar visualmente al examinar partes específicas del cuerpo como piel, ojos u oídos, a veces con la ayuda de un equipo especializado.
Aquí ilustramos las observaciones generales que un clínico debe considerar realizar en cada encuentro clínico, seguido por algunas consideraciones relacionadas con los pasos de inspección visual.
En primer lugar, vamos a ir sobre algunos pasos de la observación general que un médico debe tener en cuenta cuando se reunión con cualquier paciente. Estas observaciones pueden hacerse en cualquier momento durante el examen.
Durante la conversación inicial cuando un paciente está explicando su enfermedad, tenga en cuenta el estado de su salud física y te preguntas "¿la apariencia del paciente es consistente con la edad indicada? ¿Aparece el paciente apto y sano o débil y frágil? Es el paciente despierto y alerta o somnolienta?" Simultáneamente, medir su estado mental y afectan y examinar si se organizan sus pensamientos.
Durante la conversación, el médico también puede evaluar contenido de pensamiento del paciente y las percepciones. Además, buscar signos de estrés emocional como inquietud excesiva o insuficiente contacto con los ojos. También, preste atención a lo que se siente en presencia de la paciente, como esto puede resultar útil de diagnóstico. Un poco característico sentimiento de tristeza en el clínico puede llevar a considerar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Además, durante la conversación, observar signos de dolor al observar expresiones faciales y observando si el paciente exhibe movimientos vigilados o signos autonómicos como Diaforesis. Asimismo, informamos al paciente higiene, ropa, hace, etc. para pistas adicionales que podrían ayudar en el diagnóstico. Además, buscar signos de dificultad respiratoria. Tenga en cuenta si el paciente habla en oraciones completas sin ninguna dificultad. Observar si el paciente es "tripoding", que se inclina hacia delante con los brazos apoyados. AVISO Si visibles músculos accesorios de la respiración se utilizan, que es común en casos de dificultad respiratoria.
Tomados en conjunto, estas observaciones simple pueden proporcionar la penetración substancial en estado físico y mental del paciente y pueden ayudar en el diagnóstico de su enfermedad.
Ahora que usted sabe sobre observaciones generales, echemos un vistazo a la inspección, que es fundamental para el examen físico integral y órgano-específicas.
En primer lugar, explicar al paciente el propósito de la inspección y obtener su consentimiento. Como se mencionó anteriormente, esto implica observar visualmente las superficies del cuerpo para detectar cualquier anormalidad. Durante un examen de piel completo, es necesaria la inspección de todas las superficies anterior, lateral y posterior del cuerpo y las mucosas. Observe el color de la piel o la mucosa en cada sitio examinado. Resultados comunes incluyen áreas de hipo o hiperpigmentación, palidez, cianosis, ictericia. Además, compruebe que el grado de hidratación, turgencia y la textura.
Sobre todo de inspección involucra profundamente mirando en diferentes regiones de la superficie del cuerpo con el ojo desnudo. A veces, equipo especial es necesario para la inspección de las estructuras inaccesibles a simple vista. Por ejemplo, un otoscopio es necesario para la inspección de las membranas timpánicas. Algunas áreas del cuerpo requieren inspección con la manipulación. Como, para el examen del cuero cabelludo, un médico puede tener que manipular el cabello para exponer la superficie del paciente. Tenga en cuenta los resultados de la inspección de cada examinado, que pueden combinarse con observaciones e historial del paciente para predecir la enfermedad. Al final de cada examen, gracias a la paciente para su cooperación.
Acabo de ver video de Zeus en la inspección durante un encuentro con pacientes y observaciones generales.
Tomados en conjunto, habilidades de observación e inspección juegan un papel fundamental en diagnóstico clínico. Aquí, repasamos un conjunto específico de observaciones que deben ser una parte de cada encuentro clínico. Además, discutimos la inspección, que es un aspecto importante de cualquier examen físico y puede ayudar en el diagnóstico de cabecera. ¡Como siempre, gracias por ver!
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Applications and Summary
Observación es un componente importante del paciente encontramos que comienza en el primer punto de contacto con el paciente. Observación se relaciona con información obtenida mediante el uso de los sentidos durante el examen y abarca hallazgos físicos así como las observaciones conductuales, situacionales y auxiliares. El estudio general, que debe ser una parte de cada encuentro paciente constituye un conjunto específico de observaciones. Observaciones adicionales ocurren durante cada parte de órgano-específicas de la exploración física con contabilidad de inspección para la mayor parte de la examinación de la piel. Además de observaciones directas del paciente, los astutos clínicos asistir a la información en el entorno del paciente y las relaciones sociales, así como los sentimientos que pacientes pueden evocar en ellos, como parte del buen cuidado del paciente.
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