Overview
Source : Rachel Liu, BAO, MBBCh, médecine d’urgence, l’école de médecine de Yale, New Haven, Connecticut, é.-u.
Le coeur se trouve dans le péricarde, un sac fibreux relativement inélastique. Le péricarde a quelque respect pour étirer lorsque le liquide est introduit lentement dans l’espace péricardique. Toutefois, une accumulation rapide submerge péricardique capacité d’accommoder le liquide supplémentaire. Après avoir atteint un volume critique, intra-péricardique pression augmente de façon spectaculaire, comprimant le ventricule droit et finit par empêcher le volume qui pénètre dans le ventricule gauche. Lorsque ces chambres ne peut pas remplir la diastole, le volume systolique et le débit cardiaque sont diminuées, conduisant à la tamponnade cardiaque, une compression mortelles des cavités cardiaques par un épanchement péricardique. À moins que la pression est soulagée par aspiration du liquide péricardique (ponction péricardique), un arrêt cardiaque est imminent.
Tamponadeis cardiaque une urgence critique pouvant transporter la mortalité et une morbidité élevée. Les patients peuvent présenter dans les extremis, sans beaucoup de temps pour faire le diagnostic et d’effectuer des traitements salvateurs. Causes de cette affection sont divisés en catégories traumatiques et non traumatique, avec des algorithmes de traitement différent. Coup de couteau et par balle blessures sont la principale cause de tamponnade traumatique, mais il peut-être résulter d’un traumatisme contondant associé sternal ou fractures de côtes ainsi que de la tonte des navires contre les blessures de décélération rapide. Causes non traumatiques incluent rupture de la base aortique croissant de dissection aortique, rupture myocardique du ventricule après infarctus du myocarde, spontanée, saignements de médicaments thrombolytiques ou anticoagulant et épanchements créés par infection ou un cancer.
Croissance lente des épanchements chroniques ne sont généralement pas celles mortelles, même les grands. Le péricarde a progressivement étendu pour incorporer des litres de liquide dans certains cas. Ceux-ci peuvent être traités avec péricardiocentèse élective sous guidage radioscopique ou une fenêtre péricardique. Cependant, passage en physiologie tamponnade avec un patient nécessite en extremis urgent péricardiocentèse, même avec une petite quantité de liquide. Tamponnade présente un défi à diagnostiquer, car ses symptômes et les signes physiques sont souvent non spécifique, commune à un certain nombre de maladies. Un électrocardiogramme (ECG ou EKG) peut montrer alternans électriques, et une radiographie du thorax peut montrer une silhouette cardiaque élargie « bidon ».
Procedure
1. physique examen et préparation de la procédure
- Sur l’examen des signes vitaux, prenez note de tachycardie, hypotension, une pression différentielle étroite ou paradoxus de pulsus (une impulsion), qui est une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 12 mmHg pendant l’inspiration.
- Effectuer une inspection générale rapide, à la recherche de signes de tamponnade critique. Cela inclut la diaphorèse, agitation, veines du cou distendu, une incapacité à reposer à plat, tachypnée, incapacité à parler des phrases complètes ou cyanose.
- Ausculter la paroi thoracique, en accordant une attention particulière à la tachycardie, bruits cardiaques étouffés ou un point déplacé d’impulsion maximale. Les résultats historiques de triade de Beck tamponnade aiguë (qui comprennent cou distendu les veines, hypotension et étouffé les bruits cardiaques) ne sont pas très sensibles et ont tendance à survenir peu de temps avant l’arrêt cardiaque.
- Résultats de l’examen physique, surtout dans les maladies antérieures, sont non spécifique-prise diagnostic de tamponnade difficile. Le cas échéant, échocardiographie chevet peut-être être réalisé pour faciliter le diagnostic, évaluation significative fluide péricardique comprimant la paroi libre de RV en diastole.
- Pour un patient obnubilé, stabiliser le patient tout en se préparant pour la procédure. Étant donné que les patients sont précharge due à la compression du ventricule droit, commencer des bolus fluides intraveineux (IV). Intubation peut-être être nécessaires, mais gardez à l’esprit qu’il augmente la pression positive dans le thorax, qui peut-être placer davantage de pression sur la paroi cardiaque. Vasopresseurs peuvent être nécessaire pour soutenir la pression artérielle.
2. péricardiocentèse
Il existe plusieurs approches lorsque vous exécutez une péricardiocentèse émergente et plusieurs méthodes selon équipement disponible. Cette vidéo abordera les aspects de l’approche sous-xiphoïdienne primaire et traditionnelle. Une ponction péricardique peut être effectué en aveugle, avec l’aide d’EKG, ou sous guidage échographique. Service d’urgence dans un hôpital, ce dernier, deux sont les plus courantes à éviter les complications qui peuvent découler de la procédure.
- Matériel requis pour le mode opératoire : seringue de 10 mL, aiguille de calibre 25, lidocaïne à 1 %, 7,5 cm ou 12,5 cm long calibre 18 spinal aiguille, seringue de 20 à 60 cc, câble de pince alligator, guide fil, dilatateur, 8 cathéter pigtail Français, ruban, gaze, EKG machine séparée du moniteur cardiaque
- Positionner le patient avec la poitrine élevée à un angle de 45˚.
- Assurer une surveillance cardiaque et support des fluides IV ; administrer de l’oxygène supplémentaire avec une canule nasale ou un masque non-rebreather.
- Placez l’appareil sur un plateau stérile.
- Identifier le processus xiphoïde et préparer un champ stérile, application de Bétadine généreusement sur la zone sous-xiphoïdienne et épigastrique, portant des draps stériles à la périphérie du champ.
- Don des gants stériles.
- Anesthésier la peau au-dessus du site d’insertion prévu et par le biais de la route proposée d’entrée de l’aiguille en utilisant 1 % lidocaïne ou 0,5 % bupivacaïne injectée avec la seringue de 10 mL et une aiguille de calibre 25.
- Reliez le concentrateur de l’aiguille de la colonne vertébrale à la seringue de 60 mL.
- Fixer des électrodes de EKG précordiales V, situés sur la poitrine du patient jusqu'à l’emboîtement de l’aiguille de la colonne vertébrale à l’aide du câble avec pinces crocodiles aux deux extrémités.
- Démarrer un enregistrement continu d’une bande de rythme de ce conducteur. Si la pointe de l’aiguille touche l’épicarde pendant l’insertion, un courant du motif de la lésion qui ressemble à une ensemble complexe contraction ventriculaire prématurée avec une élévation du segment ST on le verra. Il s’agit d’un signal de retirer l’aiguille jusqu'à ce que le modèle disparaisse pour empêcher la lacération du myocarde.
- Insérer l’aiguille 1 cm au-dessous du processus xiphoïde et vers l’angle gauche xiphocostal.
- Orienter vers l’épaule gauche et continuer à introduire lentement l’aiguille 30 ° sur la peau. N’oubliez pas que le cœur est une structure antérieure, et plus profondément angles de plus de 30° peuvent endommager les organes derrière le coeur.
- Tandis que prudemment, avançant l’aiguille, sans interruption d’aspirer et de surveiller l’Electrocardiogramme pour toutes modifications, regarder en cas de retour de liquide.
- Une fois que le liquide est vu pour entrer dans la seringue, arrêt aiguille promotion. Les patients peuvent se plaindre de douleurs à la poitrine forte lorsque le péricarde est percé, comme il s’agit d’une structure sensible.
- S’il n’y a aucun retour de fluide, retirer l’aiguille et rediriger sur une trajectoire plus profonde. S’il n’y a encore aucun fluide aspiré, retirer à nouveau et rediriger dans le même angle mais visant plus vers la ligne médiane du corps. Poursuivre ce processus, ce qui peut nécessiter un objectif final vers l’épaule droite, jusqu'à ce que le liquide est aspiré.
- D’une main, stabiliser la base de l’aiguille pour empêcher davantage l’entrée de l’aiguille. Si le patient est en extremis, aspirer autant de liquide que possible à ce stade. Enlèvement de 30-50 mL de liquide peut entraîner une amélioration clinique.
- Une fois que l’aspiration terminée, déroulez la seringue de l’aiguille.
- Enfilez le fil de guidage dans l’aiguille de la colonne vertébrale et dans le péricarde.
- Retirer l’aiguille, en laissant le fil de guidage dans le péricarde.
- Avancer le dilatateur sur le fil et dilater les tissus sous-cutanés, puis retirer le dilatateur en laissant le fil-guide en place.
- Avancez la sonde de queue de cochon sur le fil et dans le péricarde.
- Éliminer le liquide péricardique par aspiration à travers le cathéter.
- Lorsque vous avez terminé aspirant, placer le robinet d’arrêt à l’extrémité du cathéter.
- Fixer la sonde contre la peau à l’aide de gaze et la bande, puis l’extrémité libre du cathéter à la peau de suture. Si répétition drainages sont nécessaires, le robinet est peut-être ouvert à permet une aspiration.
- Si un kit de cathéter de queue de cochon n’est pas disponible, une fois qu’une quantité importante de fluide est aspirée du péricarde à travers l’aiguille spinale, retirer l’aiguille et mettre un pansement sur le site d’insertion.
- Réévaluer le patient d’amélioration et obtenir une radiographie des poumons pour écarter la possibilité d’un pneumothorax ou pneumopéricarde causée par la procédure.
Péricardiocentèse - l’aspiration des liquides de l’espace entre le cœur et le péricarde - est un potentiellement procédure de sauvetage effectuée pour soulager la tamponnade cardiaque.
Tamponnade cardiaque se produit lorsque le liquide s’accumule rapidement dans l’espace péricardique, provoquant une spectaculaire augmentation de pression à l’intérieur de cet espace. Si non traitée, l’accumulation de liquide conduira à l’arrêt cardiaque.
Cette vidéo passera en revue l’étiologie et diagnostic de tamponnade cardiaque, démontrer la technique de ponction péricardique par guidage EKG et discuter les complications possibles de la procédure.
Le péricarde est un sac fibreux relativement peu élastique, qui entoure le cœur. Si le liquide s’accumule lentement dans l’espace entre le péricarde et le cœur - comme due à une infection ou un cancer - le sac peut s’étirer pour accueillir. Toutefois, une accumulation rapide de fluide dans l’espace péricardique provoque la compression des ventricules, qui conduit à une diminution cardiaque remplissage, diminué le volume systolique, réduit le débit cardiaque et en fin de compte, un arrêt cardiaque.
La raison derrière la tamponnade cardiaque pourrait être non traumatique, comme une tumeur maligne, infarctus du myocarde ou saignements dus à un médicament anticoagulant. Ou la cause pourrait être traumatisant comme agressions ou sternal ou fractures de côtes.
Tamponnade cardiaque peut être difficile à diagnostiquer, car plusieurs des conclusions sont non spécifiques. Sur un examen physique, les signes sont : diaphorèse, agitation, veines du cou distendu, une incapacité à reposer à plat, tachypnée, incapacité à parler des phrases complètes et une cyanose. Le patient peut également être tachycardique, et lors de l’auscultation de la paroi thoracique, il y aura des bruits cardiaques étouffés. Aussi, le point d’impulsion maximale ressentie par palpation peut être déplacé. Le patient peut également être hypotensive et avoir une pression d’impulsion étroite. Ou ils peuvent se présenter avec paradoxus de pulsus, qui constitue une baisse de la tension artérielle systolique de plus de 10 mm Hg pendant l’inspiration.
L’Electrocardiogramme peut démontrer alternans électriques, qui est une incohérence dans la hauteur du complexe QRS. Également un coffre que rayons x peuvent montrer une élargie - ou « bidon » silhouette cardiaque. Une échocardiographie chevet, le cas échéant, fera la démonstration de liquide dans l’espace péricardique comprimant la paroi ventriculaire droite durant la diastole.
Maintenant que nous avons discuté de l’étiologie et les diagnostics de tamponnade cardiaque, permet d’examiner le protocole pour la ponction péricardique sous direction EKG. Notez que cela peut être effectuée en aveugle ou sous guidage échographique ainsi.
Commencez par rassembler le matériel nécessaire sur un plateau stérile. Ceci inclut : un 60 cc seringue, une aiguille de calibre 18 la colonne vertébrale, 1 % lidocaïne, un câble de pince alligator, un fil-guide, un dilatateur, un cathéter de queue de 8 cochon Français, une machine EKG et suture, gazes et bandes. Avant de commencer la procédure sur un patient obnubilé, ils doivent être stabilisées avec des fluides bolus IV et peuvent avoir besoin de vasopresseurs pour soutenir la pression sanguine. Bien que l’intubation peut être nécessaire, sachez qu’une pression positive dans le thorax pourrait mettre encore plus de tension sur la paroi cardiaque.
Pour commencer la procédure, positionner le patient avec leur poitrine élevée à un angle de 45°, puis assurez-vous que le moniteur cardiaque est attaché. Si ne pas intubé, administrer de l’oxygène via une canule nasale ou un masque non-rebreather et donner des liquides intraveineux. Cette procédure est plus souvent réalisée via l’approche infra xiphoid. Par conséquent, commencer par le nettoyage de la région épigastrique sous-xiphoïdienne avec betadine et placer stérile drape autour de la zone. Notez que le site d’insertion est inférieure à la pointe de 1 cm et l’aiguille s’adressera au départ vers l’épaule gauche. Anesthésier la peau et du tissu sous-cutané dans cette voie en utilisant 1 % lidocaïne. Ensuite, branchez l’aiguille spinale à la seringue de 60 cc. Aussi, attachez un précordiales EKG situé sur la poitrine du patient jusqu'à l’emboîtement de l’aiguille spinale utilisant l’alligator clip câble et commencer l’enregistrement d’une bande de rythme de ce conducteur.
Insérer l’aiguille spinale 1 cm en dessous du processus xiphoïde et faire progresser lentement, l’aiguille orientée vers l’épaule gauche. Tenir à un angle de 30° sur la peau pour ne pas blesser les structures derrière le coeur. La profondeur d’insertion dépend des habitus de l’individu. Aspirer sans cesse alors que l’aiguille est érigée et surveiller la bande EKG. S’il n’y a aucun retour de fluide, retirer l’aiguille et re-diriger à un angle supérieur à la peau. S’il n’y a encore aucun liquide, retirer l’aiguille et réinsérez-la sous le même angle, visant un peu plus vers la ligne médiane. Continuer à réorienter l’aiguille jusqu'à ce que le liquide est aspiré. Cela pourrait même exiger visant l’aiguille vers l’épaule droite.
Une fois que le liquide pénètre dans la seringue, ne pas avancer l’aiguille plus loin. Notez que le patient pourrait éprouver des douleurs à la poitrine forte lorsque le péricarde est percé. Si la pointe de l’aiguille touche l’épicarde, l’Electrocardiogramme affiche un motif de blessures qui ressemble à un ensemble complexe de PVC avec élévation ST. Dans ce cas, retirer l’aiguille afin d’éviter la lacération du myocarde. Si le patient est en extremis, aspirer autant liquide à ce stade que possible, car cela peut entraîner une amélioration clinique rapide. Puis, de stabiliser l’aiguille pour l’empêcher de pénétrer plus loin et retirer l’aiguille de la seringue.
L’étape suivante consiste à enfiler le fil de guidage dans l’aiguille spinale dans l’espace péricardique et retirer l’aiguille. Passez le dilatateur sur le fil à dilater les tissus sous-cutanés, puis retirer le dilatateur, en laissant le fil-guide en place. Ensuite, passer le cathéter de queue de cochon sur le fil guide et retirer le guide. Maintenant aspirer le liquide dans le cathéter et à l’endroit de la fin un robinet d’arrêt sur le cathéter permettant aux future aspiration du liquide. Laslty, couvrir le site d’entrée avec gaze et ruban et suturer l’extrémité libre du cathéter à la peau. Obtenir une radiographie des poumons pour écarter la possibilité d’un pneumothorax ou pneumopéricarde.
Incluent les risques potentiels de ponction péricardique : ponction cardiaque, lacération des vaisseaux coronaires, lacération de foie ou estomac, pneumothorax, hémothorax, pneumopéritoine, pneumopéricarde, péricardite purulente et un oedème pulmonaire. Dysrythmies graves peuvent également se produire, mais parce que ceux-ci pourraient être véhiculées vagale, prétraitement avec de l’Atropine peut-être les empêcher.
«La tamponnade cardiaque est une maladie mortelle, qui devrait toujours être considéré chez les patients avec choc non différenciée, surtout s’il y a une histoire de malignité ou anticoagulant utiliser, maladie cardiaque ou suspects de la dissection aortique. Si ne pas traitée à l’aide de ponction péricardique, cette condition peut conduire rapidement à la disparition du patient. »
Vous avez juste regardé les vidéo de JoVE sur péricardiocentèse pour le traitement de tamponnade cardiaque mortelle. Vous devriez maintenant avoir une meilleure compréhension de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement d’urgence de cette condition. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Tamponnade doit classer toujours fortement dans les diagnostics de choc indifférencié, particulièrement chez les patients avec une maladie cardiaque préalable, soupçonnés de dissection aortique, une histoire d’une tumeur maligne ou anticoagulant. Tamponnade traumatique doit être considérée dans les scénarios de traumatisme pénétrante et contondant, avec temporisation péricardiocentèse effectué en cas de dégradation patients tandis que la mise en place pour thoracotomie. Forte suspicion, vigilance clinique, la compréhension de la physiologie de tamponnade et une action rapide aidera à éviter les effets meurtriers de ce processus.
En cette ère moderne quelle orientation d’imagerie est plus répandue, complications de l’insertion de l’aiguille profonde ou inapproprié peuvent être prévenues. Patients nécessitant une ponction péricardique émergent souvent ne se prêtent pas du temps nécessaire pour obtenir la tomodensitométrie (TDM) guidée par fluoroscopie ou calculée-guidé péricardiocentèse. Cependant, chevet échographie est immédiatement disponible dans de nombreux départements d’urgence et est un complément nécessaire à l’exécution de procédure. Entrée de l’aiguille en liquide péricardique peut être considérée en temps réel, mais aussi l’aspiration en temps réel. Placement à l’emplacement approprié peut être rapidement confirmé à l’aide de la solution saline agitée. Absence de pneumothorax ou hémothorax peut être rapidement évaluée. Regarde un temps réel permet également un meilleur plan d’approche, fournissant plus confort de l’opérateur dans l’exercice d’apicale ou approches parasternale et améliorant ainsi la réussite.
Péricardiocentèse a quelques complications qui risquent de devenir majeures. Ceux-ci incluent ponction cardiaque ou lacération de vaisseaux coronaires, du foie ou lacération de l’estomac, pneumothorax, hémothorax, pneumopéritoine, pneumopéricarde, péricardite purulente et œdème pulmonaire dû à une soudaine veineux retournent au ventricule gauche. Dysrythmies graves ne sont pas courants et peut-être être vagale véhiculée. Ceci peut être évité en donnant l’atropine avant l’intervention. Échec de ponction péricardique à céder le liquide peut être considérée comme une complication et est beaucoup plus fréquent dans l’approche de l’aveugle.
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