Overview
Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.
Une procédure de trachéotomie est indiquée lorsque les autres formes d’intubation endotrachéale ont échoué et ventilation est aggravation ou n’est pas possible. C’est le scénario « ne peut pas intuber le malade, ne peut pas ventiler » redouté, et dans le cadre d’urgence, crico est l’intervention chirurgicale de choix.
Crico est préférable à la trachéotomie en raison du risque plus faible de complications, l’anatomie prévisible de la membrane de cricothyroid et la rapidité comparée avec laquelle la procédure peut être effectuée, même par moins connu des praticiens. Crico traditionnellement a été fait sous une forme « ouverte » ; Cependant, crico percutanée à l’aide de la méthode de Seldinger standard a été avancée comme une approche plus efficace lorsque l’identification des points de repère anatomiques pertinents est plus difficile. La méthode de Seldinger consiste à la mise en place d’un dispositif dans le corps par l’utilisation d’une aiguille de l’introducteur et un fil de guidage. L’aiguille est utilisée pour localiser la cible ; un guide métallique est ensuite introduit par l’aiguille à parois minces dans la cible, agissant comme un « espace réservé » pour le dispositif, qui est alimenté sur le fil-guide et dans la cible.
Dans le cas de cricothyrotomie percutanée, le praticien, tout d’abord, identifie la membrane cricothyroid de repères physiques et fait une incision de la peau vertical menue. Une aiguille de calibre 18 à parois minces (attachée à une seringue) perce la membrane, et les voies respiratoires sont formellement identifié lorsque l’air est aspiré dans la seringue. Un guide métallique est ensuite introduit par l’aiguille. Jeux de cricothyrotomie standard incluent un cathéter des voies aériennes (semblable à une canule de trachéotomie) avec un dilatateur rigide dans sa lumière. La combinaison de cathéter/dilatateur est alimentée sur le fil-guide et le cathéter/dilatateur est placé dans les voies respiratoires. Le dilatateur et le fil de guidage sont ensuite supprimées et le cathéter est relié à un appareil de sac-valve pour la ventilation.
Procedure
1. positionnement du patient et la préparation de la procédure
- Le patient dans cette situation a probablement fait l’objet de tentative d’intubation endotrachéale et devrait déjà être couché en décubitus dorsal.
- Étendre le cou du patient afin de mieux évaluer les repères anatomiques.
- La membrane de cricothyroid se trouve en dessous la proéminence laryngée (« pomme d’Adam ») et est palpée comme une douce indentation de la ligne médiane sur le cou antérieur. Les artères thyroïdiennes supérieures s’anastomosent à la ligne médiane inférieure à la membrane cricothyroid. La glande thyroïde se trouve inférieure aux artères thyroïdienne supérieure
- Rassemblez les fournitures, y compris la chlorhexidine, un kit de cricothyrotomie aiguille et fournitures de gestion des voies aériennes (dispositif de sac-valve-masque, oxygénothérapie et aspiration).
- Il existe plusieurs kits pré-packagées crico percutanée. Les kits standards comprennent une aiguille de l’introducteur, une seringue de 5mL, un scalpel, un fil-guide, un dilatateur et un cathéter des voies respiratoires, pouvant être menotté ou ballonnet.
- Ouvrez la trousse de cricothyrotomie aiguille et fixer l’aiguille de l’introducteur à la seringue. Assembler le cathéter/dilatateur bronchique, préparer le fil-guide et étalez le scalpel pour un accès facile
2. Protocole
Le cadre de cette procédure est souvent la situation véritablement émergente. Dans ce cas, il ne peut pas être temps pour anesthésie locale (si le patient est éveillé) ou la peau de préparation à la chlorhexidine. Comme avec toutes les méthodes qui émergent, véritable technique stérile est sacrifiée pour la rapidité. Par exemple, il est peu probable que la situation qui réclame une cricothyrotomie emergent permettrait de stérile habillage et gants.
- Rester à la tête du lit et d’identifier l’anatomie du patient en palpant la proéminence laryngée et en déplaçant vos doigts inférieurement dans la dépression, au-dessous de la membrane cricothyroid.
- Saisir les structures paratrachéal et placez-les autour pour s’assurer que vous pouvez identifier la ligne médiane. Ils se déplaceront en tant qu’unité. C’est dans la ligne médiane de cette dépression que le praticien va faire l’incision et introduire l’aiguille.
- Si le temps le permet, la zone doit être nettoyée à la chlorhexidine. Idéalement, les gants d’examen que le praticien porte doivent être échangé contre des gants stériles.
- Pratiquer une incision verticale de petites (5mm) avec le scalpel dans la ligne médiane précédemment identifiée.
- Avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou dans l’incision cutanée et à travers la membrane de cricothyroid à un angle de 45° vers les pieds du patient, se retire sur le piston tant que vous avancez.
- Lorsqu’elle pénètre dans les voies respiratoires, vous serez en mesure d’aspirer l’air. Notez que certains praticiens préfèrent avoir 2-3 cc sérum physiologique dans la seringue avant de fixer l’aiguille, pour aider à identifier l’aspiration d’air en créant des bulles lorsque le piston est retiré.
- Retirer la seringue de l’aiguille, en prenant soin de maintenir l’aiguille dans la lumière remplie d’air identifiée. C’est préférable de contreventement de la main contre le cou du patient, afin qu’il n’y a aucune migration de pointe de l’aiguille.
- Faire avancer le fil-guide à travers l’aiguille environ 15 cm, alors que le guide métallique est bien dans les voies respiratoires.
- Retirer l’aiguille, en gardant le fil-guide en place
- Visser le cathéter/dilatateur au-dessus de l’extrémité distale du fil-guide et avancez le long du fil
- Pousser le cathéter/dilatateur du montage à travers la peau, anatomiquement orientée avec les voies respiratoires tels que la courbe du cathéter correspond à la courbe de son point d’entrée dans la trachée. Continuer à pousser jusqu'à ce que le cathéter est entièrement en place, ce qui veut dire la bride en plastique contre le cou.
- Si le cathéter est menotté, remplir la manchette d’air en injectant plusieurs millilitres d’air dedans. 10 mL d’air est généralement nécessaire. Vérifier le ballonnet témoin pour s’assurer que le brassard est gonflé.
- Retirer le dilatateur et le fil de l’Assemblée
- Fixer le cathéter sur le réanimateur manuel de sac-valve ; ausculter pour bruits, surveiller fin d’expiration CO2et d’obtenir la radiographie thoracique
- Fixer le cathéter des voies aériennes avec cravate approprié.
3. autre méthode pour crico percutanée à l’aide de la méthode de Seldinger si kit pré-assemblé est indisponible
- Placer le patient en décubitus dorsal, comme ci-dessus, avec le cou étendu.
- Plateau de cathéter veineux central ouvert. Séparer la seringue de 5 mL, l’aiguille de l’introducteur, le guide métallique et le scalpel.
- Recueillir une canule de trachéotomie.
- Fixer l’aiguille de l’introducteur d’une seringue vide 5mL (encore une fois, ajouter de l’eau à la seringue tout d’abord est inutile et pas préconisée par l’auteur).
- Préparer le fil-guide par enroulement dans son fourreau et redressage par l’extrémité de J.
- Préparer le cou à la chlorhexidine, si le temps le permet
- Identifier la proéminence laryngée et palper la dépression juste caudale à cela, la membrane cricothyroid.
- Saisir les structures laryngées comme une unité pour être certain de que la ligne médiane est identifiée.
- De votre position à la tête du lit, avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou du patient, à l’endroit identifié seulement comme la membrane cricothyroid. L’aiguille est dirigée à un angle de 45° par rapport à l’horizontale, en direction caudale et en appliquant une pression douce sur le piston de la seringue.
- Une fois que l’air est facilement aspiré dans la seringue, les voies respiratoires a été identifié.
- Maintient l’aiguille avec la main non dominante, enlevez la seringue avec votre main dominante.
- Passer le fil-guide de l’aiguille de l’introducteur, jusqu'à une profondeur de 15 cm
- Avec une lame de bistouri #11, faire une incision horizontale de 2 cm au niveau de l’aiguille. Cette incision est une incision complète, à travers la peau et cricothyroid membrane, une profondeur d’environ 2 cm.
- L’aiguille est retirée avec le fil de guidage laissé en place
- Avant de faire avancer la canule de trachéotomie à travers le col, il aidera si l’incision faite par le scalpel est dilatée ouvert. Cela peut être facilité avec le manche du scalpel.
- Rétracter la lame du scalpel et de faire progresser le manche du scalpel dans l’incision
- Avec la poignée fermement dans l’incision, tournez la poignée à 90° si la poignée est orientée parallèlement avec le patient du cou et perpendiculairement à l’incision horizontale. Cela va tenir l’ouverture de l’incision ouverte et permettre un passage plus facile de la canule de trachéotomie.
- Faire progresser la canule de trachéotomie sur le fil-guide. Cela assure que le tube suit le tractus correct dans les voies respiratoires précédemment identifiés par la seringue avec l’aspiration de l’air.
- Faire avancer la canule de trachéotomie en position.
- Enlever le fil de guidage.
- Gonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie (si à revers).
- Visser sur ventilateur approprié comme ci-dessus et fixer avec les cravates.
Crico est qu'une procédure de trachéotomie indiquée lorsque les autres formes de l’intubation endotrachéale ont échoué et ventilation du patient est en déclin ou n’est pas possible.
Les deux formes de cette procédure sont ouvert ou chirurgical crico - discuté dans une vidéo différente - et crico percutanée, dont il sera question ici. Ce dernier est la méthode de choix pour de nombreux praticiens, particulièrement lorsque l’identification des points de repère anatomiques pertinents est plus difficile, comme chez les patients avec un cou court et excessive des tissus mous.
Dans cette présentation, nous énoncerons comment mener la procédure crico percutanée à l’aide d’un kit pré-packagée et quelle trousse n’est pas disponible.
Commencez par rassembler les fournitures nécessaires pour la procédure, y compris : chlorhexadine, un dispositif de masque de soupape sac, aspiration et oxygène approvisionnement en équipement et le kit pré-packagées crico percutanée. Une trousse préemballée standard doit comprendre : un 18 jauges introducteur, une seringue de 5 ml, scalpel, guide métallique, un dilatateur, un cathéter des voies aériennes et une cravate-.
Après ouverture du kit, fixer l’aiguille de l’introducteur à la seringue, s’assurer que le cathéter et le dilatateur sont assemblés et étendez le fil guide et le bistouri pour un accès facile. Le patient dans cette situation a probablement fait l’objet de tentative d’intubation endotrachéale et devrait déjà être couché en décubitus dorsal. Rester à la tête du patient, étendre le cou (2.4.2) et palper pour localiser la membrane cricothyroid. Cette membrane se trouve au-dessous de la proéminence laryngée--la « pomme d’Adam ». Après avoir localisé la membrane, saisir les structures paratrachéal et les déplacer. Ils seront déplace comme une unité et créer une dépression. L’emblème d’insertion de l’aiguille est dans la ligne médiane de cette dépression. Si le temps le permet, la zone doit être nettoyée avec chlorhexadine, et dans l’idéal, les gants d’examen devraient être échangé contre des gants stériles. Cependant, comme avec toutes les méthodes qui émergent, vraie technique stérile peut être sacrifiée pour la rapidité.
Faire une petite incision verticale de 5 millimètres avec le scalpel à la ligne médiane identifiée. Ensuite, faire avancer l’aiguille de l’introducteur à un angle de 45° dans l’incision et à travers la membrane de cricothyroid vers les pieds du patient. Retirer le piston tout en avançant l’aiguille. Lorsqu’elle pénètre dans les voies respiratoires, vous serez en mesure d’aspirer l’air facilement. Ensuite, tenez votre main contre le cou du patient et retirer l’aiguille de la seringue. N’oubliez pas de garder l’aiguille dans la lumière de l’air rempli d’ouverture.
Maintenant, avancez le guide dans l’aiguille environ 15 centimètres pour assurer que le fil est bien dans les voies respiratoires. Ensuite, retirer l’aiguille, en gardant le guide en place. Ensuite, visser le cathéter-dilatateur sur le fil et le pousser à travers la peau du patient. Tout en faisant ainsi, anatomiquement orient l’appareil avec les voies respiratoires telle la courbe du cathéter correspond à la courbe de son point d’entrée dans la trachée. Continuer à pousser jusqu'à ce que le cathéter est entièrement en place--ce qui est jusqu'à ce que la bride en plastique soit contre le cou du patient. Ensuite, retirer le dilatateur et le fil de l’Assemblée et de fixer le cathéter sur le réanimateur manuel de sac-valve. Confirmer le placement correct par auscultating pour les bruits de souffle, et suivi la fin de marée CO2--la plage normale pour laquelle est 35 à 45 mmHg.
Enfin, fixer le cathéter des voies aériennes avec cravate approprié.
Maintenant passons en revue la conduite de la procédure de cricothyrotomie percutanée sans une trousse, ce qui n’est pas idéal, mais peut être l’option la plus préférable dans une situation d’urgence.
Pour les livraisons, ouvrir le tiroir de cathéter veineux central et supprimer les éléments suivants : une seringue 5-millilitre, une aiguille de l’introducteur, un fil-guide et un scalpel. En outre, obtenir une canule de trachéotomie.
Fixer l’aiguille de l’introducteur à la seringue 5-millilitre vide. Ensuite, préparer le guide par enroulement dans son fourreau et redressage par l’extrémité de J. Localisez la membrane cricothyroid en palpant comme indiqué précédemment et préparation du cou avec chlorhexadine si le temps le permet. Saisir les structures laryngées comme une unité pour être certain que la ligne médiane est identifiée. Ensuite, tout en appliquant une pression douce sur le piston, avancer l’aiguille d’introducteur à un angle de 45° en direction caudale. Une fois que la pointe de l’aiguille atteint la trachée, air peut facilement être aspiré dans la seringue. Maintenant, avec votre main non dominante, tenez l’aiguille et enlevez la seringue avec votre main dominante. Puis passer le fil de guidage 15 centimètres l’aiguille de l’introducteur. Puis, avec une lame de bistouri 11 numéro faites une incision horizontale au niveau de l’aiguille--environ 2 centimètre de longueur et 2 cm de profondeur--, coupant à travers la membrane de la peau et cricothyroid. Maintenant, retirer l’aiguille et laissez le guide en place et charger la canule de trachéotomie sur le fil guide.
Ensuite, pour dilater l’incision ouverte, retirer la lame de bistouri Swann-Morton et avancer le manche du scalpel dans l’incision. La poignée est fermement à l’intérieur de l’incision, rotate par 90° pour qu’il soit orienté parallèlement avec le patient du cou et perpendiculairement à l’incision horizontale. Cela va tenir l’ouverture ouverte et permettre un passage plus facile de la canule de trachéotomie. Faire progresser le tube sur le guide et dans l’ouverture créée par le manche de bistouri Swann-Morton. Cela assure que le tube suit le tractus correct dans les voies respiratoires. Après que le tube est en position, retirer le fil-guide, fixez le tube sur le dispositif de ventilateur et fixer en place avec des cravates.
Crico est un critique et procédure de sauvetage. La décision de placer une trachéotomie doit être prise rapidement, et la procédure elle-même devrait être terminée en moins d’une minute. La procédure présentée dans cette vidéo sur crico percutanée en utilisant la technique de Seldinger est préconisée sur crico ouvert, en raison du risque d’hémorragie avec crico ouvert.
Un avantage majeur de l’aide d’une aiguille pour localiser les voies respiratoires est que si la membrane cricothyroid n’est pas rencontrée avec la première insertion de l’aiguille, l’emplacement peut être réajustée et il est moins susceptible d’être une complication mortelle.
Au contraire, la procédure ouverte crico s’appuie sur l’identification des cricothyroid membranaires et des voies respiratoires par inspection visuelle après qu’une incision verticale est faite avec un scalpel. S’il y a une hémorragie, la visualisation peut devenir impossible. En outre, chez l’obèse et chez les personnes ayant des repères anatomiques sinon pauvres, identification de la ligne médiane peut être un défi.
Vous avez juste regardé une vidéo de JoVE démontrant la procédure crico percutanée, avec ou sans trousse préemballée. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Crico percutanée à l’aide de la méthode de Seldinger est un critique et procédure de sauvetage. Elle a été décrite par Melker et est également dénommé « Melker technique. » La décision de placer une trachéotomie doit être prise rapidement. La procédure elle-même devrait être terminée en moins d’une minute. Crico percutanée avec fil aiguille et guide est préconisée sur crico ouvert parce que les complications potentielles dans une cricothyrotomie ouvert peuvent se révéler catastrophiques pour le patient.
L’avantage de la méthode de Seldinger dans l’exercice de cricothyrotomie est que les voies respiratoires sont trouve avec une aiguille, et son accès est « tenu » avec le fil-guide jusqu'à ce que le cathéter de voie aérienne est en place. Si la membrane cricothyroid n’est pas rencontrée avec la première insertion de l’aiguille, l’emplacement peut être réajustée et il est moins susceptible d’être une complication potentiellement mortelle que si l’emplacement ont été identifié avec une lame de bistouri. Une cricothyrotomie ouvert, en revanche, repose sur l’identification des cricothyroid membranaires et des voies respiratoires par inspection visuelle après qu’une incision verticale est faite avec un scalpel. En cas d’hémorragie, la visualisation peut devenir impossible. En outre, chez les patients obèses et ceux ayant des repères anatomiques sinon pauvres, identification de la ligne médiane peut être un défi.
Bien qu’il existe une variété de kits disponibles dans le commerce crico percutanée, cette technique peut être faite facilement avec fournitures communément trouvés dans le département d’urgence. Il existe de nombreuses méthodes qui s’appuient sur la méthode de Seldinger. Un kit de cathéter veineux central pourrait être utilisé, par exemple. Il est à noter que d’autres versions de cette technique ont été décrits. Certains estiment que l’identification des voies respiratoires à l’aide d’une aiguille sans l’utilisation ultérieure de la méthode de Seldinger est la meilleure stratégie, combinant des éléments d’identification de cricothyrotomie et aiguille ouverte des voies respiratoires.
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