Overview
Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA
Acceso venoso central es necesario en multitud de situaciones clínicas, incluyendo acceso vascular, medicación vasopresor y cáustico, monitoreo de presión venosa central, resucitación de volumen, nutrición parental total, hemodiálisis y flebotomía frecuente. Hay tres venas en el cuerpo que son accesibles para la canulación venosa central: yugular interna, la subclavia y la femoral. Cada uno de estos vasos tiene ventajas y desventajas únicas consideraciones anatómicas.
Canulación de la vena femoral se puede realizar fácilmente tanto bajo guía ecográfica y con los puntos de referencia superficiales; por lo tanto, acceso femoral es de uso frecuente cuando es necesario la colocación de un catéter venoso central (CVC) emergente (tales como en el caso de los códigos médicos y resucitaciones de trauma). Además, la canulación de la arteria femoral permite realizar simultáneamente otros procedimientos necesarios para la estabilización, como la intubación y reanimación cardiopulmonar (RCP).
Exitosa colocación de un CVC femoral requiere conocimiento de la anatomía del destino, acceso al ultrasonido procedimiento y fluidez de trabajo en la técnica de Seldinger.
Técnica de Seldinger es la introducción de un dispositivo en el cuerpo sobre un alambre guía, que se coloca a través de una aguja de pared delgada. En el caso de inserción de CVC, el dispositivo es un catéter intravascular y el recipiente de destino es una vena central. En primer lugar, el barco blanco es canulado con una aguja de pared delgada calibre 18. Un alambre de guía entonces se pasa a través de la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Se retira la aguja y se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos a nivel de la nave. Luego se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, se retira el alambre guía.
La principal desventaja de un CVC femoral es la alta incidencia de infección debido a la proximidad a la ingle (y a menudo como resultado de la naturaleza cuasi-estéril bajo las cuales se coloca CVC emergente). Líneas femorales deben reemplazarse pronto en curso del hospital del paciente si se requiere acceso central sostenido. Una línea con esterilidad mínimo debe cambiarse tan pronto como el paciente está estable.
Procedure
1. montar fuentes: kit de CVC, bata estéril, guantes estériles, cubierta de la sonda de ultrasonido estéril, bonete, máscara, enjuagues salinos, cualquier antibióticas barreras en su institución o apósitos especiales. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el CVC (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí # 11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
2. Coloque al paciente decúbito supino, con la pata acceder a secuestrados y externamente rotado para maximizar el acceso a la zona de destino.
3. identificación del punto de acceso
El punto de acceso para un CVC femoral es inferior al ligamento inguinal y lateral al tubérculo púbico. El ligamento inguinal corre diagonalmente desde la Espina ilíaca anterior hacia el tubérculo púbico. Las estructuras en el muslo superior se recuerdan a menudo usando el ombligo mnemónico (de lateral a medial: nervio, arteria, vena, espacio vacío, ligamento inguinal)
- Uso de la ecografía
- Aplicar el gel acústico en la sonda.
- A los pies de la cama, colocar el transductor inmediatamente lateral al tubérculo púbico y orientar en un plano transversal al alinear el indicador en el transductor a la izquierda (a la derecha del paciente) para obtener una precisa vista transversal de la anatomía en el monitor de ultrasonido.
- Visualizar las estructuras vasculares, aplicando ligera presión a ellos con el transductor para distinguir entre la vena femoral compresible y el pulsátil de la arteria femoral.
- Localización de la vena femoral utilizando el enfoque de punto de referencia
- Identificar el tubérculo púbico por palpación.
- Mueva sus dedos palpating lateralmente desde el tubérculo púbico hasta que el pulso femoral está situado. Si el paciente no tiene ninguna actividad cardiaca, las pulsaciones femorales deben coincidir en el tiempo con las compresiones de la resucitación cardiopulmonar (RCP). La vena femoral se encuentra justo medial a la arteria femoral (localización del pulso)
4. preparación
- Limpiar la piel con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y dejar que se seque durante 30 segundos.
- Abra el kit CVC
- Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera, el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
- Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
- Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
- Cuando se agrega solución salina estéril al kit estéril, recuerda que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no será estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
- Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera, el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
- Don mascara, Capo, bata estéril y guantes
- Cubra al paciente con paño estéril
- Si se utiliza ultrasonido, cubrir la sonda de ultrasonido con cubierta estéril con la ayuda de un asistente no esterilizado.
- Sujete la cubierta abierta para el ayudante, que ya ha colocado nuevo gel acústico en la sonda. El asistente luego cae suavemente la sonda dentro de la abertura de la cubierta.
- Mantenga la sonda firmemente dentro de la envoltura estéril mientras el ayudante tira el extremo distal de la cubierta, desplegar la longitud de la vaina con el cable. La típica funda estéril cubrirá 4 pies de cordón.
- Preparar el kit de elaboración de lidocaína en una jeringa, preparando un alambre guía y retirar la tapa de la media luz del catéter. Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.
5. procedimiento de Seldinger
- Con ultrasonido, otra vez identificar el buque objetivo.
- Identificar las pulsaciones de la arteria femoral y la compresibilidad de la vena femoral (como se describe anteriormente 3.1.3)
- Tenga en cuenta la profundidad a la que se encuentra la vena femoral. Por ejemplo, si la vena es de 2 cm de profundidad, el aguja debe ser introducida a aproximadamente 2 inferior cm al transductor para que la punta de la aguja alcanza el plano de la viga del ultrasonido en la profundidad del blanco. En esta zona que se va anestesiar.
- Si se utiliza un enfoque guiado por la señal, palpe el pulso femoral con los dedos de la mano no dominante. La vena femoral se encuentra justo medial al alcance de su mano; Este es el lugar en que se anestesiar la piel y tratar de canule el vaso blanco.
- Inyectar la lidocaína en la piel, creando un habón y continuar anestesiar los tejidos blandos.
- Inserte la aguja del introductor en un ángulo de 45° a la piel, con el objetivo de cefálica.
- Ventilador de la sonda de ultrasonido para seguir en la punta de la aguja hacia el buque objetivo, redirigiendo la aguja según sea necesario.
- Observar la punta de la aguja en el recipiente.
- Extraer sangre a la jeringa para confirmar la ubicación de la aguja. Usted debe ser capaz de extraer la sangre libremente cuando la aguja esté en la vena femoral.
- Cuando se realiza el cateterismo guiada por el monumento, uno no puede canule la vena femoral en el primer intento. El primer intento para la inserción de CVC siempre conviene justo medial al Pulso femoral palpable. Las tentativas subsecuentes deben realizarse metódicamente y de forma gradual, con cada sitio de inserción posterior justo medial al anterior.
- Suavemente Quite la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
- Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 20 cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo). Puede que necesite reducir el ángulo de la aguja a 30°. El alambre debe alimentar fácilmente; Usted puede comprobar que el cable está dentro de la nave por confirmar con el ultrasonido en la posición longitudinal.
- Si encuentra resistencia, primero asegúrese de que el ángulo de la aguja no es demasiado empinado (~ 30°). Si todavía no pasa fácilmente, retire el cable y vuelva a colocar la jeringa para ver si sangre todavía puede dibujar libremente. Si no, ya no es la aguja en el vaso.
- Si sangre dibujar libremente pero todavía hay dificultades para hacer avanzar el cable guía, compruebe su ubicación dentro del lumen del vaso mediante el uso de la ecografía en la vista longitudinal (sagital)
- Usted puede ser capaz de superar la dificultad en pasar el cable por retraer el cable unos centímetros y gira 90°. Esto reorienta la punta J y puede dejar gratis. Nunca fuerce el cable guía.
- Hacer un nick con el bisturí a nivel de la piel y retire la aguja de la guía.
- Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio. Sólo se debe insertar el dilatador hasta una profundidad de 2-3 cm. Retire el dilatador.
- Alimentación completamente el catéter sobre el alambre guía y retire el alambre guía.
- Conecte una jeringa con solución salina estéril a un catéter; Tire el émbolo hacia atrás para verificar el retorno de sangre gratis, luego enjuague todos los puertos. Coloque las tapas adecuadas en los puertos Luer-lock.
- Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar. Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel; Luego, colocar la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
- Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
- Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico en la reducción de infecciones de torrente sanguíneo relacionada con el catéter.
- Después del procedimiento, deseche los objetos punzantes
Acceso venoso central es necesario en multitud de situaciones clínicas y la vena femoral es uno de los sitios comunes para establecer este acceso.
Esta localización anatómica se utiliza a menudo cuando emergente la colocación de un catéter venoso central- o CVC-es necesario, tal como en el caso de los códigos médicos y resucitaciones de trauma. Porque permite la actuación simultánea otros procedimientos necesarios para la estabilización, como la intubación y reanimación cardio-pulmonar.
Aquí te ilustramos cómo la vena femoral puede ser fácilmente canulados o debajo ultrasonido dirección o con el uso de puntos de referencia superficiales sólo. Ambos procedimientos requieren el conocimiento de la técnica de Seldinger - discutida en el video de IJ CVC de esta colección.
Comience por reunir los suministros necesarios. Estos incluyen: un kit de CVC, guantes estériles y un paquete estéril que contiene la máscara, Capo, vestido, cubre todo el cuerpo, ultrasonido estéril la sonda cubierta, jeringas estériles con solución salina estéril y vendajes. Los kits disponibles en el mercado de CVC se componen generalmente de: un catéter, un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, una aguja introductora, 1% lidocaína, varias jeringuillas y agujas más pequeñas, una aguja de sutura con sutura, pinza CVC, apósito quirúrgico, gasas y clorhexidina. El contenido se proporciona generalmente en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
Después de todos los materiales han sido recogidos, colocar al paciente en posición supina y secuestran y rotar externamente la pierna para ser utilizados con el fin de maximizar el acceso a la zona de destino. Comprensión de la anatomía de esta región ayuda en la localización de la vena femoral. El ligamento inguinal corre diagonalmente desde la Espina ilíaca anterior al tubérculo púbico. Las estructuras, pasando por la región inguinal de lateral a medial pueden ser recordadas por la mnemónica "Ombligo": nervio, arteria, vena, espacio vacío y sistema linfático. Para localizar la vena femoral, primero palpar el tubérculo púbico. Luego mueva los dedos lateralmente hasta que sienta el pulso femoral. La vena se encuentra justo medial a la arteria pulsátil.
A continuación, en la cabecera, aplique el gel acústico a la sonda de ultrasonido y colocar el transductor justo lateral al tubérculo púbico. Orientar en un plano transversal al alinear el indicador en el transductor a la izquierda - que es derecho del paciente, para obtener una visión transversal de las estructuras en esta área. Aplicar ligera presión con el transductor ayudará a distinguir la compresible vena femoral de la arteria femoral pulsátil.
Después de localizar la embarcación, limpiar la piel con clorhexidina - frote vigorosamente por 30 segundos y luego deje que se seque durante 60 segundos. A continuación, abra el kit CVC sujetando el sin esterilizar las superficies exteriores y desplegar la envoltura exterior. Esto permite que la superficie interna de la envoltura permanezca estéril junto con el contenido del kit. Ahora abra el paquete estéril, poner en el gorro y la mascarilla y abrir la parte que contiene el vestido, cortina, cubierta de la sonda de ultrasonido y solución salina y colocar los guantes estériles. Si su institución no utiliza el paquete estéril, estos artículos pueden necesitar ser recogidos por separado y se dejó caer en el campo estéril. En este punto, poner en los guantes y bata estéril y cubra la zona de la ingle del paciente.
Si se utiliza el ultrasonido para el procedimiento, tiene asistente Coloque gel acústico adicional en la punta de prueba. Sostenga el estéril tapa abierto y pida el Asistente para soltar la sonda interior, mantener la esterilidad de la parte exterior de la cubierta. Ahora mientras agarra la sonda firmemente dentro de la cubierta tiene el asistente despliega la vaina sobre aproximadamente cuatro pies de la cuerda. A continuación, separar el contenido de lo kit para hacerlos más accesibles y retraiga la guía ligeramente dentro de la vaina para enderezar la curva J para que se alimenta fácilmente en la aguja del introductor. Dibujar lidocaína en una jeringa que se inyecta anestesia local y por último, lave los lúmenes del catéter con solución salina dejando el lumen distal desbloqueado, ya que es donde el cable pasa a través.
Con la sonda de ultrasonido dentro de la funda estéril, una vez más identifica el recipiente de destino, comprobar su ubicación. Tenga en cuenta la profundidad de la vena femoral. Si la vena es de 2 cm de profundidad, la aguja tendrá que ser introducido 2 cm inferior al transductor para que la punta alcanza el plano de la viga del ultrasonido en la profundidad del blanco.
Empezar por inyectar lidocaína en el sitio de inserción, creando un habón y luego anestesiar los tejidos blandos circundantes. No olvide tirar el émbolo antes de inyectar para asegurarse de que no estás dentro de un recipiente. A continuación, conecte una jeringa vacía a la aguja del introductor e Inserte la aguja en el sitio de inserción en un ángulo de 45°, con el objetivo de cefálica. Ventilador de la sonda de ultrasonido para seguir la punta de la aguja a medida que avanza y al mismo tiempo tire hacia atrás el émbolo. Observar la aguja de punta al entrar en el vaso y extraer fácilmente sangre en la jeringa para confirmar la ubicación en la vena femoral. Con la aguja del introductor en el vaso, retire suavemente la jeringa sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. Retorno de la sangre debe ser oscuro y no pulsátil.
Ahora baje el ángulo de la aguja a 30° y la guía de alimentación a través de la aguja del introductor en el vaso a una profundidad de 20 cm, que se caracteriza por 2 líneas negras sobre la guía. Si encuentra resistencia, confirman que el ángulo de la aguja no es demasiado empinado y volver a intentarlo. Si todavía no pasa fácilmente, retire el cable y vuelva a colocar la jeringa para confirmar que sangre todavía puede ser fácilmente aspirada. Si no es así, entonces la aguja ya no está en el recipiente. Si la sangre dibuja libremente dentro de la jeringa, pero todavía hay dificultades para hacer avanzar el cable guía, compruebe su ubicación dentro del lumen del vaso mediante el uso de la ecografía en la vista longitudinal. Usted puede ser capaz de superar la dificultad en pasar el cable por retraer el cable unos centímetros y gira 90°. Esto reorienta la punta J y puede dejar gratis. No fuerce nunca la guía.
Cuando el hilo ha avanzado hasta la posición deseada, nick la piel en el sitio de inserción con el bisturí, quitar la aguja del introductor y pasar el dilatador sobre la guía a una profundidad de 2 a 3 centímetros, girando suavemente para dilatar la piel y tejidos blandos. Posteriormente, retire el dilatador y avance el catéter sobre la guía hasta que esté completamente insertado - 20 cm. Una vez que se inserta el catéter, retire la guía. A continuación, conecte una jeringa que contenga solución salina estéril al puerto distal de la CVC, aspirar para verificar el retorno de la sangre y luego lavar el lumen. Repita este paso para cada lumen en catéteres de doble o triple lumen y la tapa de los puertos de cada lumen.
Posteriormente, con la ayuda de una abrazadera de dos partes, mantener el catéter en su lugar. Anestesiar la piel y la abrazadera en su lugar a través de los ojales de la sutura. Para completar el procedimiento, aplicar un apósito estéril con arreglo a las prácticas de las instalaciones médicas y deseche los objetos punzantes.
Si usando la técnica guiada por el monumento, palpar la arteria femoral como se describió anteriormente e introducir la aguja introductora justo medial al pulso. Si este intento no funciona, mueva la mira de inserción medial un poco más hasta que son capaces de extraer la sangre libremente. El resto del procedimiento es exactamente igual que la técnica de inserción con guía ecográfica.
"Inserción de CVC en la vena femoral se realiza comúnmente en situaciones de emergencia porque puede colocarse rápidamente, con o sin guía ecográfica, y el procedimiento no interfiera con otros procedimientos como la gestión del CPR o de las vías respiratorias."
"La tasa de complicación inmediata es más baja que procedimientos de IJ y vena subclavia porque no hay riesgo de neumotórax y punción arterial accidental puede tratarse fácilmente con presión directa."
"La desventaja principal de CVC femoral es la alta incidencia de infección debido a la proximidad a la ingle y porque a menudo se colocan bajo condiciones casi estériles en situaciones de emergencia. Por esta razón, debe reemplazarse de CVC femoral con un catéter en otro lugar si es necesario el acceso venoso central sostenido. Además, la cateterización femoral también conlleva el riesgo de perforación peritoneal y la vejiga. "
Acabo de ver un video de JoVE en inserción de catéter venoso central en la vena femoral con o sin guía ecográfica. Después de ver esto, usted debe tener una mejor idea de los pasos críticos de este procedimiento y cómo puede ayudar la guía ecográfica aumenta el éxito de la colocación de CVC en vena femoral. ¡Como siempre, gracias por ver!
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Applications and Summary
Acceso a vena femoral para la inserción del CVC se utiliza con mayor frecuencia en el paciente que se estrellan o codificación. Las líneas femorales pueden colocarse rápidamente, con o sin guía ecográfica y no interferiría con la realización de otros procedimientos emergentes, tales como manejo de vía aérea y RCP.
Los riesgos de complicación inmediata son CVC inferior para IJ y subclavia. No hay riesgo de neumotórax en IJ y líneas de la subclavias; Tampoco hay ninguna dificultad en el control de la hemorragia arterial accidental de punción arterial. En el caso de una punción arterial accidental, la arteria femoral se puede comprimir fácilmente en este sitio. Además de los riesgos de infección local y sistémica, punción arterial y hemorragia y trombosis asociada con los sitios de inserción de CVC CVC femoral tiene un riesgo de perforación de la vejiga y perforación incluso peritoneal. CVC femoral debe reemplazarse una vez que el paciente está estable, con un CVC diferente colocado en una ubicación alternativa debido a la tasa alta de infección de CVC femoral.
Para mejorar la fluidez procesal y evitar errores durante la colocación de CVC, es importante hacer dos importantes preparativos para el juego antes de comenzar. Asegúrese de quitar el tapón a la luz central, que es el puerto distal (de un catéter de triple lumen) por lo que el cable pueda pasar libremente como deslizar el catéter sobre el alambre. También es importante preparar el alambre retraiga ligeramente dentro de la vaina para que la curva J es recta y puede introducir fácilmente en la aguja.
El aspecto más importante y difícil de la técnica de Seldinger en cualquier colocación de CVC es canular el buque destino y fomentar con éxito el alambre guía. Los profesionales a menudo entran en el vaso con la aguja con éxito, sólo para encontrar que tienen dificultad para pasar el cable una vez que retire la jeringa, que a menudo es debido a la aguja pierde su posición y salir de la nave. Para reducir la migración de la aguja, se recomienda apoyar la mano que sostiene la aguja contra el cuerpo del paciente. Uso del ultrasonido permite al médico verificar la ubicación de la aguja en el recipiente.
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